Tag: 臨床あるある

論理的に考える:なじみの関係

「毎朝訪室して挨拶してなじみの関係になって信頼関係を作る」
という言葉をいまだに聞くことがあってびっくりしています。

結果として、信頼関係ができるのであって
それを目的化するのは本末転倒だし
そもそも看護介護職員は、なじみの関係になっていなくても
入院入所の当日からケアをしなくてはならないのです。
なじみの関係になってから排泄介助をします、なんて言っている看護介護職員に会ったことはありません。

私は常々、何か良いとして提唱されたツールでも
最初から除外要件が大きいものは本質ではないと考えています。
その一つが、なじみの関係です。

また、自分のことを考えてみてもわかると思いますが
毎日顔を合わせているから信頼関係ができるわけではありませんよね?
職場の同僚や先輩や上司にも、いろいろな人がいますよね?
その人が信頼に足るからこそ信頼しているのであって
毎日挨拶したって信頼できない人は信頼できないじゃないですか。
仕事だから自分の感情は傍に置いておいて普通に接しているだけで。

認知症のある方に信頼してもらえるかどうかは
認知症のある個々の方の価値観に反した言動をしていないか
認知症のある方の困りごとを解消しようと努力しているか
ということが認知症のある方に伝わった結果として起こることです。
まずは、自分が認知症のある方の信頼に足る存在になれるように努力することが先なんです。

「なじみの関係になる」ということは
結果として起こることを目的化しているのです。

せっかく毎朝訪室するなら
なじみの関係になることを目的化するのではなくて
一定の時間帯でその方の言語理解力や言語表現力に変動があるかないか
あるとしたらその変動の幅を把握することを目的化した方がずっと有益だと思います。

 

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論理的に考える:手引き歩行

    
30年以上前からずっと言い続けていますが
手引き歩行撲滅作戦!

お年寄りの前に向き合うように介助者が立って
お年寄りの両手を引いて歩かせる方法がいまだに為されています。。。

もちろん、狭いところでも介助歩行ができるというメリットはありますが
手引き歩行のデメリットを考慮することなく
「歩行介助=手引き歩行」周囲の人がみんなそうやっているから、
手引き歩行を行っている人の方が多いのではないでしょうか?

手引き歩行のデメリットを下記に挙げます。
1)介助者もご本人も移動先の前方を見ることができない。
  前方の安全確認をしようとするとご本人に背を向けなければならない。
2)ご本人がいざバランスを崩して倒れそうになった時に
  介助者との距離があるので助けにくい。
  無理に手を引っ張ると腕神経叢麻痺を起こす恐れもある。
3)手を通してご本人の動きをコントロールしようとしても
  複数の関節があるのでコントロールの力が伝わりにくい。
4)歩行の本質(重心の前方移動)と
  真逆の身体反応(重心の後方移動)を引き起こしてしまうので
  いつまで経っても介助から脱却できないどころか
  ますます歩きにくさを助長してしまう。
5)「前から引っ張る方法」なので、心理的にも「寄り添う」のではなく
  介助者に依存させてしまう恐れが高い。

というわけで
私は側方から骨盤を支える介助歩行をしています。
(たぶん、リハスタッフで似たような思いをしている人はきっと多いのではないでしょうか。。。)

骨盤からの側方介助であれば
1)ご本人も介助者も同じように前方を見ることができます。
2)ご本人がバランスを崩しても骨盤を支えているので転倒防止が容易です。
3)複数の関節をまたぐことなく直接骨盤から介助するので
  途中でコントロールが抜けてしまうことがないし
  繊細なコントロールも可能です。
4)歩行の本質に沿った介助が行えるので
  段階的に介助量の調整も可能です。
5)横に立って歩行介助するので
  文字通り見た目も心理的にも「寄り添った」介助の実践ができます。

歩幅が狭く下肢が前に出にくい方に
骨盤からごくわずかに重心移動を介助することで
スムーズに足が前に出て歩幅も広く歩けるようになった方の経験もあります。
(このことについては別の記事で)

 

 

 

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論理的に考える:帰宅要求には気をそらす

「家に帰りたい」「早く帰らなきゃ」と帰宅要求や帰宅願望があった時に
たいていの人は気をそらせるような対応をしようとします。
「お茶でもいかが?」
「タオルでもたたんでいただけますか?」
「外は寒いし」
「明日にしましょうか」

他の方の介助があったりして、
そうするしかない時もあるかとは思いますが
いざ、時間があってしっかりその方に向き合える時にも
実は同じような対応をしていませんか?

気をそらせるような対応というのは
時間干渉や動作干渉によって「訴えを忘れてもらう」ことを期待した対応です。
確かにそのような対応が功を奏するように見えたからこそ
今まで連綿と受け継がれてきたのだと思います。

でも、それって本当に
認知症のある方に寄り添ったケアのあり方なのでしょうか?

多くの人は心のどこかで
「帰宅要求→おさめる」
「帰宅要求→話を聞いたら収拾がつかなくなる→気をそらせる」
という予期不安にとらわれているから、気をそらせるような対応をするのだと思います。

齋藤正彦医師は
「微笑みながら徘徊したり帰宅要求する認知症の人はいない」
と言っていました。必死になって訴えていると。

表面的に帰宅要求をなくさせようとする対応は
言葉にはしていなくても
「あなたの訴えを聞くつもりはありません」と態度で伝えてしまっています。

認知症のある方に、相手に合わせるという能力があれば
「いつも良くしてくれるこの人の言う通りにしないと申し訳ない」
「この人には言ったって仕方ない」などと、
表面的に訴えをおさめる協力をしてくれるかもしれません。

こちらに合わせてくれる能力があるから「帰宅要求をしなくなった」ように見えるだけですが
帰宅要求をおさめることを目的としていた人にとっては「成功」と思えるのも理解できます。
実際には単に我慢を要請していただけなので長期的には逆効果となってしまいます。
認知症の進行に伴い、相手に合わせる能力が低下した時に
過去の体験を再認して、一層大きな怒りとなって表出します。
「どうせ、あんたたちは聞く気もないんだろう!」
「そんなことばっかり言って!」
「私をバカにしてるんだから!」
認知症のある方がそう言っているのを何回聞いたことでしょう。
そしてまた、そこだけを切り取って「帰宅要求顕著」「易怒的」と私たちは判断してしまいがちです。。。

帰宅要求があった時に
「何があったのか?」
「どうしてそこまで帰ろうとするのか」
「もし帰らないと何が起こるのか」
もう一段踏み込んで話を聞くだけで自然と帰宅要求が収まることも多々あります。
ただし、聞き方には配慮と知識と技術が必要です。
まず第一に「あなたの困りごとを一緒に解決したい」
という気持ちが伝わらなければ
認知症のある方も目の前にいる固有の人に話してみようとは思わず
自身の気持ちを表明するだけになってしまいます。
なぜなら過去に散々気をそらせる対応、すり替える対応をされてきたからです。

どんなに重度の認知症のある方でも
体験を通して再認できる方はたくさんいます。
そのことを知らない人が多すぎなんです。

帰宅要求で困っているのは認知症のある方なのに
帰宅要求を表面的に収めようとするあり方は誰の困りごとに対する姿勢なのでしょう?
認知症のある方の困りごとが解決するから結果として職員の側の困りごとも解消するのに
最初から職員の側の困りごとを解決しようとして対応を考えているのではないでしょうか?

帰宅要求があったら
まず第一に認知症のある方のお顔を見ましょう。
本当に困った表情、必死になった表情をしています。
その顔を見ても、気をそらせるような対応ができますか?

 

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論理的に考える:ムセたら食事中止

誤解している人がとても多いと思います。
食事中に強く激しくムセたら食事を中止させていませんか?

そのような判断をする人は
「強く激しいムセ=ひどい誤嚥」と誤解しています。
ムセとは何か?がわかっていないのです。

確かに誤嚥すればムセは起こりますが
ムセとは異物喀出する生体防御反応です。
強く激しくムセたということは、異物喀出力の高さ、つまり
異物をしっかり喀出しようとする能力があることを示しています。
強くムセることができるのは良いことなのです。

ムセたら食事を中止するのではなくて
ムセたら呼気の介助をしてしっかりとムセきってもらいます。
落ち着いたら声を確認して清明な声であれば食事を再開することができます。

ところが
ムセとは何か?を知らずに
周囲が行っているから
今までそうしていたから
という理由にもならない理由で
漫然とムセたら食事中止という対応がまだまだ多いのが現実です。

むしろ、中止すべきなのは異物喀出能力の低下を示唆するムセ方です。
弱々しくしかムセられない
痰がらみのムセ
遷延するムセ。。。

これらの方は要注意ですけど
概念の本質が理解できていないと
弱々しくしかムセられない、異物を喀出しきれていないのに目立たないから
そのまま食事を継続させられたりしてしまいます。
逆なんです。

そして
ムセとは異物喀出作用なのに
なぜかムセの有無が食べ方の指標になってしまっています。

曰く
「ムセることなくお食事を全量召し上がられました」。。。
「今日は途中でムセたのでお食事を半量ほど摂取したところで終了しました」。。。

あちこちで何回も書き、機会あるごとにお話していますが
ムセは異物喀出作用なので食べ方の指標にはなり得ません。
摂食・嚥下5相に則って、きちんと食べ方を観察しましょう。
その方の本来の食べるチカラを見出せるように、きちんと介助できるようになりましょう。

上唇を丸めて食塊を取り込めているか
舌で食塊再形成ができているか
送り込みが円滑にできているか
喉頭は完全挙上できているか
など、観察すべきポイントがたくさんあります。

 

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論理的に考える:「認知の人」「認知のある方」

ギョーカイ用語のようになっていますが(^^;
「認知の人」「あの人は認知があるから」
って言う人、案外多いですよね〜。

もちろん、状況から「認知症のある方」を指して言っているんだということはわかります。
でも、「認知の人」「認知があるから」って、とてもおかしな言葉です。
実際に一般の方から指摘を受けたこともありました。
ある機関の依頼で公民館に行って認知症関連の講演をした後で
「ちょっと質問してもよろしいでしょうか?」
「最近、認知の人、認知のある方って言葉をよく聞きますが
 それって変な言葉ですよね?」と言われたのです。

まさしく、まさしく!
認知あって良いじゃないですか?
認知なかったら困りますよ。
言葉と概念が真逆になっているのに疑問を感じることができないから言える言葉だと思います。

この話をした時に
ある養成校の教員は「学生が実習から帰ってくると高次脳の人、高次脳のある方って言い始める」
って教えてもらったこともあります。。。
CVAの人、骨折の人、なんで形容詞化するかなぁ。。。

言葉を大切に扱う、ということは
概念を大切に扱う、ということでもあります。

英語は「人」と「病気」をちゃんと分けてるんですよね。
People who have Dementia
People with Dementia

ギョーカイ人だと、結構、形容詞化して使っている人多いです。
「徘徊する人」
「BPSDの激しい人」
「溜め込んで(食事を)飲み込んでくれない人」。。。
でも、常に徘徊しているわけではないしBPSDのない時だってあるし
溜め込まずに飲み込める食形態だってあります。

有効な答えを求めるには
実は適切な問いを立てることが必
要で
どうしたら良いかわからなくて困っている場合に
問いが適切でないから答えが出てこない
と言うケースが圧倒的に多いものです。

表面的なことに視点が固まってしまって
色眼鏡を掛けて事実を見てしまっていることと
概念の取り扱い方、本質を理解できないことは地続きなんです。

だから、逆に言えば
何か、一つ、きちんと考え直すことによって
臨床実践がガラッと変わることも起こり得るんじゃないかな?

もう一回、基本に立ち返って
組み立て直す時期が来ているんじゃないかと考えています。

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論理的に考える:食事時にティルトを起こす

現行のケアやリハの在り方で常識のように行われていることでも
理屈で考えてみると、とてもおかしなことってたくさんあります。

たとえば
ふだん、股関節90度屈曲した座位がとれないために
ティルト型車椅子に座っている方ってたくさんいると思います。
その方達を食事の時にティルトを完全に起こして食事介助する。。。

大昔は老年看護の教科書に90度の法則として、
食事は股関節90度屈曲膝90度足90度屈曲の「良い」姿勢で食べるように
という記載があったとのことですが
そもそも「良い」姿勢がとれない、股関節90度屈曲位をとれない方に対して
見た目だけ「良い」姿勢を取らせることにどんな「良い意味」があるのでしょうか?

科学は過去の知識の修正の上に成り立つ学問です。
きちんと論理的に考えて不合理な常識はアップデートしていきましょう。

理屈で考えてみれば
安静時でさえ、股関節90度屈曲座位がとれないのに
食べる(たとえ、全介助であっても)という、運動をする時にティルトを起こされたら
姿勢が崩れてしまいます。

もともと、仙骨座りの人だからティルトを倒して座っているのに
ティルトを起こされたら、ますます仙骨座りになってしまいます。
座面が平らだと前に滑り落ちそうになってしまいます。
その不安定さをなんとかしようとすると
使えるところを使うしかないので頸部の伸筋群を過剰収縮させることになります。
頸部の筋は、姿勢保持と嚥下と呼吸に関与しています。
姿勢保持に使う割合が増えれば、その分嚥下と呼吸の働きが疎かになりかねません。

また、仙骨座りを助長するような座り方をさせるので
剪断力が働き褥瘡発生のリスクが高まってしまいます。

何回も書いていますが、
褥瘡の原因は垂直方向の圧迫だけではありません。
ここを誤認している人がいまだに多いことに驚きますが
横や斜めのズレ、剪断力も褥瘡の原因の一つですから
思い込みを卒業し、仮に現行のケアやリハの常識とされていたとしても
論理的に考えて適切かどうかを判断したいものです。

 

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「 First,Do No Harm. 」がPDCAをも促す

「まず、第一に患者を傷つけないこと」
ヒポクラテスの誓いは、この言葉で始まるそうです。
患者は患者であるということで、既に傷ついているのだから
と、日野原重明氏の著書に書かれていました。

自分の関与によって
対象者に悪い結果にならないように
という意識を持つことで
自分の関与による結果を見直す姿勢を身につけることができます。

対象者にとっての悪いこと、というのは
人により、その時によっても異なるものなので
実践しようとすれば、
目の前の対象者と対象者の暮らしの事実を確認しようとする意識が働きます。

一方、良いこととして喧伝されているものは
大多数の人にとって良しとされているからこそ喧伝されるので
目の前の対象者と対象者の暮らしの事実を確認しようとする意識が働きにくいものです。
養老孟司の言うように「あぁすれば、こうなる」ものだと盲信してしまいます。

業界的に「為すべきこと」と教わったことを提供するだけの思考回路だと
自分の関与を疑うことができず
結果として、逆効果になっていることに気がつくことができなくなります。

善意に基づく実践でも
結果として悪手になってしまうことは多々あるし
短期的な効果はあるように見えても
長期的な逆効果になることも多々あります。

まさに
「地獄への道は善意で敷き詰められている」
「地獄には善意が天国には善行が満ちている」
というわけです。

 

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「科学は嘘をつかない。科学は多数決ではない。」服藤恵三の言葉

先日のNHK「プロジェクトX」は見応えがありました。
https://www.nhk.jp/p/ts/P1124VMJ6R/blog/bl/pjJo5qmnlv/bp/pOGLR2ZdMX/

オウム捜査を陰で支えた警視庁科学捜査研究所の研究員、服藤恵三を取り上げていました。
NHKのディレクターがこの方の著書を読んだことがきっかけとなったとのこと。

詳細は
ぜひ、11月2日(土)[総合]午前8:15〜9:00の再放送をご覧ください。

番組の最後に服藤氏が語った言葉です。
「科学は嘘をつかない
 科学は多数決ではない
 科学は自分では意志がない
 使う人によって悪いことにも良いことにも使える
 そこをどういうふうに制御するか
 というところがその人間に問われている
 真実を見れる目を持って俯瞰的に全体像を見ながら
 この位置付けがどういうものなのか
 しっかり把握してこれを使っていかなきゃいけない」

まさしくまさしく!

Xでも、多数の人がこの言葉を取り上げていました。
それだけ、本質に迫る言葉なのだと思います。
服藤さんの著書もあります。
https://books.bunshun.jp/articles/-/9329

関連して
「科学は嘘をつかない。でも科学者は嘘をつく」も興味深い記事でしたのでご紹介。
https://bookplus.nikkei.com/atcl/column/060900083/060900002/

こちらもあるあるですよね。
都合の悪いことは無かったことにするという。。。
わからないことは判断保留し継続課題としなければならないのに
多くの人が思い込みによって勝手にストーリーを作ってしまう。。。

認知症のある方の対応で
圧倒的に多いのが
「きちんとした見立てができないと
(障害や症状に関する知識がなく観察・洞察ができないと)
好き嫌いの問題に変換されてしまいがち」

という問題設定の問題があります。

そのために
多くの認知症のある方とご家族の方と志ある介助者が
余分な困難を抱えこまざるを得ず
本当の問題を自覚できない人は困ることすらできないという。。。

人は、過去からの自身の体験を踏まえて
無意識に判断しているものですが
自身の体験が誤っていることだって多々あり
(もちろん正当なことだって多々ありますが)
本質的に誤っていることもあれば
科学の進歩によって過去とは違う見立てができるようになったということもあります。

だから
対人援助職は謙虚でなければいけないと思うし
本質に迫る努力を欠かしてはいけないと思うし
周囲の人皆が言っているから、といった言い訳で逃げてはいけないと思う。

実現の仕方や戦略は様々だとしても
一生懸命対象者のためにしていることで
結果を出し続けていれば
必ず見て理解して取り入れて質問してくれる人がいるものです。

OTはよく「説明して理解をしてもらう」ことを考えるけれど
本当はまず何よりも最初に「自分が結果を出す」ことが必要なんだよね。

「科学は嘘をつかない」
「科学は多数決ではない」
「科学を扱う人の扱い方の問題」
という服藤さんの言葉は職域を超えて共感を呼び起こす言葉だと思いました。

ぜひ、再放送をご覧ください。

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