Category: 教科書的基礎知識篇

徘徊や暴言、暴力、異食や大声等のBPSD（Behavioral and Psychological Smptoms of Dementia：認知症の精神・行動症状）は、ご本人も介助者も困ってしまいます。
タイトルに引かれてこのサイトを訪れてくださった方は、きっと今何かしらの困りごとを抱えておられるのではないでしょうか。
ケアの分野でよく言われているようなことは一通り試してみたけれど、なかなか現実が変わらない…どうしたらいいのだろうかと思い悩んでおられるのではないでしょうか。
「認知症のある方が言っていることは否定しちゃいけない」って言うけど、じゃあいったい何て言ったらいいんだろう？って思いませんか？介助者が我慢だけを積み重ねたり、嘘をついて迎合したりするのってやっぱりヘンだって思いませんか？

BPSDに対して、多くの人が「問題視」して現状をなんとか修正・改善しようとして「対応策」を考える…というのが現在のケアの常識のように感じています。でもその立ち位置は、現実的に私はあまり有効ではないと感じています。そのような方法論が依拠する視点、考え方に疑問も抱いています。
私が有効だと実感しているのは「BPSDも状況・場面に対するアウトプット」だという考え方です。「BPSDは能力があるからこそ起こる」「能力の現れ方が不合理なだけ」「BPSDの原因などわからない。その場面でその人にとって必然をもって起こる」「より合理的なアウトプットのために能力を活用する」という視点、考え方です。

リハの分野でもケアの分野でも相互関係論であるICFをとりいれるという考え方は常識になっていると思います。このことに異論がある人はいないと思います。
けれどBPSDの原因を探索し原因に対応するという考え方は因果関係論であるICIDHそのものです。片方でICFを提唱しながら片方でICIDHに基づく方法論を提唱するというのは合理的な考え方とは思えません。
このように一見もっともな、でもその実不合理な現状に違和感を抱いている人は本当は私だけではないと思います。ただ言語化できないから、言われていることが何となく変だと思いつつもどこがどう変なのかわからない。ただ違和感だけはずっと残っている…。違うかな？

具体例を挙げて考えてみたいと思います。
たとえば、食事場面におけるBPSDは案外多いものです。
口を開けてくれない、スプーンを噛んでしまう、大声などのBPSDは職員なら一度は遭遇したことがあるのではないでしょうか。
介護保険下のさまざまな施設で「BPSDを改善」しようと思って「不安や不快の原因を探索」「親切丁寧に優しく接する」「褒めてあげる」ことを一生懸命しても状態が変わらなくてほとほと困ってしまった…という方に接するのが今の私の職場です。
つまり、現在の常識と言われている対応をしても「BPSDを改善」することはできなかった方が対象者なのです。
私は、今、障害と能力を把握する・能力を合理的に表出できるように再学習を促すという視点に立って、具体的に指導することで結果としてBPSDが改善されるという体験をたくさんしています。そしてそれは私以外の職員でも再現できることなのです。もともとご利用されていた施設の職員やご家族でも再現できます。
ここで大切なことは、これらの現実が意味していることです。
つまり、重度の認知症のある方でも学習できる、学習しているのだという現実です。

食事の時に口を開けてくれない、舌で食塊を押し出してしまうという方が職員の介助に合わせて口を開けてスムーズに食べられるようになりました。
食べたくない、不快や不安なことがあってそうしているのではなくて、食べようとするとそのような食べ方しかできなかった。それに対して介助者が適切な対応ができなかった。なぜなら介助者がご本人の障害と能力をわからなかったからなのです。
ここで再確認をしておきたいと思います。
認知症というのは脳の病気です。
脳の病気によって起こる生活障害です。
脳卒中後遺症のある方に「褒めてあげる」「かまってあげる」「親切丁寧に接する」なんて考え方でリハやケアを提供している方はいないはずです。
同じ脳の病気なのに、なぜ認知症だけそうなってしまうのでしょう？
今、本当に求められているのは「BPSDをなくす方法論」ではなくて「BPSDというカタチであらわれている生活障害を障害構造として適切に把握し、不合理な現れ方をしている能力を、合理的な現れ方で活用できるように再学習を促す」という視点の変換なのではないでしょうか。

口を開けてくれない、舌で食塊を押し出す…という方は、協調性が低下していました。身体の唇、舌、顎を上手に連動させることが難しかったのです。
また、保続という症状もあったので不適切なパターンを自分では断ち切ることができずにいました。コップからの水分摂取はより適切なパターンで摂取できていたので、食べようとして不合理な食べ方になっている時には水分摂取をしてから食事を介助するようにしました。細かい過程をはしょって簡単に書いていますが、このような過程を経て適切に食べられるようになったのです。

もちろん再学習ですから新たな食べ方が定着するまでには時間がかかります。
途中必ずできたりできなかったりする過程があります。
変化の兆しが見えても一足飛びに変わるわけではないという認識を共有化しておくことが重要です。
そして、この間ご本人の気持ちを支えることも大切です。
それでいいのだと。このままで大丈夫なのだと。
直接言葉にしたり、言葉にならないもう一つの言葉で伝え続けることによって再学習の過程を支えることができます。
また、再学習の援助が適切に行えなければよけいに時間がかかるだけでなく逆戻りしてしまいます。まずは私たち職員が再学習の過程を妨げないことが第一優先なのです。

そのために私たち職員はもっと認知症という病気を勉強しなければなりません。
病気がわからなければ症状や障害を把握できない。
表面に現れている状態像に投影されている障害を把握することができません。障害を把握することができなければ、障害と表裏一体の能力を把握することもできません。不合理な現れ方をしている能力を合理的なアウトプットへと再学習を促すことができません。
表面的な大まかなBPSDとしての現れ方だけを見て、表面的に対応を考えるという非常に大雑把な現状だからこそ、適切な援助ができないだけなんだと考えています。（徘徊している方に対して、女性ならばタオルたたみをしていただく…というような在り方はもう終わりにすべきだと考えています）

私は現状を非難したくてこの文章を書いているわけではありません。
私たちが変われば、認知症のある方やご家族や職員が必要以上に困惑する現状を変えることができるということを伝えたいのです。
（モチロン、ゼロにはならないでしょうけれど、少なくとも今よりは良くなると確信しています）

「学問に王道なし」という言葉がありますが、認知症のある方に対して適切な援助ができるようになるための早くてラクな近道などはありません。

確認ですが、認知症という単一の疾患があるわけではありません。
認知症という状態像を引き起こすさまざまな疾患があります。
４大認知症と言われている疾患を挙げることができますか？
４大認知症と言われている疾患のそれぞれの症状を明言することができますか？
これができなければ適切な援助などできようはずもありません。
答えられなかった方は、まずは、最低限これら基礎知識から勉強しましょう。
脳卒中後遺症でどのような症状が出るのか知らずに、リハやケアに従事している人はいないと思います。同じように認知症の症状を知らずに適切なリハやケアができるわけがありません。
「認知症のある方へのリハやケアは難しい」という声をよく聞きますが、私に言わせれば知識がないからです。だったら知識を習得すればいいだけなのです。
図書の紹介は既にこちらのコンテンツでお示ししています。
「老年期認知症ナビゲーター」 http://kana-ot.jp/wp/yosshi/261
講演の時にご紹介している本は「認知症テキストブック」中外医学社　です。
今からでも決して遅くはありません。是非お手にとっていただきたいと思います。

私は、認知症のある方へのリハやケアがより良いものになっていくことを心から願っています。
キーワードは「能力を活用する」だということを実感しています。
重度の認知症のある方でも、生きている限り能力がある。能力を発揮して生きている。
ただ現れ方が不合理なだけだということを。
同時に、ないものねだりはできない。失われてしまったことを取り戻すことはできない。ということも痛感しています。
だからこそ、今できている能力を大切にしたい。埋もれていて表面に現れない、不合理な現れ方しかできない能力を見い出し、活用できるようになりたいと願っています。

以前にある研修会を聴講した時に、他職種の方から講師に対して「認知症のある方に作業選択をどのように考えたらいいのですか？」という質問がありました。
他職種でもこんなに真剣に本質を考えている人がいるのだということを知り、とても嬉しく思いました。
ただ、その時の講師の答えはおそらく質問者が納得するものではなかったように感じました。

私たちは作業療法士として、自分が提供している「作業療法」を説明することが求められています。
少なくとも「療法」をうたって報酬をいただいている以上は。
正解ではないかもしれない、多数の賛同を得られるものではないかもしれない、けれど自分が今何を考えて行っているのかくらいは説明責任があると考えています。

そこで私が認知症のある方に、作業提供するにあたっては、こんな風に考えていますよ。ということをご説明しようと思います。
どれだけ賛同をいただけるかはわかりませんが、少なくとも臨床的には役に立つ。学生や他職種に説明する時には役に立つ考え方だと思っています。

まず、認知症のある方の特性にそって、作業の傾向を選択します。
次に、今の能力で可能な能力にそって、作業の種目を選択します。
最後に、障害と困難に対しては、場面設定で配慮をします。

たとえば
作業を媒介にして他者との交流を楽しむ方には、工程が明確で反復する要素の高い手仕事系を選択します。
短期記憶も近時記憶も障害されているけれど手続き記憶が保持されているので、２工程で遂行可能で穴に糸を通す手続き記憶を活用できる毛糸モップを選択します。 http://kana-ot.jp/wpm/tips/post/162
手仕事をしている他者との少人数グループを設定します。
高齢のため、視力が低下しているので作業をする時の机とハンガーと毛糸の色は同系色を使わずに明確に違いが認識できるように選択します。
また、高齢で手指の巧緻性も低下しているので、努力しなくても円滑に作業ができるように毛糸に一工夫をします。 http://kana-ot.jp/wpm/tips/post/237
この方は、作業の手を休めることなく、同時にOTRともその場にいる他者とも笑顔で話しながら３０分～４０分ほど毛糸モップを行っていました。
「みんなと仲良く働かなくちゃね」とよくおっしゃっておられました。

たとえば
豊かで繊細な言語表現に秀でていた方であれば、言語表現の機会を提供します。
認知症が進行していて抽象思考力・言語操作能力は低下しているけれど、具体的な日常生活場面での感覚（視覚、触覚、温度感覚）なら言語化できる方の場合には、散歩という種目を選択します。
刺激が多すぎないように静かな場所を選び、マンツーマンで、OTRからの質問は短い文章で端的に行うようにします。
暴言暴力介護抵抗のある方ですが、散歩の場面では「一点の曇りもない青空」という言葉をスッと口に出されていました。
若い頃は国語と漢文が得意だったそうです。

もし、その方に対して不適切な作業提供を行えば、認知症のある方は作業を継続しようとはしません。
認知症のある方は日々の暮らしの中で、毎日毎日イヤというほど喪失体験・失敗体験に遭遇しているのです。
生きるだけでも精一杯なのに、何を好んで辛い思いをそれ以上にしなくてはいけないのでしょう。
そのかわり、適切な作業であれば、認知症のある方は没頭します。
「楽しかった」「おもしろかったわー」と満面の笑顔でおっしゃいます。
ただし、休息をとっていただいたり、途中で切り上げることが難しいので、疲労しないようにあらかじめ工夫が必要です。

作業体験（単に手工芸に限らず）は、認知症のある方にとって「私は私である」ことの再認識を体験を通してもたらすことができます。それが一番の強みであり、また認知症のある方から必要とされていることだと考えています。
認知症のある方は、記憶障害に伴い、本質的には「私が私でなくなっていく」ことへの不安を強く抱いています。
現段階では、慢性進行性の疾患である認知症という病気を治癒することはできません。
もちろん、進行を少しでも遅らせるための薬物療法や非薬物療法はありますが、「私が私でなくなっていく」不安に対して、実はあまりアプローチされていないのではないでしょうか。

認知症のある方に作業を提供することの意味は、何かさせることによって気を紛らわせ落ち着かせることではありません。
まったくその逆で、適切な作業があるから没頭できた結果として落ち着くのです。
没頭できる…日々の暮らしの中でさまざまな困難に遭遇しても「私は私である」ことを自分自身の体験を通して再確認できる…認知症のある方にとってその場がどれだけ貴重な場か想像に難くはありません。

ただし、本当にパワーのあるものは用い方を謝れば逆効果にもなるのは世の常です。
作業療法は、下手をすると効果がないならまだしも、単なる使役に陥り、認知症のある方にとってこれ以上ないほどの苦痛でしかない「場」を提供してしまうおそれを常に内在しています。
作業療法士は作業療法そのものが抱える両面性…光と闇に、誰よりも自覚的であってほしいと願っています。

認知症のある方に出会ったら…
「認知症」という診断名がすでにある方なら、まず最初にADLとコミュニケーションを評価しましょう。
ADLとコミュニケーションのそれぞれについて
何ができるか、できないか。
どこまでできて、どこからできないか。
どんな風にできて、どんな風にできないのか。
これで、その人の現状がおおまかに把握できると思います。

そこからさらに詳細に現状を把握するために個々の要素について絞り込んだ評価をしていけばよいと思います。
その過程で、診断疾患から生じる症状がどんな風に現れているか
診断疾患にはない症状の有無についても確認できればなお良いと思います。

ここで重要なことは、必ず状況とセットで評価する…ということです。
状況というのは自分を含めた環境のことです。
ここが臨床ではよく見落とされがちでそのために適切な評価ができずに困惑してしまうということが起こりがちなのです。

一番最初は、まず挨拶から始まりますよね？
最初の自己紹介とご挨拶で、言語的な意思疎通の可否と短期記憶の可否が確認できます。
「○○さんですね？リハビリのよっしーと申します。初めまして。」
「〇〇さんの下のお名前を教えていただけますか？」
「□□という下のお名前はどう書くんですか？」　
このように尋ねてどんな風に反応が返ってくるのか…それが評価の第一歩です。
最初の自己紹介と挨拶が同時にスクリーニングの場でもあります。
もしも、この時点で適切な答えが返ってこないのであれば、その後の評価を構成的面接（場面設定）で行うことは困難だという判断ができます。それは評価場面の選択ができるということで評価できないということではありません。観察主体の評価から始めてみようという判断ができるのです。
そして、適切な答えが言語的に返ってこなかったとしても何らかの「応答」があったはずです。
その「応答」を異なる場面でも確認します。

また、言語的な意思疎通と短期記憶が可であれば、直接尋ねることができます。
「○○さん調子はいかがですか？」
「○○さんの暮らしの困りごとを一緒に解決していくのが私の仕事なんです。」
「〇〇さんのことをいろいろと教えてください。」

そして相手が答えたことに対して、質問をふくらませていく。
相手が答えていないことを尋ねる時には、答えなくてもよいという留保をつけながら尋ねます。

これらの評価をすすめる過程でその方の対応のパターンというものが滲み出てきます。
そのパターンから生活歴を類推することが重要です。

最初の評価ですべてを確認しようなどと思わなくてよいのです。
評価をしぼりこんでいく、回を重ねるごとに評価を深めていく、評価の精度を高めていくという姿勢が重要なのだと考えています。

FTD（前頭側頭型認知症）のある方では、視覚的被影響性が亢進します。
目で見たものに行動が影響されやすくなるのです。
たとえば、目の前で手のひらを大きく広げながら言葉で「じゃんけんのグーを出して」と言われても、認知症のある方はパーを出してしまう…ということが起こってきます。

実は、こういった症状はFTDのある方だけではなくてSDAT（アルツハイマー型認知症）のある方にも起こってきます。
認知症というのは、疾患の定義上、進行性の疾患です。
SDATのある方でも疾患の進行に伴ってFTDの症状が現れてくるということにはよく遭遇します。

これは、脳の器質的生理的変化に基づく症状ですが、逆に援助に活用することもできるのです。

「困ったときほど要注意」 http://kana-ot.jp/wp/yosshi/37 の記事にも書きましたが、こちらが柔らかい笑顔だと相手もつられて笑ってしまう。
こちらが怖い顔をしていると相手もよけいに怒りだす…ということはよくあります。
試しに、鏡の前で、にっこり笑いながら語気荒く怒ってみてください。
逆に、強面の形相で柔らかい口調でゆったりとしゃべってみてください。
どうでしょう？
できましたか？
仮に、できたとしてもかなりの努力を要したのではないでしょうか？

対人援助職ならどのような方に対しても、自らのノンバーバルなコミュニケーションに自覚的であることは大切だと思いますが、こと認知症のある方に対してはより一層強調されるべきことだと考えています。

認知症のある方が混乱している時に、こちらが強ばった表情で語気荒く接することは火に油を注いでしまうことになりかねません。
相手が混乱している時こそ、柔らかい表情でゆったりした声で接することが必要です。
状況を悪化させないだけでなく、往々にしてそれだけで落ち着かれる場合も多々あります。
「Do No Harm　悪いことはしない」という意味はもちろんですが、さらに症状を逆手にとって援助に活かすこともできるのです。

たとえば、体操をしていただきたいのなら、職員が正面に立ち身体を明確に動かす。メリハリをつけて動きをわかりやすく伝える。
周囲の状況も目に入りやすいように、半円形に並んで座っていただく…などの場面設定をする。

周囲の状況がわかってなおかつ食事に集中できない方の場合には、敢えて食事動作の自立度の高い方たちのいる席に座っていただく。

誘導する時には、言葉だけでなくジェスチャーを使って視覚的に伝える。

ここに書いたような方法論は、たぶんおそらく何となく使える方法として現場では既に取り入れられていることと思います。
ただ、方法論が意味する意図を明確に言語化した上で取り入れられているケースは少ないのではないでしょうか。

対象者の能力と障害と特性に応じ、視覚情報という場面設定を細かく複数組み合わせるとさらに応用することもできます。
ポイントは、こうしてみたらAさんによかったからBさんにもしてみよう…ではなくて(^^; Aさんの能力と障害と特性はこうだからこのような場面設定をしてみた。Bさんの能力と障害と特性はこうだからこんな場面設定はどうかな？というマッチング、照合作業です。

私は、障害をきちんと把握できなければ能力も把握することができないと考えています。
認知症のある方の記憶の連続性をはじめ中核症状やBPSDについて、その程度とパターンを把握することはとても大切なことだと考えています。
ところが、案外、臨床で確認されていないのが言語操作能力なんです。

「援助の言葉、意思表示の言葉」
http://kana-ot.jp/wp/yosshi/307
でも触れていますが
どんな風に伝えたら理解しやすいのか
どんな風に言語表現するのか
…という部分の把握があんまり為されてはいないように感じています。

「声かけが大事」という言葉に異論のある方はいないと思います。
でも、「声かけに気をつけましょう」「そうですね。気をつけましょう」
といった総論抽象論になってしまうと
声かけがなぜ大事なのか
声をかける時に、私たちが具体的にどう言ってどう行動することが
気をつけるという行為になるのか
という私たち自身の行動変容につながりにくいものです。
意図的な行為ができなければ、その行為についての振り返りもできない。
声かけが目の前のAさんに適切だったかどうかの判断をできない
ということになってしまいます。

認知症のある方は
脳の生理学的形態学的変化に基づく病気を抱えているのですから
言語操作能力を司る部位が萎縮したり機能不全に陥っていれば
当然、言語理解力や言語表現力も影響を受けます。

よくあるパターンとしては
「大便、どこ？」
と聞かれたりします。

字面だけ見ると、とてもおかしな表現です。
でも、「大便を排泄したいからトイレがどこかを探している」
ということが言いたいのだとすぐわかりますよね。
あまりに日常的によくあるパターンなので
違和感を抱くこともないかもしれませんが…。

関係性においてディスコミュニケーションの影響がないが故に
対象者自身の言語表現力が低下していることを
障害として認識しにくいのかもしれません。

それでも、このような方は
他の場面でも似たような表現をされているわけです。

もっと抽象的な考えを伝える必要性のある場面において困難が生じている
それなのに、障害を把握することなく「普通に」会話をしてしまって
対象者は「なんでわかってくれない！」
職員は「易怒的」「被害妄想」「執拗な訴え」
双方、混乱して悪循環…というようなケースが実は相当あるんじゃないかしら？
と感じています。

どのような伝え方をしたら
Aさんが理解しやすいのか
Aさんはどのようなパターンで表現することが多いのか

SDATアルツハイマー型認知症の方でも
記憶の連続性だけではなくて
言語理解力、言語表現力の程度と特性を把握しておくことが
重要だと感じています。

SDATでは、中核症状の根幹は記憶の連続例の低下です。
近時記憶が障害されます。

今、その場で話したことは了解できるけれど
遠い昔のこともよく覚えているけれど
昨日のことは忘れてしまう
病状が進行すると、5分前、1分前のことも忘れてしまいます。

記憶のトレーニングが可能なのは
そのずっと前の状態にある方に対してで
このような状態像の方には
忘れてしまってもその人らしく暮らししていくために
どうしたらいいのか…を考えることのほうが重要です。
そのために
記憶の連続性の程度を把握している必要があるのです。

どのぐらい記憶の連続性が保たれているのか
内容によって連続性が異なるのかどうか
…これらは現状の困難の把握です。

でも、これだけではまだ片手落ちです。

困った時にどう対応する方なのか…をみておくことが肝要です。

自分でなんとかしようと努力工夫する方なのか
誰かに助けを求められる方なのか

表面的にあらわれる混乱や困難というものが
実は、自分で何とかしようとした結果
起こっていることだったりすることがままあります。

見た目に困ったこととしてあらわれることを
ただ単に注意したり咎めたりしても
対象者の方にとっても周囲の介助者にとっても
現実的には何のプラスももたらさないのです。

どこまでが
努力しようとした意図として行われていたのか
どこから
何をきっかけとして
その意図がズレてしまったのか

記憶の連続性の低下とともに
課題解決への対応のパターンをみていくことが重要です。