Tag: 状態把握

私は知らなかったのですが
食環境の調整の一つとして
カットアウトテーブルに肘を固定して自力摂取を促す
という対応が多用されているそうです。

私の経験では上記のような食環境を設定されていた場合でも
他の食環境の設定で自力摂取を無理なく行えるようになったケースばかりですから
まず、他の食環境の設定をお勧めします。

どうしても上記の方法を用いたいのであれば
「慎重に人を選んだ方が良い」
「他の方法でどうしても困難な時に適用した方が良い」
「適用した場合には、骨盤周囲筋の過緊張をチェックした方が良い」
というのが私の意見です。

自分で試しにやってみたら、わかると思うのですが
１）肘を固定すると口元までのリーチが困難 → 体幹を前傾させる代償が必発
２）食塊を取り込む時に前腕の回外と手関節の尺側偏位が要求 → 末梢の過剰操作 → 中枢の同時収縮
というふうに
カットアウトテーブルで肘を固定させる、なおかつ、食事自力摂取できるためには
上記の前提が必要となり
ところが現実には、上記の前提をクリアできる人は少ないために
上述したような代償を引き起こしてしまいます。
そして、上述したような代償の結果
体幹を前傾して胃部を圧迫していますから食欲がなくなってしまった方が
食環境を変更して摂取量が増えたというケースを経験しています。

認知症のある方へのリハやケアでは
きちんと評価・アセスメント・状態把握をする前に
ハウツーを当てはめて
しかもPDCAを回していないために
自身の対応のまずさを自覚も修正もできないというケースが散見されます。

もうひとつ、問題があります。
カットアウトテーブルは車椅子に固定して使いますから
対象者の方が動きたいと思った時に自分では動くことができない状況を作ってしまいます。
身体拘束と判断されかねない環境設定だと思います。
他の食環境設定の可能性が多いので、まずそちらを取り入れた方が良いと考えます。

食事中、ムセていなかったのに
ある日突然高熱が出て、病院受診したら重症肺炎という診断。。。
臨床あるあるです。

実は、いくつも職員側に問題があって
１）このご時世で、いまだに「食事中のムセ＝誤嚥性肺炎の原因」と思ってる
２）口腔ケアが不十分なことへの自覚がない
３）熱が出ないんじゃなくて熱を出すこともできない
　　症状を形成する力がないから、いよいよの状態まで熱を出すことができない
　　熱が出た時にはもう体力がないから回復困難
だったりします。

１）ムセの酷さと誤嚥の酷さに相関関係はありません。
　　ムセは異物喀出作用だから強く激しいムセはびっくりするかもだけど
　　異物喀出作用の高さを示しているので良いことなのです。
　　呼気の介助をしてしっかりムセ切ってもらって声の清明さが確認できれば食事を再開できます。
　　むしろ心配なのは、弱々しいムセや痰がらみのムセ、遷延するムセです。

２）忙しいとどうしても後手に回るのが口腔ケアです。
　　今はたいていの施設で口腔ケアに力を入れていると思いますが
　　ご自身で口腔ケアをしていても不十分だと
　　歯と歯茎の間に歯垢が付着してしまうし
　　歯の一部だけしか磨かない（磨けない）方もいるし
　　硬口蓋や舌に痰がこびりついていたり
　　歯を数回ブラッシングした歯ブラシをすすいだら水が白濁することだってあります。
　　口腔ケアを拒否されてそうまく対応できないこともあるかもしれません。
　　もう15年以上前から誤嚥性肺炎は食事中の誤嚥ではなく不顕性誤嚥が原因だから
　　口腔ケアが重要と指摘されています。

３）私の経験で、車椅子のカバーを異食してしまったけれど
　　嘔吐もなく下痢もなく発熱もなく食欲も旺盛という方がいましたし
　　足を骨折しているのに歩いてしまう認知症のある方もいました。
　　口腔ケアをしてなくても熱が出てないから平気じゃない？と思うのは誤解です。
　　熱を出すこともできないのだから、熱が出た時には手遅れということもあり得ます。
　　今、実害がないように見えて実害がないわけではないのです。
　　　
　　特に、食事中に喉頭が不十分にしか挙上できない方は
　　気がつかれていないだけで本当にとても多いので注意が必要です。
　　喉頭の完全挙上ができないということは、喉頭蓋反転が不完全
　　つまり、嚥下の瞬間に気管を完全に塞ぐことができていない
　　ということを意味します。
　　寝ながら汚染された唾液を嚥下し損ねて誤嚥している恐れが高くなります。
　　喉頭不完全挙上のケースには口腔ケアの徹底が必要です。

　　余談ですが
　　食事中に喉頭が不完全挙上しかできなかった方でも
　　スプーンでしっかり前舌を押してあげることで喉頭挙上が改善するケースを多数経験しています。
　　このことについては近日中に記事を掲載します。

結論として
口腔ケアは大事！！！
どれだけ強調してもしすぎることはありません。
口腔ケアをしたいけど拒否されてちゃんとできない
という時にどうするか、は次の記事で。