Category: よっしーずボイス(ブログ)

ウソみたいなホントの話

 

老年期で働いていると
手指を硬く握り込んでしまっている方に
よく遭遇すると思います。

手を開くのが大変ですよね。
清潔面でも問題になるし。。。

そんな方にオススメなのが、写真のようなスポンジです。

スポンジを握っていただくだけで
手指の筋緊張が緩和して
その方本来の可動域を見ることができるようになります。
手指だけでなく前腕や上腕の筋緊張も緩和してきます。

2時間握っていただくだけで
スポンジを装着していない時間帯でも
筋緊張緩和の効果が持続します。

作成方法や取り扱いの注意点や
なぜ、スポンジという素材なのかということについては
後日、掲載します。

 

 

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関与しながらの観察:よっしーver.

「関与しながらの観察」とは
精神科医 Harry Stack Sullivan (1892-1949)によって提唱されました。

「現代精神医学の概念」 中井久夫・山口隆訳   みすず書房

 

評価とは
関与しながら観察することによって為され
治療とは
観察しながら関与することによって為される
と考えています。

 

そのためには
自分が何を観察しようとしているのか明確化できている
観察できる場面設定を行える(除外すべき条件がわかる)
意図的に選択された対応が行える(言語・非言語ともに)
起こっている事象を洞察できるだけの知識がある

ということが前提要件として求められます。

作業療法士の業界の一部では
検査と評価の混同や
目標を目標として設定できない
という臨床能力の育成に関して根本的な問題があると考えています。

多くの先達の努力のおかげで臨床知見の相当な蓄積が為されている昨今
そのメリットもあればデメリットもあって
該当障害の対象者に対しては
為すべきとみなされた検査項目を行い
為すべきとみなされた治療項目を行う
この過程において詳しく多数の検査項目を知っていることが優れた作業療法士である
というような誤解があるように感じられてなりません。
この間提唱されたEBMが誤解に拍車をかけたようにも感じています。
つまり標準化された作業療法の実践が本来の目的達成のために用いられるのではなくて手段の目的化に過ぎなくなってしまっているということです。
だから知見の集積の乏しい認知症という分野において
「どうしたら良いかわからない」「認知症は難しい」という訴えとなって現れているに過ぎないと考えています。

また
目標を目標というカタチで設定できず
方針や目的との混同が多々みられており
しかもそのことに自覚がないというケースにたびたび遭遇しています。
養成校の作業療法学科教授でも目的なのに目標として設定しているケースに複数遭遇しています。
受け取るリハサマリーでも目的を目標として設定されているケースも少なくありません。
 
このような現状では自家撞着に陥り自己修正ができようはずもありません。
だから「作業療法は説明するのが難しい」「作業療法は理解してもらいにくい」などと自己憐憫に陥るか、真逆の方向に「作業療法は素晴らしい」と自画自賛することで目の前の現実に向き合うことから逃避しているのではないかと勘ぐりたくなってしまいます。

現状改善への提案の一環として
目標設定に関しては
作業療法総合研究所において研修会で講師を務めました。

良い作業療法士になるために−目標を目標として設定できる

対象者の方と協働して良い目標が設定できる作業療法士になろう!

良い目標が設定できる作業療法士になろう!−概念編

認知症のある方への対応、作業療法の実践に関しては
作業療法学会で発表したり
各種研修会講師を務めたり
依頼された原稿を寄稿したり
こちらのブログで情報発信をしてきましたが
それらの集大成として「OT佐藤良枝のDCゼミナール」を作成・公開しました。

作業療法は実践の科学なのですから
最も重要なことは日々の臨床において結果を出すことです。
結果を出すということは対象者の方が良くなることです。
対象者の方が良くなるということは目標を達成できることです。
だからこそ、目標を目標というカタチで設定できなければならない意味がここにあります。
目標を目標というカタチで設定できずに、目的や方針や治療プログラムと混同していれば結果が出たかどうかがわからないということを意味しています。

結果を出せるためには
いろいろな検査ができることでもなく
いろいろな理論を知っていることでもなく
大学院を卒業しているとか、論文をどれだけ読んだり発表しているとか、それなりの職位にあるとか、ましてや経験年数の多寡とは何の関係もありません。
目の前で起こっている事象をプロとしてきちんと観察できることから始まります。

ところが
知識がなければ、プロとしての観察が行えません。

食事介助において
「口を開けてくれない」
「飲み込んでくれない」

ちゃんと声をかけたのに
突然怒り出すなんて怒りのスイッチがわからない

といった、表面的なことしか見ることができないのであれば
近所のおじさんおばさんと何の違いがあるのでしょうか?

口を開けてくれない、飲み込んでくれない
突然怒り出した
といった表面的な事象には
認知症のある方の困難(症状や障害)とともに能力も反映されています。
その、反映されている困難や能力を観察することができるから、プロなのです。

そして
その表面的な事象は
その時その場の状況や相対した作業療法士の関与も大きく影響しています。
その影響についても観察でき、影響の意味が洞察でき、影響をプラスの方向にコントロールできるから、プロなのです。

関与しながらの観察という言葉、概念は
昨今では、あまり教えられていないようで
学生や若手作業療法士に尋ねても
「教わらなかった」という答えが返ってくることが多くなってしまいました。

かく言う私も学生の頃に言葉として聞いたことはありましたが
その意味の理解ができていたかと言うと、やっぱりわかっていなかったと思うし
当然、実践もできてはいませんでしたが
知っているということはモノゴトのスタートになります。
(もちろん、知っていることと理解できることと実践できるということそれぞれの隔たりの大きさは十分わかっていますけれど)

観察する時には、何らかのカタチでの関与を必ずしています。
そしてその関与の在りように応じて観察の視点も広さも深度も変わってきます。

対象者を自身の意向に従わせようとしているのか
対象者の困りごとを少なくしようとしているのか
対象者は何もわからないと仮定しているのか
対象者は何とかしようと努力していると仮定しているのか
自身の関わりを吟味・検討せずに無自覚な声かけをしているのか
自身の関わりを吟味・検討した結果、意図的な声かけをしているのか

同じ事象を観察しても
人によって異なる観察結果が生じる所以です。
だから観察結果の相違を論じても仕方ない
前提となっている無自覚の関与の相違をこそ、論じるべきだと考えています。

関与の在りように応じた観察をしている

このことは、どんなに強調しても強調しすぎることはないと感じています。

「 ゲド戦記 IV 帰還 」のコケばばの言葉のように
「だけど、わしの方に見る目がなかったら、相手に目があるかどうかは言ってくれなきゃわからない。」記事「深きは深きを知るもので」より)
ということになっているのではないでしょうか。

 

だから
研修会で、観察と評価の重要性を説明しているにもかかわらず
「〇〇という人がいるんですけど、どうしたらいいんでしょうか?」
というカタチの質問があちこちの研修会で繰り返し起こるのだと感じています。
思考過程がもうガチガチにハウツー(思考ですらない)に染まっている証左なんだと感じています。

認知症のある方にどうしたらよいのか、
わからない時には評価に立ち返る
評価が曖昧な時には観察に立ち返る
観察する時には、認知症のある方を援助するという立ち位置に繰り返し立ち戻る

「関与しながらの観察」
この言葉に込められた意味は
とてつもなく広く深く
対人援助の実践に直結している
と感じています。

 

 

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履物を選択する時に確認すること

施設を利用する時には
履物を用意するようにご家族にお願いしているところが多いと思います。

介護用品店が身近になかった頃は
バレーシューズを用意するご家族が多くいらっしゃいました。
さすがに最近はバレーシューズではなく
最初から介護シューズやリハビリシューズを用意されるご家族が多くなりました。

ただ、緊急に入院された場合などは
病院の売店などで購入されることが多いと思います。

対象者の方、お一人お一人に合わせた履物をどう選ぶかって
結構難しかったりします。

私が履物を提案する時に確認することは、下記の通りです。
1)移動・移乗能力
2)靴の着脱能力
3)日中・夜間の行動範囲
4)経済面
5)ご本人の好み

まず、確認するのが、移動・移乗能力です。

日中の覚醒が良い時に
どの程度歩行できるのか、移乗できるのか
その方一人でおこなえるのか、
あるいは介助が必要な状態なのに自分一人でおこなってしまうのか
その安定性はどの程度なのか

夜間にトイレ覚醒があるのか
その時には自分でトイレまで移動できるのか
その安定性は?
夜間は自分では確認できないので
看護介護職員に確認します。
その時に看護介護職員は総合的な判断として
「ふらふらしている」
「危なっかしい」
と教えてくれることが多いので
眠気が強いのか、覚醒は良くても歩き方がおぼつかないのか
を言葉にして尋ねるようにしています。

日中離床して長距離長時間歩くような方の場合や
膝や腰の変形・痛みのある方や
脳血管障害後遺症片麻痺のある方や
短距離のみ歩行可能な方の場合には
きちんと踵があるタイプの履き物が良いでしょう。

車椅子を利用していて、移乗動作も全介助
ご自身では立ち上がる機会がない
というような方であれば、安楽さを優先して
上記のような履物か、もしくは
あゆみシリーズ
チャルパー
チャルパーII
などがお勧めです。
こちらは、足底には滑り止め機能がありますし
片足ずつの販売も可能です。

認知機能障害が軽度な方であれば
日中は、靴タイプ
自室内や夜間のトイレ覚醒の時には、チャルパーなど
という風に、使い分けることも可能です。

靴の着脱をご自身でできるのか、どうかの確認も必須です。

身体的な面と認知面との両面で確認するようにしています。
認知症のある方の場合、できることが変動することも多々ありますので
変動の幅も確認しておく必要があります。
でき方をよく観察して、必要であれば自助具や環境設定の工夫も考慮します。

身体的な面で
一人では履けない場合でも
柄の長い靴べらがあれば履けることもあります。

認知面では
左右を間違えてしまう方の場合には
あえて、右側の靴と左側の靴の間を離して置いておいたり
靴の中敷きをカラフルな色に変えておくことで
間違えにくくなることもあります。

介護シューズの選択肢が増えたのはとてもありがたいことですが
足にゆとりを持たせるために
ベルトやマジックテープで甲を覆うタイプが多くなっています。

ところが、認知症があると
ベルトやマジックテープをきちんと扱えない
ベルトを止めずに歩いてしまう方もいるので
ベルトを踏んでしまうと転倒に直結しかねず危ない場合もあります。

認知機能というのは多岐にわたっているので
近時記憶がある程度保たれていたり
その場の会話が弾んだりすると
認知機能障害を見誤りやすいので要注意です。

ベルトやマジックテープの扱いが困難であれば
「 ゆったり簡単スリップオン 」などの
足を入れるだけで履ける靴を選択します。
(手続き記憶として踵は入れられるケースが多い)

この時にサイズが合っていないと
踵を踏んだまま歩こうとするので
サイズを合わせることも必須です。
 
  あゆみシリーズであれば、
  カタログにサイズ表も足形も掲載されているので活用しています。
  あゆみシリーズは、かゆいところに手が届くような対応がされていて
  片側サイズ違いの購入もできますし
  5Eや7E対応の靴もあるし、ベルト延長も可能なので
  むくみのある方にも対応できます。
  今回記事を書くのにチェックしたら
  名前入れサービスや補高や靴底変更までありました。
  詳細は「パーツオーダー」でご確認ください。

夜間、トイレ覚醒をする方の場合には要注意です。

ナースコールを押し忘れたり
コールマットやセンサークリップなどの安全装置の誤作動などで
トイレ覚醒の時に見守りに行けないことが起きた場合に
中途半端に靴を履いて、ちゃんと履ききれずに
トイレに向かって歩き出してしまうかもしれません。

靴の着脱能力の確認は必須
身体面も認知面とその変動の幅
環境設定の工夫の余地についても確認します。

また、事情のあるご家族もいますので経済面も確認します。
介護シューズだけでなく、
靴の量販店などで市販されている履物も選択肢に入れられるように
自分の靴を購入する時には
ついでに、代替できる履物がないかぐるっと巡るようにしています。

  ちなみに
  こちらの履物は靴の量販店で見つけました。
  
  2000円台で購入できましたし
  足あたりも柔らかいし、靴底に滑り止めもあります。
  

履物のタイプが決まったら
色やデザインに選択肢がある場合には
カタログをお見せしながら
必ずご本人に希望を尋ねるようにしています。

好きな色、嫌いな色がある方の場合
どんなに必要で有効な履き物であったとしても
「こんな派手な色は嫌!」
「こんな柄は嫌!」
という理由で絶対に履いていただけないこともあります。

「なんでもいいよ」っていう方もいれば
トラブル回避のためだけでなく
「買う楽しみ」の一環としても
選べる場合には選んでいただくようにしています。
 
選択肢のない場合もありますが、
(最近はそういうケースはほとんど遭遇しないものですが)
たいてい、黒などの無地というケースが多いので
お見せする時に、「この靴はこの色とデザインしかないので」とご説明しますし
絶対に嫌ということにはなりにくいようです。

介護シューズは高いので
後から「あっていないので買い直してください」
とは言いにくいものなので事前確認をしっかりするようにしています。

ご家族が新品を購入してくださったけれど
大き過ぎてかえって危ないという時には
よっぽどでなければ
靴ベルト を作って対応したこともあります。

 

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技術職という強み

イメージ_猫

作業療法士は技術職ですから
「やってみせる」ことができるのが強みです。

ポジショニングしかり
食事介助しかり
認知症のある方への対応しかり

関わる人が違えば
対象者の状態も変わるという
異なる現実を現前させることができます。

そうすると、必ず
どうしたらそうできるのか?と
聞いてくる人が出てきます。

その時にもう一度
意図と注意点と望ましい方法としてはいけない方法を
原則とともに対象者の個別性について
説明しながら実演すれば明確に伝わります。

中には現実を目の当たりにしても
なんだかんだとこちらを否定するような人もまたいるものですが
それはその人自身の問題であって
(そのような人は同じ問題を所属組織でも抱えているはずなので
 その人と所属組織の管理者の管理運営の問題でもあって
 こちらが抱え込む問題ではありません。)
こちらの問題ではないのでスルーすればいいだけのことです。
(若い頃はここを切り分けることができずに必死になりすぎていて
 自分も消耗したし、相手にもストレスだったと思います)

多くの作業療法士が
説明を優先しているようですが
説明は二の次、順序は逆です。
まずは、やってみせられるようになることです。

やってみせ、異なる現実を現前させることが第一に必要です。
自分がやってみせられる技術を磨くことが第一に必要です。
自分が何をしているのかを明確に認識・言語化できることの方が大事です。
ここにゴールはありません。

過剰に説明にこだわったり、語りたがるという行為は
自身の実践の不足や未熟を補償(防衛機制)しているじゃないかと思います。
作業療法の素晴らしさを熱弁する人を私があんまり信頼できない理由も同じです。

仮に
誰からも「どうしたらそんなことができるのか」と
問われることがなかったとしても
黙々と異なる現実を現前させ続けていけば良いのです。

本当のプラスの変化は
周囲の状況がどうであれ
必ず良い方向に蓄積していきます。
HDS-Rの得点がゼロ
意思疎通困難な重度の認知症のある方でも
プラスに変化していきます。

対象者の行動変容を本当に促すことができると
変化の兆しと変化とその意味とを
明確に観察・洞察できるようになり
より深くより広く、対象者の行動の必然が認識できるようになり
他の状態像の方へのアプローチも変わってきます。

生きている限り
どのような状態であっても
どのような環境であっても
自身の現存する心身の能力を活用しようとして
能力を発揮しているのだということの再確認ができます。

不合理な環境に対してすら適応しようとして
自身の能力を落としてしまう。。。

認知症のある方は確かに能力は低下していますが
決して能力低下だけしているわけではなく
残っている能力を使って何とかしようとしているものです。
 
能力を不合理に発揮させて困難を助長させてしまうのか
能力の合理的な発揮の援助ができるか
環境因子としての援助者の関与の質が問われるのだということを
明確に再確認・再体験し続けることになります。

ポジショニングでも
食事介助でも
認知症のある方への対応でも
やってみせられるのがプロなのだから
語るのではなくて
その場で変化を実現できるように
自身の実践力を高め深める
臨床能力を磨くことに尽きる

ここに異論はないと思います。

ただし、どうやって臨床能力を磨くのか
という点については、現行では本質からズレてしまっていると感じています。

理論や研究や海外の論文を読むことも学会発表も
しないよりはした方が良いでしょうけれど
実はそれらの方法論は臨床能力とは直結していませんし
理論などなくても臨床能力を磨くことは可能です。

幾多の理論はツールであり
ツールとは対象者利益のために活用するものであって
拘泥するものではないはずです。

むしろ
医学的知識を習得し活用できるという
基本的能力の方が重要ですが、さてどうなんでしょう?

構成障害という言葉を知っていても
構成障害とは何ぞや?ということを
明確に即答できる人は少ないのではないでしょうか?

だから
五角形模写課題や立方体透視図模写テストはしても
日常生活やリハ場面で構成障害を観察・洞察できる人もまた少ない。

遂行機能障害という言葉を知っていても
遂行機能障害とは何ぞや?ということを
明確に即答できる人は少ないのではないでしょうか?

だから
トレイルメイキングテストはしても
日常生活やリハ場面で遂行機能障害を観察・洞察できる人もまた少ない。

このような現実をおかしいとは思いませんか?
だから、評価と治療が乖離してしまう。。。
 
評価に基づいた治療ではなくて
評価は評価、治療は治療
になってしまうのではないでしょうか。。。

本来は評価に基づいた治療が実践できるように
評価を的確に実施できるような養成
評価に基づいた治療が必要だったのに
困難さのあまりに、すり替えが起こってしまった。。。

評価ではなく
検査・バッテリーをすることに
 
評価を深めるのではなく
検査・バッテリーをたくさん行うことが評価ができていると
理論や文献をたくさん知っている、読んでいることが優れていると

目の前にいる対象者の方から
どんどん遊離してしまった。。。

理論や研究や論文などよりも
まず最優先でしなくてはならないことがたくさんあるのではないでしょうか。

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
・  臨床能力を磨く一番の方法論は      ・
・  目の前にいる対象者の方への実践と    ・
・  自身の実践の適切さに関して       ・
・  常に自分自身で問い続ける臨床姿勢です。 ・
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

私たちは技術職ですから
まず、第一に結果を出すこと。

相手は人間ですから、
「あぁしたらこうなる」というハウツーはありません。
一般的に良いと言われていることでも
本当に目の前にいる方に対して効果があるのか、適切なことかは
確認してみないとわからない。

一般的に良いと言われていることや
流布していることを
単に当てはめている人も
心のどこかで「おかしい」「これはこの方には良くない」
ということを感じているはずなんです。

事実として目の前で起こっているんですから

ただ、そこを明確に自覚してしまうと
じゃあ、どうすれば?ということをも自覚せざるを得ないから
無自覚のうちに、そんな面倒なことを回避しようとして
本質へ向かう道を閉ざして
周囲、世間、雰囲気から否定されないようにしたこともあったんじゃないかな?

私はかつて本当に辛く苦しい日々を過ごしてきました。
良いと言われていることは全て実践しましたが
事実は事実
周囲の人や良いと言われ流布している方法論でも
目の前にいる方にとっては結果が出せていない。
良くないのは、
周囲の人が喧伝していることであり、流布していることであって
目の前にいる方ではない。
でも、どうしたら良いのかわからない。。。
本当に辛く苦しかったです。
でも、今は違う。

結果を出そうとしても出せない時に
そんな時こそ、どんなにつらくとも、自分を誤魔化すことなく
自身の実践の結果をきちんと見据え、自身の実践を修正し続けることです。

たぶん、今までは辛い時に
本当に役に立つ実践の在り方について示唆してくれる先達が
身の回りにほとんどいなかったんだと思う。
だから、辛さに耐えきれず、
語る方へ逃げたり、
理論武装しようとしたり、
権威的なものにすがったり、
自分自身を誤魔化したり、
するしかなかったんじゃないかな。。。
そういったことは、一時的には自分の心を守るためには仕方ないかもだけど
本末転倒になってしまったら技術職として成り立たなくなってしまいます。

私の実践はベストではないかもしれないけれど
対象者の行動変容をかなり促せる、ベターな在り方だとは言えます。

かつて
私が若くて本当に辛い時に
今の私と出会えていたら、こんなに遠回りをせずに済んだのに
と思っています。

今、本当に辛い思いをしている誰かに伝えたい。
技術とは、たった一人でも磨くことができるものです。
目の前にいる対象者の方から学ぶことができます。
一人ひとりの対象者の方が先生です。
その道標もあります。
だから、本質からズレないで努力を重ねてほしい。

技術職の強みとは
たった一人でも研鑽し続けられることであり
その研鑽の過程からこそ、支えと励ましを得られるものなのです。

 

 

 

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協調・協応低下への対応

認知症のある方の食事場面で
協調や協応の困難によって
介助が難しくなるケースは
案外多いものです。

そのような場合に
認知症のある方の食べ方に問題を限定してしまい
介助者側の問題を自覚できないと
あっという間に本当に食べられなくなってしまいます。

 そもそも
 食事介助の怖さ・奥深さが知られていなさすぎます。
 ぜひ、「スプーン操作を見直すべき兆候」ご確認ください。

身体協調性が低下していて
食具や介助者のスプーン操作にうまく協応できない方でも
感覚はちゃんと残っています。
全てを認知症のせいにしないで欲しいなと思います。

不適切なスプーン操作をされた時に
「食べにくい」と感受することはできます。

そして、必死になってなんとか食べようとするか
あまりにも食べにくいので食べられずにいるか
どちらかの行動を起こします。
 
それらは、多くの場合に
「変な食べ方」「ため込み」「吐き出し」「食事拒否」
という不適切行動として私たち介助者に目には映ります。
そして、ここだけを切り取って不適切行動の改善を目的に
対応を考える。。。というのが現場あるあるですが
そもそも、不適切なスプーン操作をしなければ
認知症のある方の不適切行動も起こらないのです。

起こってしまった不適切行動を
合理的な能力発揮に向けて
行動変容を促すのは大変なことですが、可能です。
ヤマほど経験しています。
 
HDS-Rが0点、意思疎通困難な重度の認知症のある方でも
行動変容は可能です。
そして、意思疎通も改善されていきます。

ある方は、
頚部前屈しながら上唇を丸めて取り込めるようになり
「なんだ、下を向けばいいんだな」とご自身から言って
嚥下する時に自身で頚部前屈の動きをした方もいます。

衝撃の言葉でした。
「なんだ、下を向けばいいんだな」
この言葉には
どうしたら良いかわからなかったことがわかった
というニュアンスが含まれているからです。

その方は
どうやって食べたら良いのかわからず
食べにくさを食事介助をされるたびにその都度違和感を感じ
この方なりに試行錯誤をしていたのだと思います。

食事介助は
いかに口の中に入れるか
ではありません。

その方がどうやって食べようとしているのかを観察・洞察し
より合理的に食べられるように的確に援助できるのが
食事介助の本質です。

食事介助を的確に行えるということは
同時に
食事という場面で起こっている
環境感受・認識・適応という一連の行為をも
援助することですから
意思疎通困難な方が食べられるようになると同時に
疎通も改善されるのです。

今までの私たちの問題設定が間違っていたのです。

認知症のある方の食べることに関する困難の多くは
ちょっとしたウィークポイントを
拡大再生産してしまった私たちの介助に起因しています。

逆に言えば
食べることの困難を劇的に減らすことは可能なのです。

認知症のある方の食事介助は難しい。
ためこみや吐き出しする人にどう介助したら良いのか?

このような間違った問いには、正しい答えは返ってきません。
今、私たちがすべきことは問いを正すことです。

私たち介助者と認知症のある方との協働作業である
「食べること」を
援助の原点に立ち返って
まず、私たち自身の介助を問い直すことです。

ぜひ、「スプーン操作を見直すべき兆候」をご覧ください。

スプーン操作を見直し
適切な操作を確実に実現することができるようになった時に
認知症のある方の食べ方が変わることを実感できるようになるでしょう。

「食べさせること」と「食べる援助」との違い
認識できるようになるでしょう。

「どうやって食べさせるか」
「飲ませるか」
という観点で為された対応によって
一時的には効果があるように見えることもあるでしょう。
 
けれど、短期的なその場の効果はあっても
それらは本当の能力発揮を援助するものではないので
必ず破綻して長期的には一層の困難というカタチで
ご本人にも介助者にもはね返ってくるものです。
 
それらは実際に現場で起こっているはずなんです。
見れども観えずになっているかもしれないけれど
気がついている人もいるはずなんです。

 

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観察力を磨くトレーニング

観察・洞察の重要性については
このサイトはもちろん、色々なところで繰り返し述べています。

でも「よし、わかった!観察力を磨こう!」と思っても
思うだけでは観察力を磨くことはできません。

小さな子どもが注意された時に
「これから気をつけます」
と答えるのと一緒です(苦笑)
気をつけようという気持ちはあっても
どこをどう修正するのか具体的に明確になっていないと
行動を修正することは難しい
ものです。

じゃあ、どうしたら良いのか

答えは日々の臨床にあります。
カルテにその日の記録をする時に
形容詞・副詞を使わずに記録するように心がけます。

転倒などのインシデント・アクシデントレポートを書くときに
転倒を発見した時の肢位を記載しようと思って
「あれ?どっちの手だっけ?」
「あれ?四肢はどんな風だっけ?」と
書けそうで書けない体験をしたことがあると思います。
「書けない」んじゃなくて「見れども観えず」だから
結果として書けない。
書くに値するほど観察できていないんです。

書くことで
観察できていないことを自覚し
具体的に観察し損ねていた部分を明確化できるので
結果として観察力を磨くことになります。

そして、この時にポイントがあります。

それは、形容詞・副詞は使わず
名詞と動詞中心に記録することです。

形容詞・副詞を使うと
なんとなくわかってるような、できてるような気分にはなっても
曖昧だから伝わらないし
現実問題として、自分自身が明確化できていない時に
形容詞・副詞を使いたくなるものなんです。
「きちんと記録できるようにしっかり観察します」とか。

現場あるあるなのが
「ムセないようにゆっくり食事介助する」
という文言です。

「気をつけて食事介助をします」という気持ちはわかりますが(苦笑)
ゆっくりとは何に照らしてゆっくりなのか
どのくらいのゆっくりさが適正なのか
どこをゆっくりするのが良いのか
全然わかりません(苦笑)

実際、そういう人は気持ちはあるのでしょうが
実践として、行動としては、適切な食事介助はできていないものです。

何を判断根拠とするのか明示されないと
どこをどう観察して判断するのかわからないから
自己判断・自己修正ができないからです。

「ムセないようにゆっくり食事介助する」
ではなくて
「2回目の喉頭挙上を確認してから次の食塊を介助する」
これなら、誰にでも観察すべきポイント、
どういう状態になったら次の介助をするのかということが明確に伝わります。

これって、カタチを変えていろいろなところで散見される状況ではないですか?
その他にも「優しく接する」「丁寧に接する」
ヤマほどありますよね?

明確化するのに
一番適しているのは言語化することです。
 
言語化する時に、形容詞・副詞を使わないように気をつけることで
抽象論・総論から脱却し、具体的・個別的に明確化するように
思考と観察力を磨くことができるようになります。

高いお金を払ってセミナーなんかに行かずとも
たった一人でも、今すぐに、始めることができます。

やってみると
今までいかに自分が
「わかったつもり」「やっているつもり」になっていたのか
わかるようになると思います。

私が実習生の時のデイリーノートには
対象者ごとに詳しく記録をするように求められていました。
主観と客観を区別して書くように指導されていました。

最近の実習では
デイリーノートの簡素化が進み
技術の体験に比重が置かれるようになりました。

実習の過剰な負担を減らすことは必要かもしれませんが
「書く」ことによって、「思考や観察の曖昧さを自覚させる」
というトレーニングにはなっていたと思います。
そのトレーニングの機会がなくなってしまいました。

臨床家として、最も基本的・本質的であり、かつ重要な資質なのに。

負担を減らすというメリットを得た代わりに
臨床家としての基本的・本質的・重要なトレーニングを代替させる場について
どれだけ議論と対応が為されてきたのか疑問に感じています。

「ちゃんと書く」「ちゃんと観察する」のは
誰でもできることではありません。
きちんとトレーニングが必要です。

「ちゃんと書く」「ちゃんと観察する」のは
願えば誰でもできるようになることではありません。
気をつけようと思えば、気をつけられるものではありません。
実践としてのトレーニングが必要です。

もしも指導者がそのことを身に染みてわかっていないのであれば
残念ながら、その人は抽象的総論的曖昧な実践しかしてこなかった
ということを意味しています。

だから
自身の未熟を対象者のせいにして
「認知症だから仕方ない」
「認知症だから希望は聞かない」
「認知症だから。。。云々」
と言えてしまうんじゃないでしょうか?

 

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開口したまま介助を待っている方

認知症のある方で
食事場面で口を開けたまま食塊を入れてもらうのを
待っているような方の場合
頚部後屈していることが多いものです。

このような時に
介助しにくいからといって
決して上の歯でこそげ落とすような介助をしてはいけません。

その場では
ムセることがないからと問題視することができないかもしれませんが
「カタチとハタラキ」の記事でも説明したように
食べ方というカタチには
食べる能力と困難というハタラキが反映されているものです。

  食事介助ではムセの有無しか気にしていない人も多いのですが
  ムセの有無しか気にしていないと
  食べ方というカタチすら見ていないので
  ハタラキも観ることができようはずもありません。

この時点で
ハタラキには大きな問題が生じています。
にもかかわらず、上の歯でこそげ落とすような介助をすれば
食べ方の問題を増悪させてしまいます。

たとえ、その場ではムセていないとしても。

開口したまま待っているような方というのは
その前段階として、必ずそのような食べ方を
引き起こしてしまう不適切な介助があったはずです。
つまり、
上の歯で食塊をこそげ落としたり
口の奥にスプーンを入れたり
斜め上に引き抜くようなスプーン操作をしたり。。。

誤介助誤学習が起こっているのです。
不適切な介助にすら、適応しようとして
自らの食べ方を低下させてしまったのです。

自らのスプーン操作を振り返る介助者は少ない。
ぜひ、「スプーン操作を見直すべき兆候」をご確認いただきたいと思います。

口を開けたまま食塊が入ってくるのを待っているような方に
「口を閉じて」と言葉でいくら言ったとしても
開口するしかない介助(例えば、上の歯でこそげ落とす)を
介助者が行動として行なっていれば
自身の身体に直接作用する介助者の行動に対する応答を優先し
口を閉じることはないでしょう。
 
その表面的な表れだけを見て
「口を閉じてって言っても認知症だから口を閉じて食べてくれない」
「どうしたら良いだろう?」
などと問題設定をするのは、本末転倒でしかありません。

じゃあ、どうしたら良いのか

今を否定せず
より良い食べ方を促します。

口を開けたまま待っている状態を否定せずに
口を開けたまま待っている状態でも
より安全に食べられるように
箸を使って食塊を歯もしくは歯ぐきの上に置きます。

そうすれば、自然と口唇閉鎖しますから
タイミングを見計らって頚部前屈を動作介助します。

食べるという一連の動作の中で
自然と頚部前屈を伴う口唇閉鎖を促します。

ここでのポイントは
頚部前屈というハタラキを促すことで
頚部前屈というカタチに至らなくても良いということです。

頚部前屈というハタラキが出てくれば
口唇閉鎖というカタチが容易に現れるようになります。

箸を使った介助で口唇閉鎖が出てくれば
食塊をとりこむ時に口唇閉鎖を促せる食具と介助方法を導入します。

ここは、その方のそれぞれの状態に応じることになります。
すぐに、スプーンで下唇や前舌を押すだけで口唇閉鎖を促せる方もいれば
いったん、ストローを使って口唇閉鎖の強調体験をした方が
次のスプーンへの適応がスムーズに進む方もいます。

そこはきちんと観察・洞察して決定します。

不適切な介助への合理的適応の結果としての
不適切な食べ方をしていた期間が短ければ短いほど
行動変容はより容易により短期間で起こります。

逆に言えば
そのような期間が長ければ長いほど
適切な介助ができる人と遭遇できなかった場合には
誤嚥性肺炎になってしまったり
食べ方がわからなくなってしまって
食べる能力を持っていながらも
本当に食べられなくなってしまうことも起こり得るのです。

食事介助は本当に怖い

 

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カタチとハタラキ

生活期にある方のポジショニングに関する誤解も
まだまだ根深いものがあります。。。

拘縮を悪化させないように
寝たきりの方の膝や股関節にクッションを当てる時に
全身のアライメントを確認せず
とにかく力まかせに最大可動域にまで広げてクッションを当てるという。。。

でも
時間が経つとクッションがズレてしまったり、はじけ飛んでいたり
クッションを外したとたんに、足がキューっと屈曲してしまうとか
現場あるあるではないでしょうか?

拘縮悪化防止の名のもとの実践が
拘縮悪化防止になっていないどころか
逆効果になることをしてしまっている。。。

善意のもとで為された言動が
常に適切な結果を生むわけではありません。
ところが、善意のもとで為された言動であるが故に
本当に適切だったかどうかの確認が為されにくいという面もあります。

食事介助しかり
帰宅要求への対応しかり
ポジショニングしかり。。。

自分が設定したポジショニングの結果が
適切かどうかは、本来であれば次に訪室した時の対象者の様子を見れば一目瞭然。
見ているはずなのに。。。
見れども観えず
ここでも同じコトが違うカタチで起こっています。

従来から為されてきた対応を検証することなく漫然と行ってしまうと
意味がない、効果がないならまだしも
逆効果になってしまい対象者の不利益になることすらあります。

カタチは働きを規定する一方で
働きの反映でもあります。

カタチを通して反映されているハタラキを観ることが大切

カタチを通して
ハタラキに働きかけることがポイント

拘縮の悪化を予防しようという意思・意図は良いことだけれど
その意図が適切に実行されるためには
知識と技術と、それらを支える観察・洞察力が必要です。

屈曲拘縮のある方に対して
最大可動域いっぱいにクッションを当てるという行動は
見た目のカタチだけ見て、カタチだけ整えようとしているだけで
ハタラキは何も見ていないし、観ようとすらしていないことを意味しています。
屈曲拘縮を全て対象者の問題として認識し、問題として設定しているのです。

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
・ ポジショニングをしたら                 ・
・ まず膝や股関節を触って                 ・
・ ちゃんとリラックスして可動域が維持されているのかどうか ・
・ 確認する習慣をつけると良いと思います。         ・
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

適切に設定できれば
その場ですぐに効果はわかるものです。

ポジショニングしたのに
かえって膝や股関節が硬くなって、ビクともしなくなってしまったら
そのやり方は修正すべきというサインです。

対象者の方が身をもって示してくれているサインを
見落とすことのないように。。。

 

 

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