前の記事で
車椅子座位で身体が傾いてしまう方に対して
臥床時のポジショニングをすることで座位姿勢が改善されるケースがあることに言及しました。

臨床の現場では
車椅子で身体が横に傾いている方に対して
１）傾いている側にクッションを当てる
２）車椅子の座面を調整する
対応をされることが多いようです。

　

大切なことは、
なぜ傾いている側にクッションを当てると良いのか？
なぜ、車椅子の座面を調整すると良いのか？
その前後で対象者の身体に何が起こっているのかを理解した上で対応する。
ということだと思っていますが、
多くの場合にそれらについての言及はなく、
単にハウツー的にそうするものだと先輩から教えられ
そうした結果の身体の違いを確認することもないのが現実ではないでしょうか。

褥瘡予防と言って
不必要に過剰に下肢を伸展させ踵部を浮かせてしまうと
下肢の屈曲拘縮を増悪させてしまいます。
大腿四頭筋や縫工筋は２関節筋ですから
筋緊張を緩和させることなく、
遠位の膝を過剰に伸展させたり股関節の外転を行えば
近位の股関節周囲の筋は短縮するしかありません。
クッションを当てている間は膝が伸びているように見えて
クッションを外した途端、ギュンと一気に膝が曲がったり
股関節が内転・内旋してしまうことも現場あるあるです。
　　
その場面を切り取って
「やっぱりクッションを当てないとこうなっちゃうのよね」と思われていますが、
実際に起こっていることは全くその反対のことなのです。
クッションが膝の伸展や股関節の外転を援助しているのであれば
クッションを外してもしばらくはその肢位を保持できているはずです。
ところが、実際にはそうではなくて
クッションを外すと逆方向に力が働いてしまうというのは
クッションを外さなくても逆方向に力が入っていて
クッションはその力を止めるだけの作用しかしていなかった。。。
良かれと思っての不適切な対応、過剰に膝を伸展させたり股関節を外転外旋させる対応が
逆効果となって筋緊張を亢進させ、拘縮を増悪させているのです。

なぜ
「ちゃんとクッションを当てているのによくなるどころか悪くなっているのか？」
疑問に思わないのでしょうか？
ちゃんとした対応をすれば悪くなることはないはずです。
悪くなるとしたら、
見立てのもとに行った対応が悪かったのか、
それとも見立てそのものが悪かったのか、
そのいずれかということを検討する必要があるのではありませんか？

さてさて、話を元に戻します。

生活期において、
車椅子座位で身体が横に傾いてしまう方で圧倒的に多いのが、骨盤周囲筋の硬さです。

その場合、臥床している時にも骨盤周囲筋は硬く、
往々にして骨盤がどちらかに傾いているものです。

このような骨盤の傾きに対処せずに、
膝を伸展させようとクッションを当ててしまいがちですが
まず、写真では骨盤が左へ傾いていますから
左右対称になるように骨盤の左側の下に折りたたんだタオルを設置します。
筋肉の働きをタオルで代償させるのです。

臥床レベルでも姿勢保持するために筋肉は働いていますから
筋肉の働きを代償するように、身体とベッドの隙間を埋めるようにクッションを設置します。

リハやケアの分野では
良かれと思って、
でも結果としては過剰筋緊張を生むようなポジショニングをしていることが散見されます。
そこを改めれば良いだけなのです。

筋肉はゴムのように伸び縮みをするものです。
縮みっぱなしでは筋肉は有効に働けません。
車椅子座位で骨盤よりも上の、
体幹や上肢の動きに合わせて骨盤内での重心移動が起こります。
その重心移動に応じて骨盤が無理なく動くことで
骨盤上位の姿勢を保つことができる。
筋肉の柔らかさを保つことが大切なのです。

そして、ポジショニングを設定したら必ず確認をすることが重要です。
必要に応じて動けるように身体の柔らかさを担保することが目的ですから
設定した後に身体が柔らかくなったかどうかを確認します。
適切なポジショニングを設定できれば、その効果はすぐに現れます。
　　
仰臥位でも側臥位でも膝を軽く左右に動かして抵抗感なく動くかどうかを確認します。
もしここで抵抗感を感じるようであれば、設定のどこかに問題があるという意味です。
ベッドの足元からとベッドの横からの２方向から
全身のアライメントを確認し直して
見落としている部分があるのかどうか、
設置したクッションが過剰だったのかどうかを見直します。

抵抗感なく膝を動かすことができれば、リラックスできている証左となります。

写真のように身体が傾いていると、
第一選択として、右脇にクッションを当てているのではありませんか？

でも、クッションを当てた後に状態を確認してほしいと思います。
クッションを当てたって、右側への傾きは解消されていませんよね？

 

そもそも、まず全身を観察すると、
車椅子の座面に対して臀部が斜めになっています。
クッションを当てるよりも先に、座り直しをすべきです。

そして
座り直したにも関わらず、身体が傾いてしまう場合には
１）体幹の過剰緊張
２）感覚入力の著明な左右差
３）疲労による座位保持時間の限界
４）その他の理由
によって引き起こされていますので、ここを評価することが重要です。

１）の場合
座位姿勢そのものへアプローチよりも
実は臥床姿勢へのアプローチが重要な場合が多いものです。
臥床時に良肢位保持と言いながら、
実は筋緊張を亢進させてしまうようなポジショニングをしていると
座位姿勢が崩れてしまうことがよくあります。
臥床時のポジショニングを修正することで座位姿勢が改善されるケースに多々遭遇しています。

２）の場合
基礎疾患として、中枢神経障害を持っている方で臥床時間が多い時に起こります。
ベッドの位置は固定されていることが多いので
どうしても職員の関与が同一方向からに限定されてしまいます。
そうすると職員の関与がない側からの感覚入力が減少し著明な左右差を生むことになります。
そのような場合には、
可能であれば離床時間を増やし、
意図的に職員の関与する位置や
テレビや人の出入りなどの感覚入力の左右差を減少させるような環境調整を図ります。
直接的な身体アプローチはせずとも座位姿勢が改善されるケースもあります。

３）の場合
私は普段電車にはほとんど乗りませんが
たまに電車に乗って座席に座れたとしても満員で身じろぎもできない状態だと
長時間座っているとお尻が痛くなって辛くなってきます。
対象者の場合、日中の離床時間が長いと
たとえ高機能の車椅子用クッションを使用していたとしても
辛くなったとしても不思議はありません。
対象者の方は自身の動ける部位の動ける能力を使って対応しようとしますから
前方に滑ったり横に傾いたりすることがあります。
臥床して身体を休める機会を設けることが必要です。

４）の場合
膝関節の拘縮の左右差によって座位姿勢が崩れてしまっていた方もいましたし
全身の伸筋痙性のために股関節の90度屈曲座位が困難な方もいましたし
実は脱肛があって仙骨座りになっている方もいました。
多様な状態がありますので、きちんとした評価が必要です。

私の経験では
生活期にある方で圧倒的に多いのは
上記１）のケースであり
しかも、対応し損ねていることが多いケースでもあります。
身体の総体的な把握がなされないと
「座位の不良姿勢→座位でのポジショニング」
「臥位の不良姿勢→臥位のポジショニング」にとどまってしまい、
臥位でのポジショニングとの関連性を認識できていないセラピストも少なくありません。



座位で側方に身体が傾いている対象者は
骨盤周囲筋の過剰筋緊張が起きていることが多く
臥位での過剰筋緊張を抑制するポジショニングによって
座位でのポジショニングはせずとも
座位姿勢が改善されるというケースを多々経験しています。

姿勢は表面的に整えるものではなくて
姿勢というカタチに反映されるハタラキを改善すべきなのです。

現場あるあるなのは
自身の気になるところだけを
そう見えないように整える方法論です。
その最たるものが、傾いている身体にクッションを当てるというやり方です。

身体が傾いていたら
痛くないように危なくないようにクッションを当てても良いですが
その一方できちんと状態把握、評価をして
その方に今、何が起こっているのかを
きちんと観察し洞察し適切な対応をすべきです。

「座位で身体が傾いている→クッションを当てる」
というような単なるハウツーの当てはめという臨床姿勢からは
もう卒業すべきだし、卒業できる時期に来ていると思います。