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目標設定について
養成校でも臨床指導者からも職場の先輩からも
概念理解と技術面の両面をきちんと教えてもらったことのある人の方が
少ないのではないでしょうか。

目標を目標というカタチで設定できることが非常に重要なのに
目標設定なんて簡単とか
目標設定が曖昧でも臨床をちゃんとやってれば問題ないとか
思われてるんじゃないかなーと思います。

たとえば
・「活動に参加を促す」
・「現状維持」
また、下記のような実施計画書を見たこともありました。
・「目標：関節可動域の改善・筋力の改善　
　　方針：関節可動域の改善・筋力の改善　　
　　治療内容：関節可動域訓練・筋力増強訓練」
・「認知症だから目標を共有できない」として目標の欄が空欄

これら「なんちゃって目標」がまかり通っているのは、現場あるあるです。
「あ、自分もそうだ」と思った方は
後輩や学生に指導するときに説明できなくて内心困ったことがあるのではありませんか？

でも、ちゃんと説明できなくて
「言葉にするのは難しいけどそのうちだんだんわかってくるよ」とか
「だいたい良いんじゃない」とか
言ってしまったことがあるのではないでしょうか？

内心、モヤモヤとした気持ちを抱きながらも
日々の忙しさに紛れて後回しになってしまい、そのままになってしまったとか
職場の先輩や友人に相談したけれど納得のいく答えがもらえなかったこともあって
そのままになってしまったということだってあるのではないでしょうか。

「冒頭のなんちゃって目標のどこが悪いのか、わからない」という人は
ちゃんと教えてもらえる機会がなくて
「目標とは何ぞや？」ということをわかっていないのです。

ぜひ、こちらのサイトの＿目標設定について＿を読んでみてください。
きっとお役に立てると思います。

少なくとも
「これは目標だ」「これは目標じゃない」と
目標とそうでないものの区別がはっきりとつくようになります。
つまり、目標の概念を明確に理解できるようになります。
概念の本質を理解する体験ができるのです。

この体験はとても重要です。

臨床で最も重要な観察・洞察を的確に行えるようになるために
自身の内なるものを科学的であるように涵養していくための
最初の出発点は概念の本質を理解することだからです。

誤解している人が多いなーと思うことは
「科学的＝多数の論文を読む」
「科学的＝最新の知見を多数知っている」
「科学的＝理論を使用している」
ことだと思っている人の多さです。
もちろん、それらの努力を否定はしません。
しないよりはした方が良いでしょう。
でも、多数の論文をいくら読んだって、
最新の知見をいくら知っていたって
いくら理論武装したって、
肝心の目の前にいる対象者の方が良くならなければ意味がありません。
　
ここが重要なんです。
私たちは臨床家ですから臨床能力を高めるための手段として、
論文を読んだり最新の知見に触れたり理論を学んだりするのであって
それらが目的ではありません。
（私がよく言う、手段の目的化が起こっているのです）

かつて、「OTは科学的じゃない」という批判を受けた時に
おそらく、焦ってしまって努力の方向を間違えてしまったのだと思う。

だから、多数の検査をしても
目の前にいる対象者の方の言動から障害と能力を観察・洞察し損ねてしまう臨床家や
検査はしても、その結果を対応や治療に活用できない臨床家が
多いのではないでしょうか？
　
その証拠に
HDS-Rをとっても、その結果を声かけの工夫に活かせない臨床家が多すぎです。
HDS-Rをとることが目的化してしまい、どのように日々の臨床に活用するのかという
観点が欠落し、肝心の実践が為されていないことが多々あります。

立方体透視図模写テストや五角形模写課題をしても
「構成障害とは何ぞや？」という問いに明確に答えられなかったり
トレイルメイキングテストをしても
「遂行機能障害とは何ぞや？」という問いに明確に答えられなかったりします。
そんな状態で認知症のある方に
何が起こっているのか観察も洞察も出来ようはずがありません。
だから「〇〇という人にどうしたら良いの？」というカタチの質問が
あふれかえる。。。
　
評価と治療が乖離している

ハウツー的対応が跋扈するわけです。

その方に対して何をどうしたら良いのかは
その方に今、何が、起こっているのかを洞察できれば
自然と一本道のように浮かび上がってくるものです。

どうしたら良いのかと
考えたり、悩んだりする時点で
状態像を把握できていないということを示しています。

この時すべきことは
どうしたら良いのかを人に尋ねることではなくて
対象者の状態像把握に立ち戻ることです。
状態像の把握ができるためには観察・洞察することです。
観察・洞察ができるためには知識が必要です。
知識というのは
「構成障害という言葉を聞いたことがある」
「構成障害は立方体透視図模写テストをして確認する」
ということではなく、
構成障害という概念の本質を理解できていることが求められます。

目標設定もまったく同じなんです。
　
「目標とは何ぞや？」ということが理解できていないのに
適切に目標設定ができるわけがない。
よく言われる誤解が
「学生や若手だと経験がなくて将来像がわからないから目標が立てられない」と
目標の中身・内容の問題にすり替えられてしまうことですが
ここでも「問題設定の問題」が起きています。
だから、いつまで経っても適切に目標設定できるセラピストが増えてこない。
将来像がわからない、確信が持てないからこそ、目標を設定することに意義があるのです。
（このことについては別の記事で述べたいと思います）

目標設定の基礎は３時間あれば習得可能です。
基礎さえ教えてもらえたら、後は自分自身で蓄積・修正ができるようになります。

そして
今まで曖昧にしていた目標の概念理解が可能となると
リハ領域で曖昧にしていた諸々の知識の概念理解を
自己修正しようとする意思が働くようになります。
仮に、多忙のために先送りしていたとしても
機会が巡ってきた時に「これだ！」ということがピンとくるようになります。

まさに、一事が万事

ひとつの表面的な事象を理解するということは
同時にその表面的な事象を下支えしているメタ認識の理解も行うことになるからです。

これらの過程は
まさに、私たち自身の　Re-Habilis（再び適する）　です。

実習がクリニカルクラークシップ（CCS)に移行したことに伴い
今後就職先での卒後養成をどう組み立てていくかということが
ますます問われるようになると考えています。

資格のない学生が
安心して安全に体験学習が行えるようにするために
卒前の実習がCCSへ移行するのは理の当然なのでしょう。

一方で
従来型の実習に比し、どうしても主体的な取り組みとはなりにくい構造でもあります。
つまり、学生としての体験学習はしたが
一人の療法士としての体験学習をしていない人を
どのように職場で従事させるか、養成していくかという問題が起こります。

職場によっては
かなりシステマチックに卒後養成に取り組んでいる施設もあるようですが
今後卒後養成の充実度のばらつきが顕在化してくるのではないでしょうか。

今はどの分野の人も忙しい日々を送っている人ばかりだと思います。
一方で働き方改革が進められ（このこと自体はもっともなことですが）
皮肉にもより一層時間的制約が厳しくなったと感じている人もいるのではないでしょうか。

私が就職した頃に比べると
論文をオンラインで読めるようになったり
本も多数出版されるようになり、動画も付属していたり
研修会も協会や士会以外の民間の研修会主催団体が多数出てきて
学ぶ環境はものすごく豊かになってきたと感じています。

学ぼうとする人はどんどん学べるような環境が整ってきている一方で
そうでない人もますます増える構造にある。。。

　　どんな世界もピンキリですし
　　２：６：２の法則もありますし
　　自己責任ですから言ったってキリがないし
　　
組織として、専門職としての最低限担保したいラインを
どこに置くのかが問われるようになってきたのではないでしょうか。
もう既に作業療法士は居てくれればありがたいという職種ではなくなっています。

大きな規模の施設にも、小規模の施設にも
個々それぞれの課題が顕在化されつつあるのではないでしょうか。

あちこちで開催される研修会の大多数が机上の知識伝達型です。
専門職として、知識の習得は必須ではありますが
「聞いたことがある」レベルにとどまってしまうようでは
臨床家として実践に活用できているとは言えません。

認知症の分野で言えば
基礎的な知識提供型や実践紹介などは数多くあれど
それらを結びつける一番肝心な
知識をどのように活かすのか
知識と実践を結びつける臨床思考解説型の研修会は
とても少ないのが現状です。

知識の伝達は知識伝達
ハウツー的実践はハウツーとして
乖離された伝達がなされがちな現状があります。

ポジショニングしかり、食事介助しかり、Activityしかり。。。

また
先の記事 でも書いてきたように
問題設定の問題というのは認知症の分野で頻出していますし
おそらくOTの関与する他の分野でも潜在しているはずです。

臨床家は
結局のところ、OJTで育っていくものと感じています。
知識と技術は、その時々で深め広げていくもの。

限られた時間とエネルギーの中で
どうしたら、良い作業療法士を育成できるのか
問題設定の問題に絡め取られずに
手段と目的の混同やすり替えに自覚的になれるようにするために
どうしたら良いのか

あるあるなのが
スローガンを立てることですが
混同しないようにしましょう、すり替えないようにしましょう
といくら唱えても改善できるはずがありません。

混同していない人、すり替えない人は
混同やすり替えをしている人がすぐにわかりますが
混同している人は、混同していない人との区別ができません。
混同しないことがどういうことかわからないので
行動を修正することもできません。

まさしく、混同するなと言うのではなく
混同しないように指導することが必要なのです。

メタ認識の問題ですが
現場で切実に必要なのに
研修会で教えてくれることはありません。
それどころか、研修会で混同の具体例を開陳されることのなんと多いことか。。。

私が
どの分野にも共通する、臨床家として
最低限必須の、これだけは習得させるべきと考えているのは
目標設定です。

目標設定さえ、目標というカタチで設定できれば
なんちゃってOTにならずに
自分で自分を育てていける
対象者の不利益を回避することができると考えています。

目標設定は
学校で習ったけど、わかったようなわからないような。。。とか
実習中に指導者に尋ねても
「そのうちわかるよ」
「頭ではわかっているけど言葉にできないだけだから気にしないでいいよ」
などと励まされてるんだか、誤魔化されてるんだかわからない。
いった体験をしてきた。。。とか
実は、自分の目標設定って自信がない。。。とか
後輩や学生に教えるのに困ってる。。。という人でも
目標を目標というカタチで設定できるように
自分でトレーニングをすれば良いだけです。

しかも、目標を目標というカタチで設定できるようになるということは
目標設定の上達と同時に
概念の本質を理解し、実践に活かすという
メタ認識・メタ能力を向上させることにもなります。

メタ認識・メタ能力そのものをトレーニングすることは難しいけれど
目標設定の過程を通して
メタ認識・メタ能力をトレーニングすることは可能です。

若手作業療法士には、一石二鳥！
超オススメですよ (^^)

本当に概念の本質を理解し、実践に活かすことができる人は
目標となんちゃって目標の区別ができます。

リハやケアの分野で蔓延している
「一見正しそうで、よくよく考えるとおかしなこと」にも
気がつけるようになります。
本来はどうすべきだったのか、わかるようになります。
そして、おかしなことなのにどうして広まってしまったのか
ということもわかるようになります。

でも、概念の本質を理解し、実践に活かすことをしていない人は
「みんなが言ってるからおかしくないじゃん」
「言葉遊びなんじゃないの？」
としか、思えないのです。
そして、目標となんちゃって目標の区別がつかないのです。

私としては、
卒後養成のいの一番に、目標設定のトレーニングをオススメします。
仮に、組織として取り組みがなかったとしても
たった一人、自分一人だけでもトレーニングすることが可能です。

目標設定やそのトレーニング法については、
すでに記事にしてありますので
あちこち検索してみてください。