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誤嚥性肺炎後回復の対応と考え方



認知症のある方や生活期にある方で
誤嚥性肺炎になってしまった後のリカバリーについて書いてみます。

1)不顕性誤嚥の予防ー口腔ケアの徹底
2)体力勝負ー焦らず・疲れず・食べる
3)食形態の選択
4)食事介助の工夫

ポイントはこの4つだと考えています。

そして、最も重要なことは、
どんな風に食べているのか、その食べ方に反映されている能力と障害・困難と特性を把握できる
つまり、アセスメント・評価・状態把握であり
アセスメント・評価・状態把握ができるためには
食べることと認知症の両方の知識に基づいた観察ができることだと考えています。

 

1)不顕性誤嚥の予防ー口腔ケアの徹底

誤嚥性肺炎肺炎の治療で
禁食にする場合とそうでない場合があるかと思いますが
禁食にした場合でも大切なのは口腔ケアです。

痰の自己喀出ができる方も
吸引をしてもらっている方も
たとえ経口摂取していなくても口腔ケアが必要です。

口腔内の清潔と湿潤を保持するために
歯のある方は必ず歯をブラッシングする
舌苔がある方は除去する
痰が硬口蓋(上顎)にこびりついていれば除去する

口腔ケアは、どうしても後回しになりがちではありますが
誤嚥性肺炎後、体力が低下していると不顕性誤嚥に罹患しやすいので
体力が戻ってきたら、ある程度大雑把でも不顕性誤嚥にならずに済みますが
(もちろん、どんな時でも口腔ケアは必須ではありますけれど)
体力が低下している時に、口腔ケアが不十分で口腔内が汚いと唾液が汚染されてしまいます。
その唾液を誤嚥してしまえば、どんなに抗生物質を点滴しても、吸引しても
イタチごっこになってしまって、なかなか治癒できないという状態になってしまいます。
いったん、解熱したのに、また熱発してしまうということも起こり得ます。

その意味で、食べた後だけではなくて食べる前の口腔ケアも必要です。
特に口腔内の粘調痰は誤嚥を引き起こしやすいので
必ず除去してから食べていただくようにしてください。

意思疎通が困難な方には
言葉だけに頼らずに、視覚情報を明確に提示することが有効です。
例えば、歯ブラシを目の前できちんと見せる。歯ブラシを左右に動かしながら「歯磨き」と言う。
実際には、総入れ歯の方の口腔ケアなどで歯ブラシを使わない方であっても
「歯ブラシ→歯磨き→開口する」ことをイメージしやすくなる場合も多いです。
口腔ケア用のスポンジを目の前で提示すると「飴」と誤認されやすく
舐めたり吸われたりしてしまってかえって開口しにくくなってしまう場合もあります。


また、いろいろな工夫をしても、
どうしても口腔ケアに協力していただけない場合もあるかと思います。
そのような時には殺菌作用があると言われている緑茶や紅茶を食後に摂取していただきながら
ケアに協力してもらえるように、どのようにしたら可能になるのかを探っていきます。

Kポイントを利用して開口を促すことも行いますが
「口を開けさせる」ためにKポイントを使うのではなくて
「開口のきっかけ」としてKポイントを活用すると考えています。
できるだけKポイントを使わなくても開口維持してもらえるように関与していきます。

認知症の状態が進行していれば
理屈ではなくて感情・感覚に働きかける声かけをします。
例えば
「歯磨きをしないと虫歯になっちゃいますよ」ではなくて
「歯磨きをすると口の中がスッキリさっぱりしますよ」と言うようにしています。

 

2)体力勝負ー焦らず・疲れず・食べる

誤嚥性肺炎後は体力が低下しているので
最初は数口食べるだけでも疲れてしまうこともあります。
疲れ切ってしまえば、意欲が低下してしまったり、この次に食べる体力がなくなってしまいます。

食べることも、筋肉が働いた結果として可能になることなので
食べることはエネルギーを摂取するというインプットの反面、
全身の運動というエネルギーのアウトプットでもあります。

食べていただきたいのはヤマヤマですが
その時に介助者の側が焦らずに
食べられる分を無理し過ぎずに食べていただくことが大切です。

1回量を把握しながら
少しずつ増えていけるように
想定より少なくても「頑張って食べた」ことを喜びあえるように励ましてください。

ふだん臥床しているお部屋から出て食堂などの異なる環境で食べることも
心理面では良い刺激にはなりますが、一方でいきなり長時間の離床は
食べる体力・気力までも低下させてしまいかねませんので注意が必要です。

病院に勤務していれば血液検査の結果を確認しながら関与できます。
特に、炎症反応を示すCRP、総蛋白TP、アルブミンALBの値は必ず参照していますし
易疲労にならないように、適正な1回量を把握するためにも
顔色・表情・活気・声量や声のハリについて注意深く観察をしています。

食べさせるのではなくて
今の状態でも、ラクにスムーズに食べられる形態と量そして離床・臥床のバランスについて検討しつつ関与していきます。

 

3)食形態の選択

食べやすい形態は様々です。
その方の食べ方をよく観察して食形態を選択することが一番のポイントとなります。

一見、咽頭期の低下に見えて、
実は口腔期の易疲労が主要問題で咽頭期は二次的に引っ張られて低下している
という状態像の方は、とても多くいらっしゃいます。
「ムセたらトロミ」という安易な発想からは卒業しましょう。

後述しますが、
「どんなものなら食べられるのか?」という問いを立てるのではなくて
「どんな風に食べているのか」を嚥下の機能解剖の知識に沿って観察することから始めます。
観察できれば必然的に「今はこの形態なら食べやすい」「この形態では食べにくい」「この形態では危険だ」という判断が伴ってきます。

誤嚥性肺炎後は体力低下していますし、禁食期間があれば内蔵に負担をかけないように
いきなり食形態を元に戻すのではなくて段階的に食形態を上げていくことが望ましいと考えています。
(断食後には段階的に食事内容を元に戻していきますよね)

今は液体の栄養補助食品も個体の栄養補助食品も様々なものが販売されています。
施設環境によって、用意できる栄養補助食品は限られてしまうかもしれませんが
食感というテクスチャーと栄養の両面から食形態を選択できるように
栄養士さんとの情報交換・連携が求められると考えていますし
また、栄養士さんとの情報交換がスムーズに進められるように
最低限の情報はこちらも知っておいたほうが良いと考えています。

 

4)食事介助の工夫

必要であれば、最初にシリンジを使用することもあります。


液体の栄養補助食品をこのシリンジを使って
一口量を1cc・2ccから始めたケースもありました。


易疲労が顕著な時や身体の環境適応が混乱している時には
上唇で取り込まなくても食べられるように
ゼリー状の栄養補助食品を箸で臼歯の上に載せて食べていただくこともあります。

大切なことは、嚥下の機能解剖の知識をもとに
目の前にいる方の食べ方をよく観察することです。
観察できれば、今、その方がどんな風に食べているのかがわかります。

どのような障害・困難があって
でも、能力をどんな風に発揮して頑張って食べているのか
食べにくい、食べようとしないという状態には必然があります。
同時に、「限定した」環境(場面・食形態・食事介助)であれば食べられる
ということを意味します。

私たちができることは「限定した環境」を見出し、援助すること。
そうすると、重度の認知症のある方でも、能力がありさえすれば、体力を消耗しすぎていなければ
限定した環境から、だんだんと多様性のある環境にも適応できるようになっていく。
つまり、食形態を上げられるようになっていきます。

意思疎通困難、食事介助困難と思われていた方でも
食事介助を通して、意思疎通も改善されるというケースにも数多く遭遇しています。

誤嚥性肺炎後にもう一度口から安全に食べられるようになるためには
あるいは誤嚥性肺炎に罹患しないように予防しながら口から食べていただくためには
アセスメント・評価・状態把握こそが重要です。

impairmentの評価は必要ですが
人間の身体は形態的にも機能的にも連続性があります。
脳血管障害などの具体的なアクシンデトがない認知症のある方や生活期の方においては
咽頭期の問題は咽頭期固有のものではない場合もあります。

嚥下5相の中での関係性
身体と口腔器官との関係性
対象者本人と介助者との関係性
その時その場のその関係性において
能力を発揮しながら食べています。

口腔嚥下リハは、できるに越したことはありませんが
もっと重要なのは、食事場面そのものです。

私たちが上の歯で食塊をこそげ落とすようなスプーン操作をしていれば
認知症のある方、生活期にある方その方の本来の食べ方を見ることすら叶いません。
適切なスプーン操作をできるということは
認知症のある方、生活期にある方の食べ方を観察することができるようになるための入り口です。

このあたりについては
「食べられるようになるスプーンテクニック」(日総研出版)に記載しました。
喉頭の複数回挙上によって完全嚥下している方も多いのですが
この本にあるQRコードから動画を確認することもできます。
詳細はご参照ください。

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筋力低下?身体の適応困難!



見た目、筋力低下を来しているように見えて
その実、筋力はMMTで言えば4/5はある
けれど、介助に協力して立ち上がったり、
手すりなどの環境を活用して立ち上がったりは
難しいというケースによく遭遇します。

歩けるけれど自分一人では立ち上がれない
平行棒に捕まって立ち上がれないけれど立位保持ならできる
平行棒に捕まって立ち上がれないけれど全介助なら立ち上がれる
という状態像の方に遭遇したことがあるのではないでしょうか?

さらに状態像が悪化というか増幅してしまったカタチで現れているのだろうというケースが
通常の全介助では身体に変な力が入って立ち上がれない、
だから立たせても足で支えられずに膝が崩れてしまう
という場合です。

表面だけ見ると、いかにも筋力が低下しているように見えるので
このような状態像の方に大腿四頭筋の筋力増強をしようと試みるかもしれませんが
言語指示が理解できないので、実施困難なことが多いと思います。

そうするとお手上げ状態になってしまうけれど
本当に起こっているのは
身体の使い方の問題であって筋力低下ではない。
でも適切な身体の使い方の再学習ができないと
動作機会がなくなり廃用が起こり本当に筋力低下をきたしてしまう
ということではないかと考えています。

認知症のある方の食べ方と介助の問題と
(誤介助によって誤学習が起こり食べられなくなっている。
結果として起こっている食べられないコトを見て能力低下と判断し問題視する)
まったく同じコトが違うカタチで起こっているのです。

本来、多様な環境にも適応できていた
ただし、誤介助(持っている能力の適切な発揮ではなく代償による過剰努力をさせていた)によって
初めは過剰適応できていたけれど
その結果、身体協調性が低下してしまったという状態は
多様な環境には適応できなくなっただけで
限定した環境であれば能力を的確に発揮できるということを意味しています。

私たちにすべきことは
見た目の結果だけ見て
原因をinpairmentな低下と判断して対応するのではなくて
本来の能力を発揮できるように
まずは限定した環境(介助者の介助方法や場面設定)を見出し提供することだと考えています。

どのような環境であっても生きている限り環境適応している。

認知症のある方にとっての、
物理的・心理的環境でもある介助者の具体的な介助と
その介助が依拠する在りようは
援助にも使役にもどちらにも転ぶ。

援助であれば、認知症のある方は正の学習が起こり能力をそのまま発揮することができる。
使役であれば、認知症のある方に誤学習が起こり能力の過剰代償が起こる。
そして、いずれは本当に能力低下をきたしてしまう。

介助って本当に奥が深い。
そしてこわい。

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結果として上がる



認知症のある方は生きている限り能力がある
常に能力を発揮しながら生きている

その能力をわかる人もいれば
見た目の不合理な言動しか見えない人もいる

より合理的に能力を発揮しやすいような環境(自らの対応を含めた)を
如何にして作れるか
私たちが知識と知恵を総動員して発揮することが求められているのだと感じています。

ADLは結果として上がる
上がるに叶った環境を作る
そうすれば結果としてADLは上がる

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能力と特性が見えない状況



その人らしさが損なわれることは決してない。

見えなくなることはあっても。

見えない状況があるだけ
だから、見えるようになる状況を作れば良いのだと思う。

ただ、そこには大きなギャップがある

私たちは無自覚のうちに
いろいろなことができているから
能力がスモールステップのクリアの蓄積として発揮されていることを認識しにくい。

例えば
毛糸モップは、多様な方が作れるActivityではありますが
それでも認知症のある方には難しい面もあります。
構成障害や遂行機能障害のある方には
工夫が必要だったり、工夫しても難しかったりします。
そういうことがわからない人には、ものすごくあっさりと
「これなら簡単だから〇〇さんにやってもらえば」と言われたりします。

〇〇さんにやってもらうと
工程を説明しても
毛糸の端に毛糸を結びつけてしまったりします。
そこでさらに「ここをこうして」と説明すると怒り出してしまったりします。
「ここをこうして」の説明の難しさは以前の記事をご参照ください)

そこだけ見ると
「こんな簡単なこともできない」
「できていないから丁寧に説明してるのに何で怒られなきゃいけないの」
と思われるかもしれませんが。。。

実は、認知症のある方にとっては
酷なことをしているし、小さな親切大きなお世話をしているし
善意からの関わりだから余計に自らの関わりの不適切さに自覚がない
ということにもなってしまっているのです。

なのに
「〇〇さんはすぐ怒る」というレッテルを貼られてしまったり。。。

でも
異なるActivityを行うと
〇〇さんは怒ることもなく集中してものすごく丁寧に
しかも自分が作業しやすいようにちょっとした工夫もしながら
能力と特性を発揮して行うことができたりします。

〇〇さんは、確かに困難なことを抱えているけれど
能力と特性を発揮できないわけじゃない。

〇〇さんにはできないことだったから
能力と特性が見えない状況だったというだけ
ということになります。

だったら
能力と特性が見える状況を作れば良いのだと考えています。

認知症があろうが、なかろうが
誰だって、できないことはできない。
ある任意の事柄ができなくたって
他のことでできることはいっぱいある。
そんなの当たり前のことだもの。

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靴のすすめかた

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当院の認知症治療病棟では
靴の購入は代理注文することが多いのですが
ご家族に購入していただく時には気をつけています。

靴によって歩き方も変わる
転倒のリスクも変わる
ADLの自立度も変わる
…という当たり前の前提条件を
言葉にして明確に説明することも大切です。

もう1つ、カタログをコピーして
オススメな靴には赤丸で囲い
絶対不適切な靴には赤でバツを記入します。
そして、カタログの表紙もコピーして
どこどこにある介護用品のお店でこの紙を店員さんに見せてください。
〇〇病院のよっしーにすすめられた…とおっしゃってください。
と伝えるようにしています。

そうすれば万が一何か問題があった時には
店員さんから私宛に問い合わせてもらえるので
補足説明ができたり靴について確認することもできます。

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靴の選び方

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認知症のある方の靴の選び方は大切です。

モチロン
足に合わせるための採寸も
靴の脱ぎ履きがどの程度できるか
日中と夜間の状態
歩行能力。。。は当然のこととして
認知症のある方の場合には
「靴紐や飾り」の有無もチェックポイントになります。

靴紐があると、気になってほどいたり結んだり
結んでいるうちに更に複雑怪奇な結び方になってしまったり
靴飾りも「飾り」と認識できずに
「何かついている」ことはわかるけれど
気になってとろうとして、とりきれずに
半分とれかかった状態で危なっかしくなったり
。。。ということも起こります。

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身体能力も忘れずに

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認知症のある方でも
筋緊張が亢進していたり
失調症状がある方って
実はとても多いのです。

認知症だからって
身体を観なくてよいわけではない。

認知面の障害と
身体面の障害と
それらの能力を把握すること

そこから適切な援助が始まります。

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視点の違い「立ち上がり」体験談

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私は筋力強化はしません。
立ち上がりと座ることを介助しながら練習します。

たとえば
何回も繰り返してからようやく
立ち上がれていた認知症のある方が
この方法を5回練習したら
自分でスッと立ち上がれるようになったのです。

5回で筋力はつきませんよね?

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