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作業に語らせる:輪くさり

時節柄のご紹介。と言っても、七夕さまはもう過ぎてしまいましたが…(^^;
イベントに必須の輪くさり。です。
作業に語らせる:輪くさり
一見簡単そうに見えますが
たかが、輪くさり。されど、輪くさり。
認知症のある方にとっては難しい場合も少なくありません。
よく遭遇するパターンが
輪っかを作れるけど、輪っかをつなげることができない。
作業に語らせる:輪くさり
輪っかをつなぐことはわかってるけど、どうやってつなげるのか思い出せない。
作業に語らせる:輪くさり

輪くさりを作る…という時には、まず、見本を作って置いておきます。
(何回も言うようですが、これは必須です。)
そして、いったん作り方を実演+言葉で説明します。
(これでできれば、苦労はない(^^; ここからがポイント)

まずは実際に作っていただきます。
この時に、どこまでできて、どこからできないのかを確認します。
できないところ、できそうで違っているところから介入します。
例えば、輪の中に折り紙を通してから渡す
渡された折り紙の端を重ね合わせてのりづけする…という最後の行程はしていただきます。

SDATのある方だと、何回か反復するとその場では行程を遂行することができるようになってくることが多いのです。
行程の遂行を確認した後で、今度は輪の中に少しだけ折り紙を差し入れて渡すようにします。
この時に油断しないで、行程の遂行を確認します。
人によっては、これだけの違いでもできなくなってしまう方もいるので、その時にはまた援助をもとに戻します。
折り紙を少しだけ差し入れるだけの援助でも行程を遂行できるようになったら
今度は輪っかと折り紙を渡します。
輪の中に通す作業をしていただくのです。
それでもできるようだったら、近くに折り紙をまとめて置いておいて見守りだけにします。

ここでのポイントは常に見守りを続けること。
最初は調子良くできていても、途中でわからなくなってしまう方もかなりいるので
困っている様子が見えたら、混乱しないようにすぐに援助をすることが大切です。

「足し算で考え、引き算で対応」

でも書いたように、ポイントは援助をだんだんと引いていく。
行程の最後は自力でできるように、行程の途中を援助する。ということです。

もうひとつ、ポイント。
相手が作業している時に、良かれと思って言葉で詳しく説明しようとするのは百害あって一利なし。です。
言葉で説明するのではなくて、作業に語らせる。
そのための、場面設定であり、段階付け。なのです。

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マンネリの活用

モノゴトの良し悪しは相対的。

だったら、
マンネリだって活用しようと思えば活用できるはず。

上手に活用しているのが
長寿番組なんじゃないかしら?

細部は異なっていても
おおまかなパターンは決まっている
つまり、展開の予測の幅がある程度規定されている
視聴者は自らの予測を裏切られない
期待通りの展開が進む

そんなに集中しなくてすむ
そんなに考えなくてすむ
少ない投資でまずまずのリターンが得られる

規定された構造
というのは、安定しています。

その安定を
つまらないとみるか
安心とみるか

コップ半分の水を
半分しかないとみるか
半分もあるとみるか

「みる」のは
自分でもなくて、職員でもなくて
認知症のある方。なんだよね。

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違うことをしなくちゃいけない?

対象者の状態像によりけりだとは思いますが

一般的に言って
「マンネリはよくない」
って思われていると思います。

だから
「同じことばかりするんじゃなくて」
「たまには違うことを」
「マンネリ化しているから対策を」
などという言葉が出てくるのだと思います。

でも、マンネリ=よくない
って思い込むのってどうかなぁ?

よくない…っていうのは価値判断だから
何かに基づいて判断されているはず。

マンネリのどこが悪いのか
…って考えると
マンネリの良い面、使える面
が思い浮かぶと思う。

だって、モノゴトの良し悪しって相対的だもの。

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できないことばっかりは辛い

誰だって経験があると思うのですが
できないことばっかり続くと辛いし
たとえできたにしても
助けてもらってばかりというのも辛いです。

どんなにほめられたとしても。

何か体験する
ということは
同時に
必ず体験からのフィードバックを伴うものです。

できた
できない
わかった
わからない

サービスを提供する側として
こういう原点を忘れないようにしたい
と常々思っています。

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偉大なるマンネリをめざす

「何をしたらよいのかネタが尽きちゃって…」
時々相談されます。

「偉大なるマンネリをめざすのもテよ」
私はそう答えます。

もちろん、対象者の状態によりけりなので
一概には言えませんが
認知症のある方の場合
偉大なるマンネリが功奏することも多いのです。

だって、よーく考えてみて。

疾患特性として
ワーキングメモリや近時記憶が低下している方が多い
ということを。

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足し算で考え、引き算で対応

足し算で考え、引き算で対応「難しいなぁ…」の記事で書きましたが

対象者の方は、既に喪失体験で十分苦しんでいます。
現在の活動と過去の手続き記憶との照合も円滑にはできない
ワーキングメモリも低下している

「目に見えるモノを作り上げる」ということはホントに難しいんです。

臨床でよくあるパターンというのは
あるべき理想像を勝手にイメージして
そこから引き算で現状を考えて
「がんばってこうなろうね」って尻を叩くか
「○○能力低下」ってしたり顔でメモするとか(^^;

いやいや、「できるように援助する」のがOTの仕事です。
だから、たとえば、もっと段階付けに工夫をしてほしいな。

先の記事の「広告紙を半分に手で切る」を例にとって説明すると…

あらかじめ、OTのほうで下準備をしておきます。
半分にきっちり折り込みをつける
紙の端に切れ込みを少し入れておく…という下準備。
対象者の方には、両手で均等に引っ張り合いながら切る動作をしていただきます。
最初は硬めのハリ感のある材質の紙を選んだほうがラクです。

慣れてきたら今度は
OTの下準備は、半分にきっちり折り込みをつけることだけ。
紙の端の切れ込みは省略します。
対象者の方には、切れ込みを入れることと両手で均等に引っ張り合いながら切るの2動作をしていただきます。
ここでもハリ感のある材質を選びます。

さらに慣れてきたら次は
OTの下準備は、紙半分の折り込みの両端と真ん中の3カ所だけにとどめます。
紙の端の切れ込みも省略します。
対象者の方には、紙の端を揃えて半分に折ることと切れ込みを入れることと切ることの3動作をしていただきます。

次に何も折らずに紙をそのまま渡したり、材質もいろいろなハリ感の紙を混ぜたりします。

対象者の能力発揮を足し算で考え
こちらの対応は引き算で段階付けをしたり場面設定を工夫していきます。

言い換えるなら
OTがその場であれこれ助言というカタチで口を出すということは
対象者ーAct.ーOTの3者関係の中で、対象者に対応を迫るということです。
ただでさえ、困難な作業に取り組んでおられるのに
そこへもってきて、さらに、他者(OT)への対応まで求められたら大変です。
(善意の職員はこういうところがわかっていなかったりします)
そんな無謀な同時並行課題を求めたりしないで、対象者ーAct.の2者関係の中で、失敗せずに繰り返し挑戦ができるように、身体運動感覚のコツを身体が思い出せるように、2者の関係性を調整工夫していくような場面設定ができるということが重要だと考えています。

当然、2者の関係性を準備できるということは
対象者の能力と困難と特性の把握ができて初めて可能なことです。
少なくともアタリをつけておくことができなければなりません。
(こういうところがおろそかにされているように感じられてなりません)

「足し算で考え、引き算で対応」しているうちに
手続き記憶が引っ張り出されると、もう場面設定の工夫の必要性もなくなってきます。
そしたら、その時間とエネルギーを他に振り分けることができます。
いかがでしょうか?

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場の構造とAct. その3

私たち自身にとって
提供する「場」は、あまりにも自明のことなので

(リハはリハ室でする、病棟訓練は病棟でする)

リハの行われる「場」が対象者自身にとって
どんな風に受けとめられているのか
ということが抜け落ちてしまうかもしれません。

認知症のある方は
記憶の連続性が低下していて
場の見当識が低下していると
そもそも論としての前提である
提供したいリハの「内容」「Act.そのもの」以前に
それらが行われる「場」としての 意味が
認識できていないことが多々あります。
そこから毎回伝える必要のある方もいます。

どのように伝えたら
その方が理解しやすいのか
言葉で伝えるのか
視覚で伝えるのか

場の意味が理解できて
ようやく次に進むことができます。

ですので、「場」の意味の共有化というのは
対象者の方にとっては
とても大切な過程なんです。

OTとしては、
できるだけ早く「内容」を提供したいと
考えて焦ってしまうかもしれません。

でも、その前段階を共有化するということは
れっきとしたリハの過程でもあります。
(きちんと言語化して説明できれば)

あるいは「内容」を優先することが求められているのであれば
別の方法で「場」の認識の共有化を図るか
「場」そのものを変更する工夫も必要です。

白衣(ケーシー)という服装が
無自覚に喚起するイメージによって
「場」を伝える助けにもなっている病院では
あるいは、
前提条件について共有化の努力をしないですむような
知的にしっかりした対象者の方と
接することが多かった職員にとっては
提供する「内容」であるリハのことを
きちんと説明しているのに
どうして了解してもらえないのか
がわからないのかもしれません。

伝えたい「内容」がわからないのではなくて
暗黙の了解事項であるはずの
前提条件であるはずの
今、この「場」 が理解できていないのです。

逆に言えば
認知症のある方にとっての
場面設定を明確にしておくことができれば
対象者の方に余分な不安を喚起せずにスムーズに
内容であるAct.そのものに
集中してもらいやすくすることができます。

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場の構造とAct. その2

今は診療報酬にしろ介護報酬にしろ
個別…という誘導が為されているから
OTと対象者の方とマンツーマンでやる「しか」ない
と考えるかも。ですが、「テ」はあります。

OTのいる「場」によりけりですし
使える「場」によりけりですが。

規定上、「個別」という「20分やる」という枠組みは
20分以下では認められませんが
20分以上「やってはいけない」ことを意味してはいません。

たとえば
対象者の方が1人ですることは報酬としては認められなくても
実は、とても意義あることですし
自立支援の観点からは推奨されることだと考えています。

(報酬として、リハの自主トレ加算があったら面白いのに
…と思っています)

広いスペースがあるなら
個別の時間はOTがいるからこそできることを行い
その後は対象者の方自身ができることをしていただく
という設定もできますし

リハ室以外のところで
対象者の方自身ができることを行ってもらう
のもいいのではないでしょうか。

自主トレが組める…ということは
対象者の方の能力と障害と特性が把握できて
なおかつ、対象者のいる「場」の把握ができて
初めて設定できることでもあります。

自主トレを適切に組めるように考えることは
OT自身のトレーニングにもなると考えています。

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