Category: 教科書的基礎知識篇

食事中、ムセていなかったのに
ある日突然高熱が出て、病院受診したら重症肺炎という診断。。。
臨床あるあるです。

実は、いくつも職員側に問題があって
１）このご時世で、いまだに「食事中のムセ＝誤嚥性肺炎の原因」と思ってる
２）口腔ケアが不十分なことへの自覚がない
３）熱が出ないんじゃなくて熱を出すこともできない
　　症状を形成する力がないから、いよいよの状態まで熱を出すことができない
　　熱が出た時にはもう体力がないから回復困難
だったりします。

１）ムセの酷さと誤嚥の酷さに相関関係はありません。
　　ムセは異物喀出作用だから強く激しいムセはびっくりするかもだけど
　　異物喀出作用の高さを示しているので良いことなのです。
　　呼気の介助をしてしっかりムセ切ってもらって声の清明さが確認できれば食事を再開できます。
　　むしろ心配なのは、弱々しいムセや痰がらみのムセ、遷延するムセです。

２）忙しいとどうしても後手に回るのが口腔ケアです。
　　今はたいていの施設で口腔ケアに力を入れていると思いますが
　　ご自身で口腔ケアをしていても不十分だと
　　歯と歯茎の間に歯垢が付着してしまうし
　　歯の一部だけしか磨かない（磨けない）方もいるし
　　硬口蓋や舌に痰がこびりついていたり
　　歯を数回ブラッシングした歯ブラシをすすいだら水が白濁することだってあります。
　　口腔ケアを拒否されてそうまく対応できないこともあるかもしれません。
　　もう15年以上前から誤嚥性肺炎は食事中の誤嚥ではなく不顕性誤嚥が原因だから
　　口腔ケアが重要と指摘されています。

３）私の経験で、車椅子のカバーを異食してしまったけれど
　　嘔吐もなく下痢もなく発熱もなく食欲も旺盛という方がいましたし
　　足を骨折しているのに歩いてしまう認知症のある方もいました。
　　口腔ケアをしてなくても熱が出てないから平気じゃない？と思うのは誤解です。
　　熱を出すこともできないのだから、熱が出た時には手遅れということもあり得ます。
　　今、実害がないように見えて実害がないわけではないのです。
　　　
　　特に、食事中に喉頭が不十分にしか挙上できない方は
　　気がつかれていないだけで本当にとても多いので注意が必要です。
　　喉頭の完全挙上ができないということは、喉頭蓋反転が不完全
　　つまり、嚥下の瞬間に気管を完全に塞ぐことができていない
　　ということを意味します。
　　寝ながら汚染された唾液を嚥下し損ねて誤嚥している恐れが高くなります。
　　喉頭不完全挙上のケースには口腔ケアの徹底が必要です。

　　余談ですが
　　食事中に喉頭が不完全挙上しかできなかった方でも
　　スプーンでしっかり前舌を押してあげることで喉頭挙上が改善するケースを多数経験しています。
　　このことについては近日中に記事を掲載します。

結論として
口腔ケアは大事！！！
どれだけ強調してもしすぎることはありません。
口腔ケアをしたいけど拒否されてちゃんとできない
という時にどうするか、は次の記事で。

「症状や障害を好き嫌いと誤認する」
認知症のある方への対応で現場あるあるのパターンです。
認知症のある方の意向尊重という名目のもとに行われているとしたら
本当に怖いことだと思います。
例えば。。。

昼夜逆転やせん妄予防のために
日中過ごす場所を明るくしておくのは今やケアの常識となっています。
　　
ところが、人によっては
部屋の照明をつけておくことを拒否する場合もあります。
この言葉を表面的に受け取って照明を消してしまうと
後になって昼夜逆転やせん妄を起こしたりします。

ここでは説明をすることが必要です。
説明をする時には
目の前にいる方が電気をつけることの何を嫌だと感じているのか
電気をつけることで目の前にいる方にどんなメリットがあるのか
例えば
「足元が暗いと危ないので明かりをつけさせてください」
「健康のために日中は明るくして過ごすと良いそうですよ」
「電気代は施設持ちなのでつけておいても〇〇さんの個人負担にはなりませんよ」
などなど、その方のポイントに沿って説明をすると
「あぁそうなの。それじゃお願いしますね。ありがとう。」
と言われることが圧倒的に多いものです。

ただし、近時記憶障害があれば
その場では説明の理解ができて対応の受け入れを了承してもらえても
数分後には忘れてしまって「明かりを消して」という訴えを繰り返すことがあります。
ここだけを切り取って
「明かりを消してほしい」という訴えを頻回に繰り返す
　→よっぽど明かりがついているのが嫌だから同じ訴えを繰り返す→明かりを消してあげよう
という判断をする人がいます。
つまり、近時記憶障害を好き嫌いと誤認しているわけです。
ところが
意思尊重という考え方を表面的にしか理解していないと
「認知症のある方が嫌がっているから部屋の明かりを消しておいた」
という対応をするようになってしまいます。

近時記憶障害なのか？好き嫌いなのか？
　　
その判断のポイントは、他の場面でも忘れてしまうことがあるかどうか。です。
つまり、日常生活場面での言動をどれだけ観察できているのかが問われます。
近時記憶障害がなくて本当にその方の意思表示として嫌がっているのかどうか
きちんと日頃から観察できていれば区別がつくものです。

きちんと説明をせずに
その場の言葉だけを切り取って
認知症のある方の言葉通りに日中から暗いお部屋で過ごしていて
せん妄を起こしてしまった方には複数遭遇したことがあります。。。
　　
昼夜逆転の場合でも
大声を出したりセンサー鳴動が活発になるなど
職員との関係性で職員が困るような「問題」が発生すると気がつかれやすいものですが
大声も出すことなくセンサー鳴動もなく、ただ静かに起きているだけだったりすると
気がつかれにくいものです。
せん妄も過活動型せん妄であれば気がつきやすいけれど
低活動型せん妄には気がつきにくいものです。
そうすると、活気がない、食欲がない、ぼーっとしている
などの体調変化があっても気づかれにくく対応が後手に回ってしまいます。

意味不明なことを言ったり
ベッドから落っこちてしまったり
食事摂取量が減ったり
常にぼんやりしていたり
そのような方でも日光浴を奨励し日中居室の明かりをつけておくだけで
過活動型せん妄も低活動型せん妄も解消したケース
昼夜逆転を解消し日中の覚醒を改善したケースを何例も経験しています。
きっとこちらにお立ち寄りくださっている人なら同様の経験を多数されていることと思います。

認知症のある方が
経過や周囲の状況を参照できずに
その場の感情だけで発した言葉を言質にとって「意思表示」と受け取るのはどうかと思っています。
きちんと説明して理解した上で尚且つ表明された言葉であれば
「意思表示」として尊重すべきだと思いますが、
近時記憶障害があると経過や周囲の状況を忘れてしまっているので
説明されて初めて理解できるようになることは多々ありますし
理解できれば表明された意思表示も変わります。
また、理解できても忘れてしまって同じ訴えを繰り返すことがあるのだから
その都度説明を繰り返すという対応が必要だと考えています。

さらに言うと、問題は
「電気消して」と言われた時に
その方が電気がついていることの「何が嫌」なのかを汲み取れない
あるいは尋ね返すことができなかったり
その表明に沿って、電気をつけることのメリットを
その方の理解力や特性に沿って臨機応変に説明できない
電気をつけることの意義を実は理解できていない
といったように、本当の問題は、こちら側職員側にあるのではないでしょうか？

表面的に意思尊重しているように見えて
その実、本当のコミュニケーション、やりとりが為されていない
ということになりはしないでしょうか？

そして、その裏には
いざこざを回避しようとするために
言いなりになることを無意識に選択しているという心理が隠されてはいないでしょうか？

認知症のある方の意思尊重・意向尊重は当然最優先されるべきことではありますが
近時記憶障害と誤認されて良いことではありませんし
近時記憶障害の特徴を踏まえて必要な説明をすることが
認知症のある方の本当の意思尊重につながると考えています。
もっと言うと、尊重と迎合は違うと常々考えていますが
現場ではまだまだ混同されているのだと感じてもいます。
この尊重と迎合は違うということについては
別の記事で書いていこうと思います。