Category: よっしーずボイス(ブログ)

筋力低下?身体の適応困難!



見た目、筋力低下を来しているように見えて
その実、筋力はMMTで言えば4/5はある
けれど、介助に協力して立ち上がったり、
手すりなどの環境を活用して立ち上がったりは
難しいというケースによく遭遇します。

歩けるけれど自分一人では立ち上がれない
平行棒に捕まって立ち上がれないけれど立位保持ならできる
平行棒に捕まって立ち上がれないけれど全介助なら立ち上がれる
という状態像の方に遭遇したことがあるのではないでしょうか?

さらに状態像が悪化というか増幅してしまったカタチで現れているのだろうというケースが
通常の全介助では身体に変な力が入って立ち上がれない、
だから立たせても足で支えられずに膝が崩れてしまう
という場合です。

表面だけ見ると、いかにも筋力が低下しているように見えるので
このような状態像の方に大腿四頭筋の筋力増強をしようと試みるかもしれませんが
言語指示が理解できないので、実施困難なことが多いと思います。

そうするとお手上げ状態になってしまうけれど
本当に起こっているのは
身体の使い方の問題であって筋力低下ではない。
でも適切な身体の使い方の再学習ができないと
動作機会がなくなり廃用が起こり本当に筋力低下をきたしてしまう
ということではないかと考えています。

認知症のある方の食べ方と介助の問題と
(誤介助によって誤学習が起こり食べられなくなっている。
結果として起こっている食べられないコトを見て能力低下と判断し問題視する)
まったく同じコトが違うカタチで起こっているのです。

本来、多様な環境にも適応できていた
ただし、誤介助(持っている能力の適切な発揮ではなく代償による過剰努力をさせていた)によって
初めは過剰適応できていたけれど
その結果、身体協調性が低下してしまったという状態は
多様な環境には適応できなくなっただけで
限定した環境であれば能力を的確に発揮できるということを意味しています。

私たちにすべきことは
見た目の結果だけ見て
原因をinpairmentな低下と判断して対応するのではなくて
本来の能力を発揮できるように
まずは限定した環境(介助者の介助方法や場面設定)を見出し提供することだと考えています。

どのような環境であっても生きている限り環境適応している。

認知症のある方にとっての、
物理的・心理的環境でもある介助者の具体的な介助と
その介助が依拠する在りようは
援助にも使役にもどちらにも転ぶ。

援助であれば、認知症のある方は正の学習が起こり能力をそのまま発揮することができる。
使役であれば、認知症のある方に誤学習が起こり能力の過剰代償が起こる。
そして、いずれは本当に能力低下をきたしてしまう。

介助って本当に奥が深い。
そしてこわい。

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意思疎通困難な方とのコミュニケーション7

認知症施策

バタバタとした日々が続いていたので
すっかり更新が滞ってしまいました m(_ _)m
久しぶりの更新となりましたが、引き続きよろしくお願いします。

まず、暮らしの援助をするために協働して行うことの理解を得る
そのためのコミュニケーションを考える時には
1)自分のノンバーバルな表出をコントロールする
2)その場の状況や場面を評価し可能であれば修正する
3)伝える言葉は明確にシンプルに
4)視覚情報を提示する
5)アメありとアメなしを使い分ける
というような工夫をしています。

5)アメありとアメなしを使い分ける

行動分析学を勉強された方はご存知だと思いますが
行動変容を促す際には、かつて言われていたような「アメとムチ」ではなくて
「アメありとアメなし」を使うそうです。

ちょっと、言葉は悪いですけど、考え方として紹介します。

従来の「アメとムチ」は、
望ましい行動の直後に賞賛・報奨を与えることで行動を強化し
望ましくない行動の直後には叱責・罰を与えることで行動を弱化させるという考え方でした。

現在の「アメありとアメなし」では、
望ましい行動の直後に賞賛・報奨を与えることで行動を強化するが
望ましくない行動はスルーする、プラスもマイナスもないという考え方です。

お食事など何か日常生活上のことで今して欲しいことがある時に
何か曖昧なことを話してしまう場合には
何を話しているかわからないのに
話を合わせたり、問い直したりはせずに
「そうなんですね」
と確かに聞きましたということだけは伝えて
それ以上は深掘りせずに
「ところで〇〇は」として欲しい行動をできれば視覚情報とともに提示しながら示します。

ここで気をつけていただきたいことは
例えば「帰りたい」「ものがなくなった」など
意思表示がはっきりしている場合には別の対応が必要です。
そのような場合には、実は言語表出を促したほうが良いのです。
このことについては後日また。

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国際的な意識調査への協力依頼

症状を援助に活かす:視覚的被影響性亢進

ご協力のお願いです。

公益社団法人認知症の人と家族の会のサイトで
「国際的な意識調査にご協力ください」
http://www.alzheimer.or.jp/?p=15389
というページがあります。

国際アルツハイマー協会主催による大規模調査で
世界94の国・地域の加入メンバーに呼びかけ、27の言語によるアンケート実施とのこと。

ぜひ、アンケートへのご記入と拡散にご協力をお願い申し上げます。

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意思疎通困難な方とのコミュニケーション6



まず、暮らしの援助をするために協働して行うことの理解を得る
そのためのコミュニケーションを考える時には
1)自分のノンバーバルな表出をコントロールする
2)その場の状況や場面を評価し可能であれば修正する
3)伝える言葉は明確にシンプルに
4)視覚情報を提示する
5)アメありとアメなしを使い分ける
というような工夫をしています。

4)視覚情報を提示する

・言葉だけにとらわれずに伝わりやすい方法を考える

言語理解力は低下しても
視覚的理解力は保たれている方は大勢います。

「何を言ってもわかってくれない」という声も聞きますが
実は「言うからわかってくれない」ということもあるんです。

言うのではなくて、示すことで伝える

百聞は一見に如かず

目で見てとる能力が保たれているのなら
今がどういう状況か
どこに行ってほしいのか
何をしてほしいのか
視覚情報をメインに提示するようにします。

言葉だけで歯磨きをしましょう
というよりも
実際に目の前に歯ブラシを見せて
「歯磨き」と言うだけの方が
開口がスムーズになる
といったようなことはヤマほどあります。

私たちが
できないところに着目すればするほど
その人のできなさがよくわかるようになります。
でも、そのような在り方では、その人の困りごとを援助することはできるようにはならない。

どうしたら伝わるのか
どんなことならわかるのか
できることを探していく
できなさにすら、反映されている能力を見出せるようになればなるほど
その人の困りごとをピンポイントで援助することができるようになります。

その過程を積み重ねて行った結果
〇〇さんには、
こんな風にしたら伝わりやすい
こんな風に関わったら理解がスムーズ
ということが明確になっていく。

意思疎通困難と言われている方は
何も通じないわけではない。
通じる部分は必ずあります。

そのきっかけの一つが
視覚情報の提示。ということなんです。

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意思疎通困難な方とのコミュニケーション5



まず、暮らしの援助をするために協働して行うことの理解を得る
そのためのコミュニケーションを考える時には
1)自分のノンバーバルな表出をコントロールする
2)その場の状況や場面を評価し可能であれば修正する
3)伝える言葉は明確にシンプルに
4)視覚情報を提示する
5)アメありとアメなしを使い分ける
というような工夫をしています。

3)伝える言葉は明確にシンプルに

・形容詞や副詞よりも、名詞+動詞中心で表現する

形容詞や副詞は気持ちが入ると使いたくなってしまいますが
何をどうしたら良いのか、ということは案外曖昧に伝えてしまうことにもなりかねません。

「ちゃんとパンツを下ろしましょう」
というような声かけは、実は曖昧表現なので行動化しにくいものです。
「パンツを膝下まで下ろしましょう」
というような声かけであれば「何を、どこまで、どうする」ということが明確です。

私たちは、「ちゃんとパンツを下ろす」のは
これからここでおしっこをするから
パンツが濡れないようにしなくては
そのためには膝下まで下ろせば大丈夫かな
と経験上、つまり、行動と記憶の積み重ねによって
「何を、どこまで、どうする」ということを
瞬時に判断、多くの場合に無自覚のうちに行うことができています。

「ちゃんと」という副詞が意味する行動を明確に言語化するには
名詞+動詞を主体とした言語表現を心がけるといいと思います。

このことに気がついて
自分の声かけを見直し始めた当初、
いかに自分が普段、忖度してもらっていたのか、忖度していたのか
ということに気がついて愕然としたことがありました。

・単語中心に構音明瞭に発言する

「ご飯」「トイレ」「あっち」など、単語中心に言うことも多々あります。
そこで気をつけているのは、決して大きな声を出すことではなくて
構音明瞭に話す、相手が聞き取りやすいように話す、
伝わりやすいように明確に話す、ということです。

意思疎通困難と言われている認知症のある方に
聞き間違いは、とても多くみられています。
1文字のズレどころではなくて、どうしたらそんな風に聞き取れるのかわからないくらい。
だから、聞き間違いという認識が持ちづらいのだと思いますが。

自己修正を始めた時には
自分がいかに無自覚に、言いたいように話していたのか
どれだけ構音曖昧なままに話していたのか
ということに気がついて愕然としたことがありました。。。

誤解のないように補足しますが
私は基本的には敬語を使う人間ですが
「敬語を使うべき」とも「単語で話すべき」とも考えていません。

その時その場のその関係性において
相手が理解しやすいような言語表現を具体的に明確に論理的に考える
ということを大切にしています。

その過程において
意思疎通困難と言われている方でも
単語中心で話しかけると伝わることがとても多い
ということは、意思疎通が不可ではなくて低下ということを示しています。
「不可」と「低下」では、意味がまるきり違います。
低下だったら、できることを考えればいい。

このことについては
「職場では敬語を使わないと怒られる」と困っている人もたくさんいるようで
その対応も含めて書きたいことがもっとあるのですが
いずれまた。

今はもう少し
意思疎通困難な方とのコミュニケーションについて
書いていきたいと思っています。

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意思疎通困難な方とのコミュニケーション4



まず、暮らしの援助をするために協働して行うことの理解を得る
そのためのコミュニケーションを考える時には
1)自分のノンバーバルな表出をコントロールする
2)その場の状況や場面を評価し可能であれば修正する
3)伝える言葉は明確にシンプルに
4)視覚情報を提示する
5)アメありとアメなしを使い分ける
というような工夫をしています。

2)その場の状況や場面を評価し可能であれば修正する

案外、実際の臨床ではこぼれ落としてしまいがちなところがこの部分です。

・認知症のある方にとってイマ、ココがどんな場面と認識されているのか確認する

例えば、
聴覚情報について:
難聴のある方だけでなくて
聞き間違いはとても多いものです。
また、耳で聞いたことを全て拾ってしまう状態の方もいらっしゃいます。

視覚情報について:
見間違いはとてもよくあることですし
視覚的被影響性亢進という症状(目で見たものに影響される)がある方は
するなと言われても、病気としての症状なので自己修正ができません。

認知症のある方の言動だけでなく
まずは、自分の言動を意識化する
そして、認知症のある方と自分が存在する環境からの聴覚情報・資格情報を意識化する

私たちは無意識のうちに、取捨選択して脳内処理してしまっている環境情報を意識化する
ということはとても大切です。

・可能であれば情報整理という意味で環境調整をおこなう

例えば
廊下で話している人の声を聞いて反応してしまう方であれば
「私の話を聞いて」と言うのではなくて
お部屋のドアを閉めて、余分な聴覚情報が入らないようにします。

食事の時に周囲をキョロキョロと見渡してしまい集中できない方であれば
「キョロキョロしないでご飯を食べて」と言うのではなくて
食堂の角など職員の動きが少ないところへ移動していただくようにします。

私たちは当たり前にごく自然に
聴覚情報、視覚情報の取捨選択や脳内処理をした上での認識ができていますが
認知症のある方にとっては常にそうとは限りません。

私たちだって目で見た風景と写真で撮った風景が違って見えたという経験があると思います。

例えば、この二つの写真は屋外にある階段を上から撮った写真ですが
何の説明もなく、段差を段差として認識することは難しいのではないでしょうか。



認知症のある方にとって
イマ・ココが
どんな風に聞こえ、見えているのかは
評価してみないとわからないし、その評価の的確性については確認してみないとわかりません。

そういう意味で
環境認識を仮定し、実際に調整してみて、反応を確かめる
ということは、とても重要なことだと考えています。

声かけの工夫ーどんな風に伝えたら、わかりやすいのか
考えることは大事ですが、独りよがりにならないように、的確さや有効性を担保するためには
目の前にいる方にとって、イマ・ココがどんな風に認識されているのか
その上での声かけの工夫だと考えています。

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意思疎通困難な方とのコミュニケーション3



まず、暮らしの援助をするために協働して行うことの理解を得る
そのためのコミュニケーションを考える時には
1)自分のノンバーバルな表出をコントロールする
2)その場の状況や場面を評価し可能であれば修正する
3)伝える言葉は明確にシンプルに
4)視覚情報を提示する
5)アメありとアメなしを使い分ける
というような工夫をしています。

一つずつご説明していきます。

1)自分のノンバーバルな表出をコントロールする

・アイコンタクトを得る

相手を漠然と見るのではなくて、相手の目をちゃんと見ることが大切だと思います。
臨床では、声かけはしていても、相手の目を見ながら声をかけているかというと
案外、疎かになりがちな部分だと思います。
相手がちゃんと「紛れもなく自分自身に言っているのだ」と認識しやすいように
アイコンタクトを得ることから始めています。
近時記憶の低下に伴い、モノゴトの経過や背景といった情報を忘れてしまう方にとって
とても大切なことです。

・相手のトーンに合わせつつも、キツい強い口調にならないように心がけます。

どんなに丁寧な言葉を使っても、その言い方がキツかったり強かったりすれば
感じ良いとは思えませんよね?
私は基本的には敬語を使うようにはしていますが
「敬語を使うべき」とは考えていません。
単語のみで話しかけることも多々あります。
相手の言語理解力が低下していれば敬語を使うことによって
かえって相手を混乱困惑させてしまうこともあるからです。
なぜ、敬語を使うのか、そもそもは相手への尊敬の念を伝えることが目的なのですから
尊敬の念はノンバーバルな表現で補うようにしています。

・身体の向きも、相手に向かい合うように心がけます。

顔を向けるというよりは、おへそを向けるという風に意識すると
身体全体が向かい合うようになると思います。
そっぽを向きながら言われてしまうと、
自分じゃない他の誰かに話しかけているように誤認されやすくなってしまいます。

・穏やかな表情で。

わざと明るく楽しそうにすることはないですが
少なくとも硬い表情だと相手を不安にさせてしまうと思います。
「あなたを困らせたりしない、大丈夫」
「あなたを助けたい、心配しないで」
と心の中で唱えれば自然とそのような表情になると思います。
「ケアは笑顔で」というスローガンではなくて
自分で自分の関与する意図を再確認することが近道のように感じています。

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意思疎通困難な方とのコミュニケーション2



私が認知症のある方とのコミュニケーションを考える時には
1)暮らしの援助をするために、協働することの理解を得る
2)何を言いたいのか理解し、会話そのもの、言葉のキャッチボールをする
大きく分けて、この二つの目的があると考えています。

いずれの場合にも
どんなに強調しても強調しすぎることはないと言えるのは
私たちのノンバーバルなアウトプットをコントロールすることだと考えています。

表情、声のトーン、声量、口調、物理的な距離、雰囲気や構え

基本は
相手に合わせます。

元気いっぱいな方なら、こちらも元気よく。
穏やかな物静かな方なら、こちらも控えめな声で。

認知症のある方が怒り出してしまう場合に
意外に多いのが、「わからなくて怒ってしまう」というケースです。

その時に
なんて言ったらいいのか、What を考えるだけでなく
どのように言ったらいいのか、How を考える
ということにも気をつけています。

言われた言葉ではなくて
言い方に反応して怒ってしまう
そういうケースは、非常に多くて
ノンバーバルを変えるだけでも、
火に油を注ぐこともなく、怒りを収めてくださることもまたとても多い。

私たち自らの
ノンバーバルなアウトプットを意識して使いこなす

これは鉄則だと考えていますし
まだ、公には言えませんが、
このような現実が示唆している事柄を
非常に興味深く思うところもあります。

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