Category: 工夫のひきだし あれやこれ

ポジショニングを設定したら
まず、することは状態確認です。

設定前に、真横からと足元から
全身を観察し、上下肢の他動運動への抵抗感を確認していますから
設定後にも同様に上下肢の他動運動への抵抗感を確認して
変化を把握します。

きちんと適切に設定されていれば
設定直後から筋緊張は緩和するものです。
さらに日を重ねて筋緊張の度合いはより遠位の筋に及んでいきます。

筋緊張緩和した結果として
良肢位につながっていきます。

順序は逆ではないのです。

最初から良い姿勢を作ろうとすると
筋緊張が緩和されないままなので
見た目良い姿勢を作れたと思っても
クッションを外せば、一気にキューッと
股関節や膝関節が屈曲したり内転してしまいます。
　
膝の伸展を例にとると
クッションをしているから形としては膝関節が伸展しているように見えても
実際の働きとしては大腿四頭筋は常に屈曲方向へ収縮し続けているわけです。
筋の働きを変えているわけではなく
見た目だけ膝関節を伸展させているからです。
　
筋緊張を緩和せずに膝を伸展させているということは
筋の長さは変わっていないのに遠位部を過剰に伸長させるということなので
近位部をその分収縮させることになります。
だから、クッションを外せば一気に近位部である股関節が屈曲し
筋の長さが変わらないので遠位部の膝関節も屈曲するわけです。

こんなことを繰り返していれば
百害あって一利なし
お身体はどんどん硬くなってしまいます。

私たちの不適切な対応と考え方がいけないのに
大多数の人は、
「ちゃんと対応したのにどんどん身体が硬くなるのは対象者の問題」
だから「仕方ない」と思考放棄してしまいます。

ポジショニングとは、見た目を整えることではないのです。

良かれと思って設定したのに
結果が出ない、良肢位保持できない、筋緊張が緩和しない
という時には、ポジショニングの設定が良くないのです。

臥床時のポジショニングは
身体の姿勢保持の働きを休めてリラックスできることが目的です。

良い姿勢にする　のではなくて　良い姿勢になる　のです。

ポジショニング設定後には
目的が達成されたかどうか、確認が必要です。
私は臥床時のポジショニングを設定したら
必ず膝や上肢を左右に動かして筋緊張の変化を確認しています。
設定直後はもちろんですが
時間を置いて、もう一度再訪し
姿勢の崩れの有無と筋緊張の変化を再確認しています。

誰にでも該当する「正しい姿勢」「正しいポジショニング」
なんてものはありません。
あるのは
「今、目の前にいる方にとって適切な姿勢・ポジショニング」です。
適切かどうか、必ず設定直後と時間を置いてもう一度確認をしています。

ここまでする人は少ないようですが
（自分の設定が適切かどうか、確認しないで不安じゃないのかな？）
設定が適切かどうか、判断できるのは設定者ですから
必ず確認をしていただきたいものですし
再確認の時に姿勢や設定が崩れていたとしたら
どこかに問題があり、その問題を見落としていた、ということなので
もう一度、真横からと足元から全身を観察して設定をやり直せば良いだけです。

その時の観察のポイントは
「どう設定したら良いのだろう？」
ではなくて
「今、何がこの方に起こっているのだろう？」
です。

ここを間違えると
何回、観察したって適切な設定など、できようはずがありません。
食事介助や生活障害、BPSDへの対応とまったく同じなのです。

また、適切にポジショニングが設定されると
時間が経つと設定直後よりさらに筋緊張が緩和されてきます。
設定前に不適切な対応をされていた方ほど変化が大きくなりますから
適切な設定ができていたからこそ再設定が必要になることもあります。
（余分なクッションを外せる）

１時間後、翌日、３日後、１週間後くらいには再確認をしておきましょう。

ガチガチに硬かった足関節や肘が動くようになることも多々あります。

側臥位では
必ず肩甲帯〜骨盤帯の後にクッションを設置して寄りかかれるようにします。
寄りかかる＝身体を預けられる＝筋の姿勢保持の働きを休めることができる＝筋緊張緩和する
からです。

ここで気をつけなければいけないことは
完全側臥位をとらせてはいけない。ということです。
完全側臥位はベッドに接する身体の支持面がとても狭く不安定な姿勢です。
また、下側になっている上下肢を引き出しておかないと
圧迫されて橈骨神経麻痺による下垂手や腓骨神経麻痺による下垂足を起こしてしまうこともあります。

　＊　橈骨神経麻痺　と　腓骨神経麻痺　はそれぞれのページをご参照ください。
　　　
30度側臥位が推奨されていますが、
最も重要なことは身体を面で支えるということです。
身体を面で支えた上で重心の位置を変えていけば良いのです。

変形・拘縮があったり
筋緊張が亢進していれば
身体を面で支えることが難しくなります。
一見、ベッドに身体が接しているように見えても
筋緊張が亢進していれば、
支持面が狭くなりますし
筋肉内を走る毛細血管も拡張しにくいので循環障害も起こりやすくなります。

側臥位は不安定になりやすい姿勢ですので気をつけていただきたいものです。
ポイントは、
１）肩甲帯〜骨盤帯をきちんとクッションで支える
２）下側の上下肢はきちんと引き出す
ということです。

きちんと観察すれば
その方がどういう状態なのか、そのポイントを洞察することができます。
洞察するに際して、最も重要なことは考え方で
良いと考える姿勢から、差し引きマイナスで現状を見て
「修正」しようとはしないことです。
その方が困っているところを洞察して「援助」しようと考えてください。

多くの場合に
「修正しよう」と考えて対応して逆効果になっているのです。
そのような考え方ができるのは、実は、
その方固有のポイントを洞察できていないからだとも言えます。

例えば
下肢が交差してしまうケースでも
状態像はケースによって、まったく異なりますが
きちんと全体を観察しないと
ただ、下肢が交差しないようにというポジショニングを設定してしまいがちです。
（そして効果がないのに、そのまま放置されて、対象者の状態のせいにされるという。。。）

ある方は
下肢そのものの筋緊張はさほど高くありませんでしたが
円背があって肩甲骨が外転・前方突出していて肩甲帯が不安定でした。
肩甲帯が安定するように肩甲骨〜上腕にかけて柔らかなクッションを、
膝下〜下腿にかけてクッションを設置したところ
下肢の交差そのものへは何の対処もせずとも
交差することはなくなったということもありました。

別の方は
下肢を含めた全身の筋緊張が高く
下肢は伸展パターンをとっていましたので
骨盤を後傾させ股関節を屈曲させてからクッションを設置し
膝下〜下腿にクッションを設置することで全身の筋緊張が緩和されました。

見た目は同じ「下肢が交差している」状態でも
１例目は肩甲帯の不安定さ
２例目は下肢の伸展パターン
というように、状態像は全く異なっていますから、当然、対処も全く異なります。

下肢の交差という、とても目立つ「見た目」があると
そこに注目して、修正しようとしがちですが
まず、常に全身、全体像を観察することが重要です。

１例目は
目立つ「見た目」にとらわれて
ポイントである肩甲帯の不安定さを見落としてしまいがちですし
２例目は
目立つ「見た目」にとらわれて
下肢だけを外転・屈曲させようとクッションを膝の間に詰め込んだり
必死になって屈曲させようとしがちですが
大抵の場合に、クッションを外せば一気にキューっと下肢が伸展内転してしまいます。

クッションで外転・屈曲位になっていたわけではないのです。
単に見た目だけを外転・屈曲位になるように見せていただけなのです。

クッションを外したから不良姿勢になったわけではなくて
クッションを外したことで観察力の未熟な人にでも
身体の状態、働きが見えるようになっただけなのです。

解剖を思い出してください。
大腿四頭筋や縫工筋は2関節筋です。
筋肉の伸長性が保たれていない状態のまま
遠位部（膝の伸展や股関節の外転）を無理矢理伸長しようとすれば
近位部が短縮するしかありません。
見た目、膝が伸びたり股関節が外転しているように見えても
近位部は短縮するように働いているので
クッションを外すと一気に屈曲内転方向に筋肉が働くのです。

筋肉は本来ゴムのように伸び縮みするものですが
筋緊張が亢進していると伸び縮みしない、できない状態となっています。
そんな状態で見た目だけ整えるようなことを繰り返していると
全身がどんどん硬くなってしまいます。。。
これじゃあ、寝ても寝た気がしないと思うのです。。。
第一、すごく痛いと思います。

まずは、筋肉の伸長性を担保しなければ。

車椅子上でどちらかに傾いて座っている方にもよく遭遇します。
たいていの人は、傾いている側にクッションを当てたり
座面を調整しようとしますが
実は、身体の過緊張の問題だったりするので
臥床時のポジショニングを適切に設定することで
身体の働き、筋肉の本来のゴムのように伸び縮みする働きを取り戻すことができると
車椅子上のポジショニングを設定しなくても
結果として、車椅子での姿勢が改善されるということもよくあります。

見た目だけ捉えて表面的に修正しようとすると
効果が得られないどころか逆効果を生み出してしまいます。

自分の気になるところだけをみて
表面的に修正・改善しようとするような在り方は
ポジショニングだけでなく
生活期にある方の食事介助でも
認知症のある方の生活障害やBPSDへの対応についても
散見されるパターンです。

私がよく
「同じコトが違うカタチで起こっている」
と言う所以です。