Tag: 観察

半年近く前になりますが
分野違いですけど、ある研修会に受講者の立場で参加しました。

そこで若い作業療法士の
「自分のやってることがこれでよいのか不安」
「見通しが立たない中で日々仕事をしている」
という声をたくさん聴きました。

思ったのは
これって「実習は楽しく！」という方針の弊害じゃない？ということでした。
養成校の先生も指導者も「楽しく」って本当によく言葉にしますよね。
結果として楽しい実習だった。なら良いと思いますが
目的として楽しい実習を目指すのは本末転倒で
実習の時に体験すべきことは体験しておかないと
何よりも本人が就職してから大変な思いをすることになるし
課題の先送りをしてしまうと（実習中は問題が表面化しなくて楽でも）
卒後養成を本格的に整備・充実できずにいたら
「なんちゃってOT」が増えてしまって
OTの質が問われかねなくなり
結局は自分達で自分達の首を絞めることになりかねないと危惧しています。

私は実習の時に
「今は指導者がいるけど、将来は自分自身がこの選択・決定の責任を負うんだ」
ということに身も震えるような怖さを感じました。
自身の知識と技術のなさに直面させられ
習得への思いを新たにしたものです。
だから、実習は楽しいどころか、辛い思いをたくさんしました。

それは自分が未熟だったから仕方ないことだと受け入れるしかありませんでした。
そういうものでしょう？
事実に向き合い、乗り越える努力をする。
乗り越え方には幾多の方向性も方法もあるとしても。
仮に私が優秀な学生だったら、楽しく実習をすることができたかもしれませんが。。。

卒業してから必死になって勉強しました。
当時は限られた知見しかないし
今のように多数の研修会があるわけでもなかったのですが
それでも片っ端から本を買い、片っ端から研修会に出ていたので
パンの耳をかじり、素ラーメンを食べていて
突然尋ねてきた知人に笑われたものです (^^;
同期と勉強会を立ち上げましたが、そこで思ったのは
どんぐりの背比べじゃダメだ。良い指導者からちゃんと教えてもらわないと。
ということでした。

私が就職してすぐに勤めていた肢体不自由児施設には
ボバースアプローチの世界的権威の
紀伊克昌先生や古澤正道先生が年に１回きてくださり
デモンストレーションを目の前で見たことがあります。

普段誰がやってもできなかったことを
え？こんなこともできるの？というようなことまで
子供たちができるようになっていました。
しかも初めて会った人の手で。

ダメなのは子供たちじゃなくて私たちじゃん！
この子たちは本当はこんなことまでできるのに
もしかしたらもっとできるかもなのに。。。
と痛切に思い知らされたものです。

デモンストレーションで何が起こっているのか皆目わからず
当然再現することもできず
教えてもらうにも教えてもらうに値するだけのレベルに到達しないといけないと
強く思いました。

また、天と地ほどの技術の差がこんなにもあるにもかかわらず
診療報酬上、
同じ時間のリハを受け
同じお金を親御さんは払わなくちゃいけない
ということを思い知らされました。

今のままじゃいけないと思っても
当時は自分で自分をどうやって育てていけば良いのかわからなかった。。。

だから
「自分のやってることに自信が持てず不安」
「見通しが立たない中でやっていて不安」
という気持ちは、参加者の本当に正直な気持ちの吐露だと感じたし
かつての自分を思い起こしても共感できます。

でも
そういった気持ちを抱いているという時点で
結果が出てないことの表明だし
それは実は、状態把握・評価が曖昧で不十分ということの表明でもあります。

ここでも問題設定の問題、すり替えが起こっています。

人として、不安な気持ちには共鳴できるけれど
プロとして解決すべきは、
あなたの不安じゃなくて結果が出せていないことの方です。

結果が出せたから不安は解消されるのであって
結果が出せていないのに不安だけが解消されるわけがない。

360度の試行錯誤は、プロのお仕事じゃありません。
限界があったとしても、範囲を狭められる試行錯誤がプロのお仕事です。

かつて、試行錯誤という名の360度広角対応しかできなかった私でも
地道に研鑽を積むことで
本来の試行錯誤ができるようになってきました。
そしてほとんど試行錯誤せずに結果を出せるようになってきました。

大切なことは、観察・洞察です。
確かな知識に基づいた観察・洞察であり
観察・洞察に基づいた確かな技術の適用です。
そして何よりもまずは結果を出すことです。

臨床実践において理論は必要不可欠なものではありません。
ここは断言できます。
私は、いわゆる作業療法領域で紹介される理論を使っていませんが
　　現実に認知症のある方に適用できないからです。
　　除外要件が多すぎるものは本質ではないと考えています。
正確に言えば、よっしー理論とでもいうべきものはあり
重度の認知症のある方に対して
骨折後のリハや食事などのADL面でもActivityの領域でも
生活障害やBPSDへの対応に対しても通底している考え方です。
そして結果も出しています。
（もちろん対象者の状態によっては限界もあります）

ここが大切なところですが
なぜ結果を出せたかの言語化もできます。
つまり、今何が起こっているのか推測できるようになったし
これからどうなるかという見通しのもとで関与できるようになった
ということです。
ただし、それらはあくまでも推測であり見通しであり
不確定な要素が生じることもあるし
必ず確認するようにしています。

同時に
何をどうしたらマズイ。ということもはっきりわかるようになりました。
一般的抽象的なレベルではなくて
具体的現実的に
固有の〇〇さんのその時の状態の中で。という意味です。

私が臨床の現場で抽出してきたことは
「対象者の埋もれている能力を見出し
　より合理的に発揮できるように援助する」
「対象者の能力を信頼する」
「対象者の特性の良い面が良い方向に発揮できるように援助する」
「自分を含めたその時その場の状況・関係性の中で
　対象者の言動が表現されている」
「関与しながら観察する」
これらの概念を指針として大切にしているということです。

でも最初はまったくできませんでした。
本当に何も分かっていなかったと思う。。。
私はまだまだ未熟だけれど、少なくとも方向性を確立できた今になって
かつて、自分がいかにわかっていなかったかということは
はっきりとわかるようになりました。

　　できない時には、できないからこそ
　　「できる」ことがまったく認識できない
　　できるようにならなければ、できない人とできる人との違いがわからない
　　できるようになって初めて、
　　できない人とできる人との違いがわかるようになるのだ
　　ということもよくよくわかるようになりました。

私ができるようになったのは観察と
その観察を支えた知識のおかげで理論は無関係です。

バリデーションは有用なツールだと感じていますが
私は作業療法士として実践し、
バリデーションを適用することもありますが
バリデーションありきの実践をしているわけではありません。

理論はツールですから、活用するものに過ぎません。

誤解を避けるために敢えて書きますが
私は理論を否定はしませんし
論文の読み書きの意義もありますし
バッテリーを使用することに意味もありますが
それらと臨床能力とは直結はしていないと言っているだけです。
 　　
臨床能力、実践力は
理論とは別に実践力として涵養すべき種類のもので
そのために必要なのは解剖学・運動学・症候学などの基礎知識の習得と
自身の観察力・洞察力を磨くことです。

Twitterで同じことを言っている研究者のツイートを見かけました。
https://twitter.com/shinshinohara/status/1451563470495752199?s=21
ぜひ、前後のツイートも読んでみてください。

「勉強すればするほど落ち込む」という言葉を他のSNSでも見かけましたが
そりゃそうです。
上には上がいるのです。
上と自分との落差を明確に認識できたとしたら
それは良いことなので落ち込む必要はないのです。
スタートラインに立てたということなのだから。
むしろ、今までが幻想の中にいたのです。
自分が落ち込むことを回避するために困ることすらできない人に
なっちゃいけないのです。

学びは楽しいことです。
自分の変化・向上を実感することができる。

でも
対象者の立場にたてば
少しでも腕の良いセラピストに担当してもらいたいでしょう？
「実習は楽しく！」「仕事は楽しく！」
なんてことは言ってられないんじゃないかな？

敢えて書きますが
私は何も実習を苦しい辛いものにしろ。と言ってるわけじゃありません。

「辛かったけど、苦しかったけど、楽しかった」
という結果としての楽しさと
手段、目的としての楽しさを混同してはいないでしょうか？

私は学生の時の授業で
「君たちのような若造が人様の役に立とうだなんてとんでもない」
というようなことを言われたことがあって
ショックでしたけど、同時にその通りだとも思いました。
（多分今のご時世だったら言ってもらえない言葉でしょうけど）

実習という守られた環境で
セラピストとして働く、対人援助職として働くということの
心身両面の厳しさに対する心構えが全くできずに就職したとすれば
働き出してから、突然ひとりのセラピストとして在ることを要請されるわけで
それは非常にキツいことだと思います。
　
その矛先が
「認知症だから仕方ないよね」と対象者に向かったり
「理論の習得や論文の読み書き」と知的武装に向かったり
「多数のバッテリーを使用する」と検査と評価の混同
となってしまって
かんじんかなめの基礎知識の概念の本質を習得する
習得した知識を活用して観察・洞察するといった
自分自身の臨床能力を高めることに向き合う
ことを回避させてしまっているのではありませんか？
　　
その代表例が目標を目標というカタチで設定できない
ということではないでしょうか？
　　
「目標設定が難しい」という声もよく聞きますが
それは違うんです。

目標の概念が理解できておらず（目的や方針や治療内容と混同する）
対象者の状態像の把握ができていなければ
当然的確な目標設定ができるわけがありません。

ただし、ここに希望もあって、逆に言えば
目標の概念を理解すればいいし
対象者の状態像の把握ができるようになればいいだけなのです。

評価、状態像の把握が難しいという人もいるかもですが
目標を目標というカタチで設定できれば
設定の過程において
状態像の把握が要請されます。

つまり、目標設定を的確に行おうと意思することで
状態像の把握をも同時に要請されるのです。
（私の目標設定の講演を聞いたことのある人は
　深く納得してもらえると思います）

多くの人が
目標設定なんて地道なことよりも
手技や理論に走りますが
その焦る気持ちはわかるけれど
すり替えちゃいけないんです。

なんちゃってOTになりたくなければ
OTという職業を選んだ時点で
生涯続く厳しい地道な研鑽の日々を選んだも同然なのです。

冒頭に紹介した研修会では
ビデオも見せていただいて
講師が対応した時の対象者の表情と行動と
他のスタッフが対応した時の対象者の表情と行動は
同じ対象者なのに、まったく違っていたのです。

研鑽の蓄積とそれらを支えた在りようは
無意識のうちに伝わっているんだろうと思いました。

「学問に王道なし」

今私たち作業療法士がすべきことは
「OTは楽しい」
「OTは素晴らしい」
という呪文を唱えることではなく
楽しいOTを対象者が体験できるように
素晴らしいOTを対象者が体験できるように
作業療法士としての臨床能力を磨き、高める
そのためには地道な日々の実践とその継続しかないのです。