Tag: 食事介助

私が他の人と違うところがあるとしたら観察の深度だと思う。

例えば
「ためこんで飲み込んでくれない」と質問する人は多いけれど
ためこみって、結果として起こっていることなんです。

食事をためこんでしまう方は
食べたくないからためこむ訳ではなくて
食べたくて食べようとして、でも食べられないケースが圧倒的に多いものです。

なぜ
ためこんでしまうのか、食べようとして食べられないのか
というと、圧倒的に多いのが舌の硬さです。
まるで、かまぼこ板のように舌がガチガチに硬くなっていることが多々あります。

舌が硬くなっているという状態の結果、
スムーズに送り込みができなくなり、ためこみという結果となって現れているのです。
じゃあ、なぜ、舌がそんなに硬くなってしまうのかというと
これは、十中八九、誤介助が理由です。
対象者の方に本質的な問題があるわけではないのです。
だとしたら、正の介助を行えば正の学習が生じます。
私たちが適正な介助を行えば良いだけなのです。
　　
ところが、多くの人が「ためこみ」に困ると言いながら
「ためこみ」につながるようなスプーン操作、たとえば
スプーンを口の中に突っ込んだり、
上の歯でこそげ落としたり、
多すぎる１口量を口の中に「入れてあげる」等の誤介助をしているのです。

対象者の方は
食べにくさを感受しながらも必死になって食べようとした結果
過剰努力によって舌が硬くなり、
舌のしなやかな動きがなくなるので食塊再形成や送り込みができなくなる
食べたくても食べられず、結果としてためこんでいるのです。

ところが、多くの人は
「ためこみ」という「結果」は見ても
舌の硬さという「状態」には気がついていません。
だから、誤介助にすら適応しようとして
必死になって食べようとした誤学習として
舌内筋の過剰緊張が起こってしまったという「必然」を
洞察することができないのです。

そして結果だけ見て
「ためこんで飲み込んでくれない人がいるんです。どうしたら良いでしょうか？」
「口元までうまく運べない人がいるんです。どうしたら良いでしょうか？」
という質問をするのです。
状態を観ていないし、「イマ」「ナニ」が起こっているのかを把握できていないから
どうしたら良いのかわかるはずがありません。。。

評価とは
「イマ」「ナニ」が起こっているのかを洞察することです。
ここで、改訂水飲みテストをしても状態把握できるわけではないのです。

誤解が生じないように敢えて書きますが
私は改訂水飲みテストを否定しているわけではありません。
実際、必要であれば改訂水飲みテストを行なっています。
でも、改訂水飲みテストはあくまでも「食べ方の評価」を構成する１検査に過ぎません。
同じ意味で嚥下造影や嚥下内視鏡も「食べ方の評価」の下位項目としての１検査に過ぎません。
検査は必要で意義もありますが、すべてではないのです。
（MMTをとっただけで歩行状態の評価ができるわけでないのと同じです）

その証拠に
上記の検査をしても、「どのように介助したら良いのか？」という問いが
解消されることはないのではありませんか？　

どうしたら良いかと他人に尋ねるのではなくて
目の前にいる方の食べ方を自分がもう一度きちんと観察すべきなのです。
　
そう言うと
「ためこんでることをちゃんと見てるよ」って言われるけど (^^;
いやいや、それは結果で状態じゃないから。
状態を観察しないと。
そう言っても知識がないから目の前に起こっていることを観られないので
わかってもらえないことも起こり得ます。。。
わかってもらえないならまだしも、
「いちゃもんつけてる」ってこっちが悪者にされることだってあります。。。（悲）
「どっちがいちゃもんだ！」って言いたいけど
そんなこと言ったって泥沼になるだけです。。。

　　「知は力なり」は真実だと思うけど
　　　こと、人に対しては「無知は力なり」じゃないの？って
　　　思ったことが何度もありましたっけ。。。
　　　でも、ちゃんと見ててくれる人もいたから救われました。

同じ時に同じ場所で同じ人を見ても
観る人によって得られる情報は全然違ってくるのです。

旅先で同じ景色を見ても
地学の知識がある人とない人でも違うし
歴史の知識がある人とない人でも違うように
（ブラタモリが証明してます）
　　
摂食・嚥下５相の知識がある人とない人
認知症の知識がある人とない人
運動学の知識がある人とない人
障害の知識がある人とない人では観察の深度が違います。

結果だけ見ているから、ハウツーを当てはめることしかできないし
結果を引き起こしている状態を観察できたとしても、知識がなければ
状態を引き起こす必然を洞察することはできないのです。

逆に言えば
状態を観察できるように知識を習得し
イマ、ナニが起こっているのかを洞察できるように観察すれば良いだけです。

食べようとして食べられずに困惑して
必死になって食べようとしているのに
その努力を不合理としか判断してもらえなかったり誤認されるだけで
的確に援助してもらえる人に出会えず苦しい思いをしている方が
今もまだたくさんいるだろうと思います。
そういう人が一人でも少なくなりますように。

そして、コトは食事介助に限らないのです。

対象者の方が
飲み物を飲んでいてムセたら
すぐにトロミをつけている人はとても多いですよね？
それはもうやめましょう！

やめるべき理由は
１）その方がどのように飲んでいるのか観察していない
　　その方の飲食の能力も困難も把握していない
２）ムセる人にはトロミをつけるべしと
　　教わったことを漫然と実行しているだけ
３）トロミという粘性の高いものを摂取させられると
　　かえってその方の摂取能力を阻害してしまう場合が多い
です。

確かに
トロミをつけた方が良い状態の方もいますが
トロミをつけるよりも先に修正すべき介助者の対応が
為されていないこともあります。

例えば
覚醒不良のまま摂取させている
口腔内が汚染されたまま介助している
痰がらみのまま摂取させている
頸部後屈位のまま摂取させている
足底設地為されていない
注意散漫な状態のまま介助している
不適切なコップ介助をしている
不適切な１口量を摂取させている
オーラルジスキネジアの自己抑制のタイミングを見ずに介助している
などなど。。。

上記状態を改善させずに
ムセたらトロミ、さらにムセたらもっとトロミをつける。。。
現場あるあるではありませんか？

かつて
200ccのお茶にトロミ剤を大さじ2杯つけている場面に
遭遇したことがありますが
飲めませんよ？
同じ粘性で飲めるかどうか、飲んだ時の感覚を知るためにも
ぜひ、試していただきたいものです。

おくりこみにパワーはいるわ、
咽頭のあたりにこびりついた感覚がするわ、
嚥下した後も違和感がずっと続きます。

私たちは
その違和感を解消しようとして
唾液を繰り返し飲み込むことで解消することができますが
さて、該当する対象者の方々はそこまで実行できるのでしょうか？

寝たきりに近いと
口唇や舌、口腔内が乾燥してしまいがちです。
そのような方の咽頭付近にトロミのついた飲み物が
貯留し続けることで細菌感染の温床となる危険性はないのでしょうか？

誤解を招きたくないのではっきり言いますが
トロミ剤が悪いと言っているわけではありません。
必要な方には必要なトロミをつけた飲み物を提供すべきです。
悪いのは
「ムセたらトロミ」
「うまく飲み込めない方にはトロミ」
という漫然とした対応・パターン化した対応です。

例えば、認知症のある方は
睡眠導入剤や抗不安薬、抗精神科薬を処方されることも多々あって
オーラルジスキネジアのある方は少なくありません。
　
オーラルジスキネジアのある方の飲食介助は、実はとても難しいものです。
準備期や口腔期に問題が生じていますが、
咽頭期には問題がないことの方が圧倒的に多いのです。

ところが、オーラルジスキネジアがあることにすら気づかずに
「なんか食べにくそうだから、トロミをつけてみようか」
とトロミがつけられてしまい
口腔期に一層の負担をかけて、結果、
おくりこみができずにため込んでしまうというのは現場あるあるです。

　　講演などの質疑応答で
　　「ため込んでしまって飲み込んでくれない人がいるのですが
　　　どうしたら良いのでしょうか？」
　　という質問をいただくことはよくあります。

　　ためこむというのは、おくりこみ困難の結果として起こっていることですから
　　本来は「送り込むのに時間がかかる」という事象として観察・判断すべきです。
　　そのような問題設定ができれば
　　「現在の食形態は口腔期に負担をかけている」
　　「楽に送り込める食形態を選択しよう」と考え直すことができます。

　　対象者自身の食べ方そのものを観察・洞察するのではなく
　　介助者にとっての介助困難を対象者の問題と認識してしまう傾向がある
　　という根本的な大きな問題が現場には存在しているのですが
　　明確に把握し危機意識を抱いている人がどれだけいるのでしょうか。

ムセ→トロミ
という漫然とした根拠のないパターン化した対応は、もう卒業しましょう。

立ち上がれない→筋力強化
という漫然とした根拠のない対応と、同じコトが違うカタチで起こっています。

大切なことは
その時々の対象者の方の状態をきちんと観察・洞察することです。