Category: よっしーずボイス(ブログ)

関与できたことしか観察できない



ハリー・スタック・サリヴァンという精神科医の言葉で
「関与しながらの観察」という言葉があります。

この言葉の重みを感じる今日この頃ですが
最近、意味をもう一段深く理解できるような体験が続いています。

関与できたことしか観察できない
関与できないことは観察できない
関与できるから観察できる
だから関与しながらの観察が重要

例えば
認知症で意思疎通曖昧な方の口腔ケアを行う時に
その方の能力がわからないと適切な関わり方ができないので
口腔ケアを行うことがとても難しくなってしまいます。

仮に
開口してもらえたとして
硬口蓋(舌先で触れる上の顎の部分)に
白色の乾いた痰が付着していることが見えたとしても
実際に口腔ケアをしてみると
上の歯の裏側には茶褐色に変色した乾いた痰を拭い取れたりする。

口の中を見ることができなければ
硬口蓋に付着した白色の乾いた痰が付着していることを見られない
実際に口腔ケアができなければ
歯の裏側に付着した茶褐色の乾いた痰が付着していることを見られない

開口してもらえるような関わり方ができて初めて
硬口蓋に付着した痰を見ることができる

例え、開口してもらえたとしても
口腔ケアに協力してもらえるような関わり方ができなければ
硬口蓋に付着した痰を見ることができても
歯の裏側に付着した痰を見る、存在を知ることができない

実際には存在しているけれど、自分が知らない、見えないのと
実際に存在していないのとでは、全く違う

自分の関わり方、知識と技術の深度に応じて
その方の状態の見え方が異なってくる

口腔ケアは、
結果が明白だから、とてもわかりやすいけれど
同じことが違うカタチでいろいろな場面で現れているのだと実感しています。

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自己効力感



自己効力感とは
カナダ人の心理学者アルバート・バンデューラによって
「自分が行為の主体であると確信していること
自分の行為について自分がきちんと統制しているという信念
自分が外部からの要請にきちんと対応しているという確信」として
自己に対する信頼感や有能感のことだと提唱されたそうです。

介助、とりわけ食事介助って
自己効力感を高めもするし、結果として低めてしまう恐れもあるのだと感じることがあります。

臨床あるあるなのが
なんとか食事を自力摂取している方だと
全量は食べられずに少し残してしまうこともあると思います。
その時にどうするか。

あと少しだから。。。と介助することってありませんか?
気持ちは本当によくわかります。
そうしたくなりますよね。

でも
意思表示をきっぱりと明確にできる方が
自分の意思で「もういらない」と言ったのに
(もう少し食べられる?)と言われてしまうというのは
どのように受け止められているのかな。。。

普通に考えて
家族と一緒にご飯を食べていて
「もういらない」って言われた時に
「あとちょっとだから食べてよ」って言うのかな?
あんまり量が食べられなくて
「もういらない」って言われたら
「もう少し食べたら?」って言うんじゃなくて
「どうしたの?具合悪いの?」って心配するのが先なんじゃないかな?

肺炎後の回復過程において
いきなり全量摂取は目指さずに
その方の意思表示に従って「いらない」「もうたくさん」と言われたら必ず終了する
という対応をすることはよくあります。
1/3しか食べられなくても、あと一口で食べ終わる時でも
「はい。じゃあ終わりましょう」ときっぱり終わりにします。
それでもだんだんと摂取量は増えていく場合がほとんどです。

増えない場合には、他の要因がある。
食べさせないから食べられなくなる。わけじゃないし
食べさせれば食べられるようになる。わけでもなくて
食べることの援助をするから食べられるようになる。

その方が
「食事」という対象に対して
関わって、感じて、どうするか判断して、表現する
一連の過程を1つのループとして完結するように援助する。

無理やりループを大きく広げるのが援助ではなくて
どんなに小さくても、ループがループであるように援助する。

食事で感じられる、満腹感、空腹感、美味しさ、満足って
とても根源的なものだから
自己効力感と密接に関与しているんじゃないかな
と感じる今日この頃です。

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誤嚥性肺炎後回復の対応と考え方



認知症のある方や生活期にある方で
誤嚥性肺炎になってしまった後のリカバリーについて書いてみます。

1)不顕性誤嚥の予防ー口腔ケアの徹底
2)体力勝負ー焦らず・疲れず・食べる
3)食形態の選択
4)食事介助の工夫

ポイントはこの4つだと考えています。

そして、最も重要なことは、
どんな風に食べているのか、その食べ方に反映されている能力と障害・困難と特性を把握できる
つまり、アセスメント・評価・状態把握であり
アセスメント・評価・状態把握ができるためには
食べることと認知症の両方の知識に基づいた観察ができることだと考えています。

 

1)不顕性誤嚥の予防ー口腔ケアの徹底

誤嚥性肺炎肺炎の治療で
禁食にする場合とそうでない場合があるかと思いますが
禁食にした場合でも大切なのは口腔ケアです。

痰の自己喀出ができる方も
吸引をしてもらっている方も
たとえ経口摂取していなくても口腔ケアが必要です。

口腔内の清潔と湿潤を保持するために
歯のある方は必ず歯をブラッシングする
舌苔がある方は除去する
痰が硬口蓋(上顎)にこびりついていれば除去する

口腔ケアは、どうしても後回しになりがちではありますが
誤嚥性肺炎後、体力が低下していると不顕性誤嚥に罹患しやすいので
体力が戻ってきたら、ある程度大雑把でも不顕性誤嚥にならずに済みますが
(もちろん、どんな時でも口腔ケアは必須ではありますけれど)
体力が低下している時に、口腔ケアが不十分で口腔内が汚いと唾液が汚染されてしまいます。
その唾液を誤嚥してしまえば、どんなに抗生物質を点滴しても、吸引しても
イタチごっこになってしまって、なかなか治癒できないという状態になってしまいます。
いったん、解熱したのに、また熱発してしまうということも起こり得ます。

その意味で、食べた後だけではなくて食べる前の口腔ケアも必要です。
特に口腔内の粘調痰は誤嚥を引き起こしやすいので
必ず除去してから食べていただくようにしてください。

意思疎通が困難な方には
言葉だけに頼らずに、視覚情報を明確に提示することが有効です。
例えば、歯ブラシを目の前できちんと見せる。歯ブラシを左右に動かしながら「歯磨き」と言う。
実際には、総入れ歯の方の口腔ケアなどで歯ブラシを使わない方であっても
「歯ブラシ→歯磨き→開口する」ことをイメージしやすくなる場合も多いです。
口腔ケア用のスポンジを目の前で提示すると「飴」と誤認されやすく
舐めたり吸われたりしてしまってかえって開口しにくくなってしまう場合もあります。


また、いろいろな工夫をしても、
どうしても口腔ケアに協力していただけない場合もあるかと思います。
そのような時には殺菌作用があると言われている緑茶や紅茶を食後に摂取していただきながら
ケアに協力してもらえるように、どのようにしたら可能になるのかを探っていきます。

Kポイントを利用して開口を促すことも行いますが
「口を開けさせる」ためにKポイントを使うのではなくて
「開口のきっかけ」としてKポイントを活用すると考えています。
できるだけKポイントを使わなくても開口維持してもらえるように関与していきます。

認知症の状態が進行していれば
理屈ではなくて感情・感覚に働きかける声かけをします。
例えば
「歯磨きをしないと虫歯になっちゃいますよ」ではなくて
「歯磨きをすると口の中がスッキリさっぱりしますよ」と言うようにしています。

 

2)体力勝負ー焦らず・疲れず・食べる

誤嚥性肺炎後は体力が低下しているので
最初は数口食べるだけでも疲れてしまうこともあります。
疲れ切ってしまえば、意欲が低下してしまったり、この次に食べる体力がなくなってしまいます。

食べることも、筋肉が働いた結果として可能になることなので
食べることはエネルギーを摂取するというインプットの反面、
全身の運動というエネルギーのアウトプットでもあります。

食べていただきたいのはヤマヤマですが
その時に介助者の側が焦らずに
食べられる分を無理し過ぎずに食べていただくことが大切です。

1回量を把握しながら
少しずつ増えていけるように
想定より少なくても「頑張って食べた」ことを喜びあえるように励ましてください。

ふだん臥床しているお部屋から出て食堂などの異なる環境で食べることも
心理面では良い刺激にはなりますが、一方でいきなり長時間の離床は
食べる体力・気力までも低下させてしまいかねませんので注意が必要です。

病院に勤務していれば血液検査の結果を確認しながら関与できます。
特に、炎症反応を示すCRP、総蛋白TP、アルブミンALBの値は必ず参照していますし
易疲労にならないように、適正な1回量を把握するためにも
顔色・表情・活気・声量や声のハリについて注意深く観察をしています。

食べさせるのではなくて
今の状態でも、ラクにスムーズに食べられる形態と量そして離床・臥床のバランスについて検討しつつ関与していきます。

 

3)食形態の選択

食べやすい形態は様々です。
その方の食べ方をよく観察して食形態を選択することが一番のポイントとなります。

一見、咽頭期の低下に見えて、
実は口腔期の易疲労が主要問題で咽頭期は二次的に引っ張られて低下している
という状態像の方は、とても多くいらっしゃいます。
「ムセたらトロミ」という安易な発想からは卒業しましょう。

後述しますが、
「どんなものなら食べられるのか?」という問いを立てるのではなくて
「どんな風に食べているのか」を嚥下の機能解剖の知識に沿って観察することから始めます。
観察できれば必然的に「今はこの形態なら食べやすい」「この形態では食べにくい」「この形態では危険だ」という判断が伴ってきます。

誤嚥性肺炎後は体力低下していますし、禁食期間があれば内蔵に負担をかけないように
いきなり食形態を元に戻すのではなくて段階的に食形態を上げていくことが望ましいと考えています。
(断食後には段階的に食事内容を元に戻していきますよね)

今は液体の栄養補助食品も個体の栄養補助食品も様々なものが販売されています。
施設環境によって、用意できる栄養補助食品は限られてしまうかもしれませんが
食感というテクスチャーと栄養の両面から食形態を選択できるように
栄養士さんとの情報交換・連携が求められると考えていますし
また、栄養士さんとの情報交換がスムーズに進められるように
最低限の情報はこちらも知っておいたほうが良いと考えています。

 

4)食事介助の工夫

必要であれば、最初にシリンジを使用することもあります。


液体の栄養補助食品をこのシリンジを使って
一口量を1cc・2ccから始めたケースもありました。


易疲労が顕著な時や身体の環境適応が混乱している時には
上唇で取り込まなくても食べられるように
ゼリー状の栄養補助食品を箸で臼歯の上に載せて食べていただくこともあります。

大切なことは、嚥下の機能解剖の知識をもとに
目の前にいる方の食べ方をよく観察することです。
観察できれば、今、その方がどんな風に食べているのかがわかります。

どのような障害・困難があって
でも、能力をどんな風に発揮して頑張って食べているのか
食べにくい、食べようとしないという状態には必然があります。
同時に、「限定した」環境(場面・食形態・食事介助)であれば食べられる
ということを意味します。

私たちができることは「限定した環境」を見出し、援助すること。
そうすると、重度の認知症のある方でも、能力がありさえすれば、体力を消耗しすぎていなければ
限定した環境から、だんだんと多様性のある環境にも適応できるようになっていく。
つまり、食形態を上げられるようになっていきます。

意思疎通困難、食事介助困難と思われていた方でも
食事介助を通して、意思疎通も改善されるというケースにも数多く遭遇しています。

誤嚥性肺炎後にもう一度口から安全に食べられるようになるためには
あるいは誤嚥性肺炎に罹患しないように予防しながら口から食べていただくためには
アセスメント・評価・状態把握こそが重要です。

impairmentの評価は必要ですが
人間の身体は形態的にも機能的にも連続性があります。
脳血管障害などの具体的なアクシンデトがない認知症のある方や生活期の方においては
咽頭期の問題は咽頭期固有のものではない場合もあります。

嚥下5相の中での関係性
身体と口腔器官との関係性
対象者本人と介助者との関係性
その時その場のその関係性において
能力を発揮しながら食べています。

口腔嚥下リハは、できるに越したことはありませんが
もっと重要なのは、食事場面そのものです。

私たちが上の歯で食塊をこそげ落とすようなスプーン操作をしていれば
認知症のある方、生活期にある方その方の本来の食べ方を見ることすら叶いません。
適切なスプーン操作をできるということは
認知症のある方、生活期にある方の食べ方を観察することができるようになるための入り口です。

このあたりについては
「食べられるようになるスプーンテクニック」(日総研出版)に記載しました。
喉頭の複数回挙上によって完全嚥下している方も多いのですが
この本にあるQRコードから動画を確認することもできます。
詳細はご参照ください。

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思考回路を変えるー観察の重要性

銀杏

どんなテーマの研修会でも私が必ず言うことがあります。

「どうしたら良いのかわからない時には評価に立ち戻る」
「結果として起こっていることだけを見て対応を考えずに
今何が起こっているのかを観察する」
「〇〇という状態像だけを切り取って、どうしたら良いのか考えても
良い解決策は出てこない」

研修会で上記の言葉を伝えて
具体的に事例を提示して思考過程も説明して対応も伝えているにもかかわらず
研修会終了後のアンケートや質問で必ず問う人が出てきます。
「〇〇という状態の人にどうしたら良いでしょうか?」

。。。

それだけ、切実に困っているんだろうな。とは思いますが
そう考えるから困る状態から脱却できないんだって言ったんだけど。。。(^^;

まず評価をする
評価できるための観察をする
一足飛びにはいかなくても、地道に着実に観察という情報収取をすることから始める

このような一連の過程のトレーニングが不十分なんだろうなと感じています。

ある意味、リハやケアの知識と技術の蓄積ができているという事実の表れでもあるとも思います。
だから、〇〇という状態像の人には△△という対応をすると良い
という情報が出回っているからこそ、そのような情報を探す思考回路ができてくるんだろうと考えてもいます。

でも、
Aという状態像の人に有効だった方法論AAが
A”という状態像の人に有効だとは限らない。

Aという状態像には、固有の疾患・障害・内科的状況・能力・特性が反映されていて
A”という状態像にも、固有の疾患・障害・内科的状況・能力・特性が反映されている

大きなくくりでの似たような状態像はあるから
パターンは結果として出てくるけれど
パターンを当てはめたって有効とは限らない

パターン的思考回路で対応していると
自分の思考過程や実践を言語的に論理的に表現できず
一般化・抽象化もしにくいので経験が経験として蓄積しにくくなってしまう。
それは本当にもったいないことだと感じています。

大切なことは観察です。
観察ができるためには知識と技術が必要です。

知識と技術に基づいた実践に比例して
観察も深まっていきます。

自分が実践していないことは観察できない

「見れども観えず」になってしまう

「評価している、できていると思っていたけれど、まだ全然だった」
「全然観察できていないことがわかった」
私の話を聞いた人から、このような感想をいただくと、とても嬉しく思います。

その人の可能性に、その人自身が気づいたから。なんです。

今の未熟は未来の可能性です。

安易な迎合や表面的な肯定は、未来の可能性を潰してしまうことでもあります。

違いに気づく
違いを知る

学ぶということの出発点だと考えています。

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ようやく言語化できるようになってきた



ようやく言語化できるようになってきた。

今まで考えてきたことが、もう一段深い理解が伴うと
スッキリと言語化できるようになる。

認知症のある方で
意思疎通困難な方は
言葉だけじゃなくて
身体と環境・介助への適用も困難になることが多い。

立ち上がり、然り
食事介助、然り

多くの人が経験してると思う。
立たせようとしても、うまく協力して立ち上がってくれない。
食べさせようとしても、うまくスプーンから食べてくれない。

でもそれは
見かけ上の混乱・低下であって
一時的な混乱・低下だから
如何に、その方が介助も含めた環境を明確に感受・認識できるようになるか
ということの援助がまず必要。
そこにプロとしての意義がある。

限定した環境下で能力を発揮できるようになると
感受・認識できる環境が広がっていく
より多様な環境下でも能力を発揮できるようになっていく

そういうことがわかっていないと
善意の元に、良かれと思って、あれこれと余分な声かけをして
認知症のある方の感受・認識の能力発揮を阻害してしまう
その結果、能力を発揮できないでいる状況を結果的に作ってしまう。
そして、そのことに無自覚でいると状況を打開できないし
本当に能力低下をきたしてしまう。。。

ハリー・スタック・サリヴァンの言った
「関与しながらの観察」って本当なんだとつくづく思う今日この頃です。

 

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筋力低下?身体の適応困難!



見た目、筋力低下を来しているように見えて
その実、筋力はMMTで言えば4/5はある
けれど、介助に協力して立ち上がったり、
手すりなどの環境を活用して立ち上がったりは
難しいというケースによく遭遇します。

歩けるけれど自分一人では立ち上がれない
平行棒に捕まって立ち上がれないけれど立位保持ならできる
平行棒に捕まって立ち上がれないけれど全介助なら立ち上がれる
という状態像の方に遭遇したことがあるのではないでしょうか?

さらに状態像が悪化というか増幅してしまったカタチで現れているのだろうというケースが
通常の全介助では身体に変な力が入って立ち上がれない、
だから立たせても足で支えられずに膝が崩れてしまう
という場合です。

表面だけ見ると、いかにも筋力が低下しているように見えるので
このような状態像の方に大腿四頭筋の筋力増強をしようと試みるかもしれませんが
言語指示が理解できないので、実施困難なことが多いと思います。

そうするとお手上げ状態になってしまうけれど
本当に起こっているのは
身体の使い方の問題であって筋力低下ではない。
でも適切な身体の使い方の再学習ができないと
動作機会がなくなり廃用が起こり本当に筋力低下をきたしてしまう
ということではないかと考えています。

認知症のある方の食べ方と介助の問題と
(誤介助によって誤学習が起こり食べられなくなっている。
結果として起こっている食べられないコトを見て能力低下と判断し問題視する)
まったく同じコトが違うカタチで起こっているのです。

本来、多様な環境にも適応できていた
ただし、誤介助(持っている能力の適切な発揮ではなく代償による過剰努力をさせていた)によって
初めは過剰適応できていたけれど
その結果、身体協調性が低下してしまったという状態は
多様な環境には適応できなくなっただけで
限定した環境であれば能力を的確に発揮できるということを意味しています。

私たちにすべきことは
見た目の結果だけ見て
原因をinpairmentな低下と判断して対応するのではなくて
本来の能力を発揮できるように
まずは限定した環境(介助者の介助方法や場面設定)を見出し提供することだと考えています。

どのような環境であっても生きている限り環境適応している。

認知症のある方にとっての、
物理的・心理的環境でもある介助者の具体的な介助と
その介助が依拠する在りようは
援助にも使役にもどちらにも転ぶ。

援助であれば、認知症のある方は正の学習が起こり能力をそのまま発揮することができる。
使役であれば、認知症のある方に誤学習が起こり能力の過剰代償が起こる。
そして、いずれは本当に能力低下をきたしてしまう。

介助って本当に奥が深い。
そしてこわい。

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意思疎通困難な方とのコミュニケーション7

認知症施策

バタバタとした日々が続いていたので
すっかり更新が滞ってしまいました m(_ _)m
久しぶりの更新となりましたが、引き続きよろしくお願いします。

まず、暮らしの援助をするために協働して行うことの理解を得る
そのためのコミュニケーションを考える時には
1)自分のノンバーバルな表出をコントロールする
2)その場の状況や場面を評価し可能であれば修正する
3)伝える言葉は明確にシンプルに
4)視覚情報を提示する
5)アメありとアメなしを使い分ける
というような工夫をしています。

5)アメありとアメなしを使い分ける

行動分析学を勉強された方はご存知だと思いますが
行動変容を促す際には、かつて言われていたような「アメとムチ」ではなくて
「アメありとアメなし」を使うそうです。

ちょっと、言葉は悪いですけど、考え方として紹介します。

従来の「アメとムチ」は、
望ましい行動の直後に賞賛・報奨を与えることで行動を強化し
望ましくない行動の直後には叱責・罰を与えることで行動を弱化させるという考え方でした。

現在の「アメありとアメなし」では、
望ましい行動の直後に賞賛・報奨を与えることで行動を強化するが
望ましくない行動はスルーする、プラスもマイナスもないという考え方です。

お食事など何か日常生活上のことで今して欲しいことがある時に
何か曖昧なことを話してしまう場合には
何を話しているかわからないのに
話を合わせたり、問い直したりはせずに
「そうなんですね」
と確かに聞きましたということだけは伝えて
それ以上は深掘りせずに
「ところで〇〇は」として欲しい行動をできれば視覚情報とともに提示しながら示します。

ここで気をつけていただきたいことは
例えば「帰りたい」「ものがなくなった」など
意思表示がはっきりしている場合には別の対応が必要です。
そのような場合には、実は言語表出を促したほうが良いのです。
このことについては後日また。

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国際的な意識調査への協力依頼

症状を援助に活かす:視覚的被影響性亢進

ご協力のお願いです。

公益社団法人認知症の人と家族の会のサイトで
「国際的な意識調査にご協力ください」
http://www.alzheimer.or.jp/?p=15389
というページがあります。

国際アルツハイマー協会主催による大規模調査で
世界94の国・地域の加入メンバーに呼びかけ、27の言語によるアンケート実施とのこと。

ぜひ、アンケートへのご記入と拡散にご協力をお願い申し上げます。

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