Category: 素朴な疑問 不思議なジョーシキ

先日、久しぶりに会った知人から
「前によっしーさんに言われた『悪いことはしないように』
　それだけは守ってる」と言われて、とても嬉しく思いました。

その人は、とても優秀な人で謙虚な人だから
「良いことはできなくても悪いことはしないように心がけている」
という言い方をしていましたが
本当に優秀な人は本当に謙虚だなーと改めて思ったものです。

対象者にとって悪いことはしないように心がける。

これは、かつての私の実践でもあります。
若い時には、認知症のある方に対して
どうしたら良いのか
どう考えたら良いのか
さっぱりわかりませんでした。
良いと言われていることは何でも学びやってみましたが
納得はいかない。。。
結局、目の前にいる方から学ぶことしかなかったのですが
その時に、悪いことはしないように
ということをスタートラインにしたのです。

「良いことをしよう」という意識は
善意であることは疑いませんが
「地獄への道のりは善意で敷き詰められている」
「地獄には善意が満ちているが、天国には善行が満ちている」
というヨーロッパの諺の通り
独善に陥ったり、自身のスローガンの実践にとどまったり
PDCAを回すことを怠ったりしがちです。
　
一方で
「悪いことをしないように」という意識は
対象者本意の視点から始まります。
対象者にとっての悪いことというのは対象者一人一人によって異なるからです。
こちらの独りよがりや強制を予防することができます。

いろいろな人の実践を垣間見聞きし
いろいろな経験を積むにつれ
「悪いことはしない」ように心がける実践から始めることができて
本当に良かったと思う今日この頃ですが
当時は、その意味が今ほどはわかっていなかったと思うのです。
出発点を間違えずに本当に良かった、ラッキーだったと思っています。
その選択をしたのは紛れもなく私自身ではありますが
何かの出会いのタイミングのちょっとしたズレの蓄積で
そのような選択ができなかった可能性だってあったかもしれず
そう思うと怖さで身震いするほどです。

いろいろなところで言っていますが
スティーブ・ジョブズの「意図こそが重要」という言葉は真実です。
認知症のある方への対応についても言えることです。

認知症のある方へどう対応したら良いのかわからない
と困っている人は、困ることができる人でもあります。
困ることすらできない人になってはいけない。
ピンチはチャンス。
今までとは違う実践、認知症のある方に対して悪いことはしないように
心がける実践に切り替えるチャンスです。

あけましておめでとうございます。

本年も情報発信に努めていきたいと思います。
どうぞよろしくお願いいたします。

・記憶の連続性を確認したい時には事実確認を優先する
・エピソード記憶を聴いている時や認知症のある方が言いたいことがある時には
　感情に焦点を当てて聴く

認知症のある方と話をする時には必ず自分の意図を明確にしています。
記憶の連続性を確認したいのか
認知症のある方に感情表出を促したいのか
意図が異なれば対応も変わります。

記憶の連続性を確認したい場合についてご説明します。

まず、その方の日課に沿って体験直後に尋ねます。
例えば、昼食後に（今日のお昼ご飯はいかがでしたか？）と尋ねます。
「おいしかったよ」
だけだと判断できないので
（何が一番おいしかったですか？）と尋ねます。
そこで具体的に献立名が返ってくれば覚えていることが推測されます。
（再生の可否を確認します）
ここで具体的な献立名が返ってこなければ
こちらから献立名を提示します。
（聴覚情報で再認ができるかどうかを尋ねます）
この時の答えや表情から再認可能かどうかが推測できます。
単にお愛想で応じてくれただけで再認が曖昧と思えば
他の場面で複数回、情報収集するようにします。

「このあと〇〇時にお部屋に伺いますね」とお伝えしてから
〇〇時に訪室した時の様子を確認します。
「あら、すみませんね」
「お待ちしていました」
と返ってくれば、お伝えした時刻から△時間は覚えてくれていたことがわかります。
「あら、どうしたんですか？」
と返ってくれば、お伝えした時刻から△時間は記憶の保持が困難だったことがわかります。

このように、意図的な会話ができれば
なんてことのない話の中で、拾えるエピソードがたくさんあることに気がつきます。
記憶の連続性については、こちらが意識してさえいれば
会話だけでもかなりの情報を収集できます。

認知症のある方が帰宅要求をしている時など
感情表出を促したい時には事実かどうかではなく
その方の感情に焦点を当てて話を聴くようにしています。

例えば
90歳代の方が
「お父さんの先生が亡くなったからお通夜に行かなくちゃ」
と発言された時に
ここで「お父さん」が夫なのか父を指しているのかはわかりませんし
どちらであったとしても既に亡くなられていることは事前情報から把握できています。
その先生であれば、おそらく亡くなられていると思われますが
いずれにしても、それらの事実はさておき
「お世話になった方が亡くなられたから最後のご挨拶に伺いたい」
という気持ちは理解できます。

「とてもお世話になった方が亡くなられたんですね」
「それでお通夜に行こうとしていたんですね」
「不義理なことはできないですよね」
その方の特性を把握できていれば
どのような言葉を選択したら良いかは自然と浮かび上がります。

その方のほうから
どんな先生だったか語り始める時には
その方に任せて語られていることをイメージしながら聴いていきます。

必要に応じて沈黙も大切にします。

帰宅要求があると
話を逸らそうとしたり
気を逸らすために何かさせたり
といった対応をする人は多いけれど
帰宅要求があった時に介入可能であれば
きちんと感情表出を促すことで（だけで）
自然と帰宅要求が収まってしまうということは多々あります。

HDS-Rの得点が１桁の方でも
単なる説明（聴覚情報）や視覚情報のを併せて提供すると
再認することができる方は数多くいます。

人権擁護と認知症がご専門の齋藤正彦医師は
「微笑みながら徘徊する人はいない」
「微笑みながら帰宅要求する人はいない」
と言っていましたが、本当にその通りだと思います。

必死になって訴えている方に対して
気を逸らす対応をしていたら
信用してもらえなくて当たり前だと思います。

現行で常識的な対応とされていることでも
よくよく考えるとおかしな対応って結構あります。
じゃあ、どうしたら良いのか、改善提案をしていきますね。

目標を目標というカタチで設定できないと
目標達成の可否に向き合うことができません。
漫然としたリハの提供に陥り、自己修正の機会を失います。
ここに目標は「記述の仕方が問われるべき」「目標を目標というカタチで設定できる」ことの意義があります。

「ワールドトリガー」という漫画の28巻で
麓郎の問いに対して、ヒュースが師の教えをもとに答えるシーンが出てきます。
「目標達成の期限を決めなければ
　成功か失敗かの判定を無限に先送りすることができる」
「現実的な反省や改善は望むべくもありません」
「期限を切るのは結果と向き合う手段の１つ」
という言葉が出てきます。

このシーンに出てくる麓郎の目標は
チームとしては「A級昇格」個人としては「個人ポイント8000点」
と目標というカタチできちんと設定されています。
ところが期限を決めていなかったのです。

じゃあ、私たちはどうでしょう？
短期目標、長期目標を設定しますが
期限が来た時に（リハ計画書を更新するたびに）
目標の達成可否を見直しているでしょうか？

「現状維持」「移動能力の維持」などという記述にとどまっていると
目標を目標というカタチで設定できていないので
期限が決められてはいるが（３ヶ月ごとに記録更新）
結果に向き合うこと
目標達成に向けての対応が
成功か失敗かの判定を無限に先送りして
現実的な反省や改善ができていない
ということはありませんか？

リハ計画書の書式というカタチが
為すべき記載内容、為すべき実践を要請しているのに
書式に合わせた記述をしないと（その必要性が認識できないと）
単なる更新、機械的な事務処理に終始してしまいます。
　　
優秀な臨床家は、常に自身の関与の適不適を確認しながら実践しています。
その確認ポイントを明確に自覚しているものです。
だから、目標の概念理解を学んでこなかったとしても
優秀な臨床家であれば、少なくとも、自身の目標設定に関して自信がない、不安だ、という自覚があるものです。

目標を目標というカタチで記述できる
ということは、実は臨床能力と相関があるのです。

目標なんか、それらしく書いておけば良いというものでは決してありませんし
また、本人のやりたいことを目標とすべきとか、内容が大事とか言う人もいますが
それは目標を目標というカタチで設定できて初めて言えることですし
目標というカタチで設定できてPDCAを回してさえいれば
いずれ自然と、かつ、必ず内容も伴う目標が設定できるようになるものです。

カタチがナカミを担保するのです。
　　
日々の多忙さや、切実に求められることの多さから
目標設定は後回しにされがちかもしれませんが
臨床能力を自分自身で育てていく上で必須のものです。

臨床能力を自身で育てていけないと
理論や最新のツールといった外部の情報に過度に依存するようになります。
（まさしく理論武装をするわけです）
理論やツールに対象者を当てはめるのではなくて
対象者の利益のために理論やツールを活用すべきです。
活用できるように自身の内的な能力、臨床能力を高めるべきです。

目標を目標というカタチで設定できるようになれば
PDCAサイクルを回せるようになるので
結果として
目標を達成できるようになるために
個々の対象者に応じて
自身の関与の適否を自身で判断し
より良い関与ができるように
対象者の情報の不足している部分が具体的にわかるようになるので
自分で情報を収集できるようになり
自己修正ができるようになります。

つまり
自分で自分をより良い臨床家に育てていけるのです。

このような臨床姿勢こそ
卒前卒後を通して、生涯を通して、涵養し続けるべきものだと考えています。