Category: ホントにあった体験談

論理的に考える:ムセたら食事中止

誤解している人がとても多いと思います。
食事中に強く激しくムセたら食事を中止させていませんか?

そのような判断をする人は
「強く激しいムセ=ひどい誤嚥」と誤解しています。
ムセとは何か?がわかっていないのです。

確かに誤嚥すればムセは起こりますが
ムセとは異物喀出する生体防御反応です。
強く激しくムセたということは、異物喀出力の高さ、つまり
異物をしっかり喀出しようとする能力があることを示しています。
強くムセることができるのは良いことなのです。

ムセたら食事を中止するのではなくて
ムセたら呼気の介助をしてしっかりとムセきってもらいます。
落ち着いたら声を確認して清明な声であれば食事を再開することができます。

ところが
ムセとは何か?を知らずに
周囲が行っているから
今までそうしていたから
という理由にもならない理由で
漫然とムセたら食事中止という対応がまだまだ多いのが現実です。

むしろ、中止すべきなのは異物喀出能力の低下を示唆するムセ方です。
弱々しくしかムセられない
痰がらみのムセ
遷延するムセ。。。

これらの方は要注意ですけど
概念の本質が理解できていないと
弱々しくしかムセられない、異物を喀出しきれていないのに目立たないから
そのまま食事を継続させられたりしてしまいます。
逆なんです。

そして
ムセとは異物喀出作用なのに
なぜかムセの有無が食べ方の指標になってしまっています。

曰く
「ムセることなくお食事を全量召し上がられました」。。。
「今日は途中でムセたのでお食事を半量ほど摂取したところで終了しました」。。。

あちこちで何回も書き、機会あるごとにお話していますが
ムセは異物喀出作用なので食べ方の指標にはなり得ません。
摂食・嚥下5相に則って、きちんと食べ方を観察しましょう。
その方の本来の食べるチカラを見出せるように、きちんと介助できるようになりましょう。

上唇を丸めて食塊を取り込めているか
舌で食塊再形成ができているか
送り込みが円滑にできているか
喉頭は完全挙上できているか
など、観察すべきポイントがたくさんあります。

 

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論理的に考える:「認知の人」「認知のある方」

ギョーカイ用語のようになっていますが(^^;
「認知の人」「あの人は認知があるから」
って言う人、案外多いですよね〜。

もちろん、状況から「認知症のある方」を指して言っているんだということはわかります。
でも、「認知の人」「認知があるから」って、とてもおかしな言葉です。
実際に一般の方から指摘を受けたこともありました。
ある機関の依頼で公民館に行って認知症関連の講演をした後で
「ちょっと質問してもよろしいでしょうか?」
「最近、認知の人、認知のある方って言葉をよく聞きますが
 それって変な言葉ですよね?」と言われたのです。

まさしく、まさしく!
認知あって良いじゃないですか?
認知なかったら困りますよ。
言葉と概念が真逆になっているのに疑問を感じることができないから言える言葉だと思います。

この話をした時に
ある養成校の教員は「学生が実習から帰ってくると高次脳の人、高次脳のある方って言い始める」
って教えてもらったこともあります。。。
CVAの人、骨折の人、なんで形容詞化するかなぁ。。。

言葉を大切に扱う、ということは
概念を大切に扱う、ということでもあります。

英語は「人」と「病気」をちゃんと分けてるんですよね。
People who have Dementia
People with Dementia

ギョーカイ人だと、結構、形容詞化して使っている人多いです。
「徘徊する人」
「BPSDの激しい人」
「溜め込んで(食事を)飲み込んでくれない人」。。。
でも、常に徘徊しているわけではないしBPSDのない時だってあるし
溜め込まずに飲み込める食形態だってあります。

有効な答えを求めるには
実は適切な問いを立てることが必
要で
どうしたら良いかわからなくて困っている場合に
問いが適切でないから答えが出てこない
と言うケースが圧倒的に多いものです。

表面的なことに視点が固まってしまって
色眼鏡を掛けて事実を見てしまっていることと
概念の取り扱い方、本質を理解できないことは地続きなんです。

だから、逆に言えば
何か、一つ、きちんと考え直すことによって
臨床実践がガラッと変わることも起こり得るんじゃないかな?

もう一回、基本に立ち返って
組み立て直す時期が来ているんじゃないかと考えています。

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論理的に考える:食事時にティルトを起こす

現行のケアやリハの在り方で常識のように行われていることでも
理屈で考えてみると、とてもおかしなことってたくさんあります。

たとえば
ふだん、股関節90度屈曲した座位がとれないために
ティルト型車椅子に座っている方ってたくさんいると思います。
その方達を食事の時にティルトを完全に起こして食事介助する。。。

大昔は老年看護の教科書に90度の法則として、
食事は股関節90度屈曲膝90度足90度屈曲の「良い」姿勢で食べるように
という記載があったとのことですが
そもそも「良い」姿勢がとれない、股関節90度屈曲位をとれない方に対して
見た目だけ「良い」姿勢を取らせることにどんな「良い意味」があるのでしょうか?

科学は過去の知識の修正の上に成り立つ学問です。
きちんと論理的に考えて不合理な常識はアップデートしていきましょう。

理屈で考えてみれば
安静時でさえ、股関節90度屈曲座位がとれないのに
食べる(たとえ、全介助であっても)という、運動をする時にティルトを起こされたら
姿勢が崩れてしまいます。

もともと、仙骨座りの人だからティルトを倒して座っているのに
ティルトを起こされたら、ますます仙骨座りになってしまいます。
座面が平らだと前に滑り落ちそうになってしまいます。
その不安定さをなんとかしようとすると
使えるところを使うしかないので頸部の伸筋群を過剰収縮させることになります。
頸部の筋は、姿勢保持と嚥下と呼吸に関与しています。
姿勢保持に使う割合が増えれば、その分嚥下と呼吸の働きが疎かになりかねません。

また、仙骨座りを助長するような座り方をさせるので
剪断力が働き褥瘡発生のリスクが高まってしまいます。

何回も書いていますが、
褥瘡の原因は垂直方向の圧迫だけではありません。
ここを誤認している人がいまだに多いことに驚きますが
横や斜めのズレ、剪断力も褥瘡の原因の一つですから
思い込みを卒業し、仮に現行のケアやリハの常識とされていたとしても
論理的に考えて適切かどうかを判断したいものです。

 

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「 First,Do No Harm. 」がPDCAをも促す

「まず、第一に患者を傷つけないこと」
ヒポクラテスの誓いは、この言葉で始まるそうです。
患者は患者であるということで、既に傷ついているのだから
と、日野原重明氏の著書に書かれていました。

自分の関与によって
対象者に悪い結果にならないように
という意識を持つことで
自分の関与による結果を見直す姿勢を身につけることができます。

対象者にとっての悪いこと、というのは
人により、その時によっても異なるものなので
実践しようとすれば、
目の前の対象者と対象者の暮らしの事実を確認しようとする意識が働きます。

一方、良いこととして喧伝されているものは
大多数の人にとって良しとされているからこそ喧伝されるので
目の前の対象者と対象者の暮らしの事実を確認しようとする意識が働きにくいものです。
養老孟司の言うように「あぁすれば、こうなる」ものだと盲信してしまいます。

業界的に「為すべきこと」と教わったことを提供するだけの思考回路だと
自分の関与を疑うことができず
結果として、逆効果になっていることに気がつくことができなくなります。

善意に基づく実践でも
結果として悪手になってしまうことは多々あるし
短期的な効果はあるように見えても
長期的な逆効果になることも多々あります。

まさに
「地獄への道は善意で敷き詰められている」
「地獄には善意が天国には善行が満ちている」
というわけです。

 

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ポジショニング術、伝授します(10)手指にスポンジ

 

手指を開くことができずに
爪切りができなかったり
手掌面の衛生管理ができずにいた方でも
スポンジを装着していただくことでそれらが可能になります。
肘の伸展筋群が過緊張状態で更衣が大変だった方の手指にスポンジを装着して
肘の屈伸がスムーズになったこともありました。
もちろん可動域が100%元通りになるわけではありませんが
日常生活上の支障は無くなります。

人の手の筋緊張は
どんなに強い拘縮のある方でも24時間同じ筋緊張ではなく
必ず変動があるものです。
その変動をスポンジの反発性を活かして増幅させるところに意義があります。 
だから、スポンジを外しても、手指が伸展・開排肢位を保つことができるのです。
よくある市販品やタオルやガーゼを巻いて握ってもらっても
大抵、外すとキューっと一気に握り込んでしまうでしょう?
スポンジであれば、適切に作成できればそんなことはまずありません。

筋緊張の変動を生かすということは、当然、前提として
臥床時・離床時に全身の適切なポジショニングが設定できることは必須となります。

このスポンジセラピーの良いところは
spasticityだけでなくrigidityへも対応可能で
人の手によるリラクゼーションの手間を省略して
関節そのものを動かしたり、その次の展開へと結びつける時間を確保できる
ところにあります。

スポンジセラピーで良い結果が出ない時には
まず、自身の選択と対応の適・不適について確認していただきたいと思います。
決して、手指だけを見て過剰な大きさ・過剰な反発性で作らないでいただきたいと思います。
末梢を過剰に外的に見た目だけ伸長させれば近位部の過剰収縮を招きます。
既に説明したように、大腿四頭筋や縫工筋などポジショニングのクッションと
全く同じことが違うカタチで起こってしまいます。

修正・改善するのではなくて、援助するという観点に立って
近位の手関節や肘、肩関節に負担をかけないように作成します。

また、手指の拘縮が長期にわたっていた方の場合に
皮膚も短縮していることが往々にしてありますので
過剰な伸展位の設定は皮膚を傷つける恐れがあります。
いきなり最大可動域でスポンジを作ることは危険です。

私は、通常、小さめ・弱めに作って上肢全体の状態を確認しながら
必要であれば2個目、3個目で完成版を作成するようにしています。

適切に、スポンジの大きさ・形・反発性を選択することができれば
最初は嫌がって拒否をしていても
拒否の程度が装着時のみに限定されたり
拒否がなくなったり
痛みを訴えることもなくなったりしてきます。

たぶん、「スポンジを装着すると楽だ」ということが実感できているのだと思います。

拘縮が強く、筋緊張が亢進している方ほど
スポンジセラピーによって状態が劇的に良くなりますから
他職種への説明の説得力があります。

そのスポンジですが
オートバックスやイエローハットなどのカー用品店で
洗車用のスポンジを購入して作っています。
最初は100均で台所用スポンジを使っていたのですが
気に入っていたスポンジが販売されなくなったことと
手の大きな方には台所用スポンジでは小さすぎたので
大きめの洗車用スポンジを使うようになりました。

Amazonでも購入できますが、
スポンジの反発性を確認してから購入した方が良いと思います。
私は最近は、こちらの商品をよく使用しています。

まず、反発性が弱目のスポンジで小さく作ります。
ここがポイントです。
修正するのではなく、援助するのですから、
受け入れられる変化にとどめる、負担をかけない、他部位に代償させない

ということが大切です。

作成したスポンジはガーゼでくるんで手に固定しています。
以前は冒頭の写真のように
スポンジの中に紐やマジックテープを通すこともありましたが
消毒などの衛生面を考慮してガーゼ固定を選択するようになりました。
洗浄・消毒が担保されれば紐やマジックテープの固定の方が良いと思います。

本来、皮膚に接したガーゼは使い捨てるものですが
諸般の事情で難しい場合もあるかもしれません。
他の方と使い回すことのないように
その方専用で洗って期間を決めて交換しても良いかもしれません。
ただし、血液や膿などで汚染されたガーゼは必ず破棄するようにしましょう。
  
スポンジは、入浴時などに洗ったりアルコール消毒して乾燥させて再利用します。
理想は、毎日交換できることです。
なぜかわかりませんが、つぶれて変形したスポンジにアルコールスプレーをすると
ふっくらと反発性が戻り、形も元に戻ります。

他部門が紛失してしまうことも起こりえますから
可能であれば、洗い替え用に1つ、紛失に備えてもう1つ
最初に3つ同じものを用意しておけば、いざという時に即応できます。

退院・退所時には
スポンジの意義を文書化したものを用意して
スポンジと一緒に持っていっていただきます。
意義を理解した上で使うことが重要です。
たいていの人はスポンジの意義を知らずに
タオルや脱脂綿を巻いて使ったり、市販品を使ったり
逆効果になることをしています。
そして、逆効果になっているのに
PDCAを回すことなく、
事実に目を向けることなく、
何が起きているのかを洞察しようともせずに
今までそうしてきたから
周囲もそうしているから
漫然と使用を継続し、状態を悪化させてしまうのです。
  
善意があったとしても
知識がない、技術がない、事実を直視しようとしないために
逆効果になることをしてしまうのは本当にもったいないことだと感じています。

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ポジショニング術、伝授します(9)車椅子座位のポイント

イメージ_猫

車椅子離床時のポジショニングは
端座位をとっていただいて確認しています。
どのような介助をしたら(どこを支えれば)端座位が取れるのか
支えた部分にクッションや巻きタオルを設置
しています。

明らかに介助端座位をとることが難しい方は
ティルト型車椅子に座っていただいて
(1)前から見て(2)左右両側から見て姿勢確認をします。

まず、第一に確認するのは
車椅子との不適合がないか、どうかです。
特に、座面の奥行きと乗車する対象者の方の大腿長が不適合だと
臀部の前方への滑り座りを惹起させることになりますので要注意です。

可能であれば
対象者の体格と車椅子の座幅が大きく異ならない方が良いと思います。
現実には選択肢が限られていることの方が多いと思いますので
対象者の体格よりも車椅子の座幅の方が大きい時には
側面をクッションで補助するなどの工夫で補います。

最後に
対象者固有のポイントに対処します。

例えば
普通型車椅子に乗車可能な方で
拘縮によって脚長差があれば修正するのではなくて
脚長差があっても上位の体幹に影響が及ばないようにポジショニングを設定します。

気をつけなければならないことは
車椅子上で傾きがある方に対して
クッションを入れ込んだりすることはしても
臥床時のポジショニングを疎かにしてしまいがちなことです。

車椅子上で身体が傾いている方というのは
体幹が低緊張か高緊張かのいずれかですが
臨床的には高緊張の方の方が圧倒的に多いです。
臥床時のポジショニングを設定しただけで
車椅子座位での傾きがなくなるというケースを多数経験しています。

ただ単に車椅子座位時に傾いている側にクッションを当てこんだり
座面を傾けたりするような表面的な対応からは卒業しましょう。

 

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ポジショニング術、伝授します(8)他職種への伝達の工夫

飲みもののチカラ

ポジショニングしたら
写真を撮って部屋に掲示する人はたくさんいると思います。

私はもう1工夫して
クッションそのものに設置場所を書いたテープを貼付しておきます。
(膝の下、肩〜肘の下など)
さらに、今は養生テープでもカラフルなテープが販売されていますから
仰臥位・右側臥位・左側臥位、離床時と姿勢によってテープの色を変えています。

例えば
仰臥位に使用するクッションには
クッションの裏表両面に(例えば)赤色のテープを貼って
そのテープに「右膝下」「左膝下」「下腿の下」などとマジックで書いています。
右側臥位には色を変えて(例えば)緑色のテープに
「膝の間」「肩甲帯〜骨盤帯」と書いています。
姿勢ごとに色を変える
設置場所はテープに書いておく
という工夫
をしています。

さらに
テープに数字で設定の順番も書くようにしています。
設定の順番ってとても大事です。

掲示した写真にも設定の順番の数字を書き込みます。
そうすると写真と実物を見比べる時に
見間違えることも少なくなるし
一目瞭然で参照するのが容易になると思います。

使うものに使い方を書いておく
対象に設定を語らせる という方法
をとっています。 

また、できるだけ設置するクッションの数が少なくなるように工夫します。
膝下にクッションを設置する場合も
右膝用と左膝用と2個用意するのではなくて
右膝用と左膝用を固定して「膝下」用のクッション1個とします。
左右の向きを間違えないように、
クッションに「右膝」「左膝」と書いておくようにしています。
また、膝下用とふくらはぎ下用も可能であれば一体化させるようにしています。
設置する人の負担が少なくなるように
パッと見てパッとわかる、すぐに設定できるという工夫です。

間違えて設置しないように、使わないクッションは片付けるようにしています。

私以外の人がポジショニングする機会が多いのですから
変則交代勤務・不特定多数の人の
1)設定への負担を減らす
2)間違えないように、迷いにくいように
設定の工夫をする

ということをしています。

よく、「他職種がちゃんとポジショニングを設定してくれない」
という声を聞きます。
気持ちは、よくよく分かりますが (^^;
まず、こちらができる努力をすべきです。
その努力とは
1)他職種が迷うことなく楽に設定できるように考慮する
2)設定によって、対象者も他職種も「楽になった」実感が持てるように
  結果を出せるポジショニングをする

ということです。

「良肢位保持」といくら語っても
(えてして、ちっとも良肢位になっていなかったりするのですが)
お身体を動かすたびに、重くて硬くて、設定そのものが大変だと
「何のために」やっているのか、わからなくて
形だけになったり、テキトーになったりしてしまうのも
わからなくはありません。

適切なポジショニングができれば
必ず、その場で結果が出ます。
日が経つとさらに遠位の筋にまで効果が波及します。
ガチガチだったお身体がふわ〜っと動かせるようになります。

当初、設定そのものを嫌がって手を払いのけるような仕草をしていた方でも
だんだんと拒否の程度が軽くなり、そのうち拒否しなくなります。
「身体が楽になった」
と実感できているのだと思います。

中には、それでも、なおかつ
いちゃもんをつけてきたり
ポジショニングを勝手に変える職員もいなくはありませんが、
それはその人固有の問題であり
大抵、他の事象に対しても同様の対応をしている人なので
それは、リハ職が対処すべき問題ではなくて
その人自身とその人の上司が対処すべき問題です。

ところが、他職種の上司もいろいろで
わかっていない人もいれば
わかってはいるけれど敢えて今は触れないようにしている人もいます。
こちらもこちらで上司に相談すべきですが
こちらの上司もいろいろです (^^;

そんな時にどうしたら良いか
いつまでも手をこまねいているだけでは
対象者の方の不利益につながります。
意図的にポジショニングをきちんと設定しようとしない人に対して
だからと言って、直接的な行動変容を促すような関与をすると
かえって攻撃されたり、有る事無い事吹聴されたりしますから
黒船効果を狙うと良いと思います。
つまり、周囲の人がみんな適切にポジショニングができるのに
そして、その結果、明らかに身体の状態が良くなってきているのに
その人がしない、となると明らかにその人の落ち度だということになります。
よっぽどの人でなければそのような事態は回避しようとして
仕方なくてもちゃんと設定するようになります。

つまり、徹頭徹尾、自分自身が
まず適切なポジショニングを設定できるようになることが
常に必要なのです。

 

今年1年間、お立ち寄りくださいまして
どうもありがとうございました。

対象者の余分な困難を少しでも少なくすることが叶いますように
対象者にとってより善い実践ができますように
来年は1月8日から記事投稿を再開します。
引き続きどうぞよろしくお願いいたします。

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ポジショニング術、伝授します(7)効果確認

ポジショニングを設定したら
まず、することは状態確認です。

設定前に、真横からと足元から
全身を観察し、上下肢の他動運動への抵抗感を確認していますから
設定後にも同様に上下肢の他動運動への抵抗感を確認して
変化を把握します。

きちんと適切に設定されていれば
設定直後から筋緊張は緩和するものです。
さらに日を重ねて筋緊張の度合いはより遠位の筋に及んでいきます。

筋緊張緩和した結果として
良肢位につながっていきます。

順序は逆ではないのです。

こんなことを繰り返していれば
百害あって一利なし
お身体はどんどん硬くなってしまいます。

私たちの不適切な対応と考え方がいけないのに
大多数の人は、
「ちゃんと対応したのにどんどん身体が硬くなるのは対象者の問題」
だから「仕方ない」と思考放棄してしまいます。

ポジショニングとは、見た目を整えることではないのです。

良かれと思って設定したのに
結果が出ない、良肢位保持できない、筋緊張が緩和しない
という時には、ポジショニングの設定が良くないのです。

臥床時のポジショニングは
身体の姿勢保持の働きを休めてリラックスできることが目的です。

ポジショニング設定後には
目的が達成されたかどうか、確認が必要です。
私は臥床時のポジショニングを設定したら
必ず膝や上肢を左右に動かして筋緊張の変化を確認しています。
設定直後はもちろんですが
時間を置いて、もう一度再訪し
姿勢の崩れの有無と筋緊張の変化を再確認しています。

ここまでする人は少ないようですが
(自分の設定が適切かどうか、確認しないで不安じゃないのかな?)
設定が適切かどうか、判断できるのは設定者ですから
必ず確認をしていただきたいものですし
再確認の時に姿勢や設定が崩れていたとしたら
どこかに問題があり、その問題を見落としていた、ということなので
もう一度、真横からと足元から全身を観察して設定をやり直せば良い
だけです。

ここを間違えると
何回、観察したって適切な設定など、できようはずがありません。
食事介助や生活障害、BPSDへの対応とまったく同じなのです。

また、適切にポジショニングが設定されると
時間が経つと設定直後よりさらに筋緊張が緩和されてきます。
設定前に不適切な対応をされていた方ほど変化が大きくなりますから
適切な設定ができていたからこそ再設定が必要になることもあります。
(余分なクッションを外せる)

1時間後、翌日、3日後、1週間後くらいには再確認をしておきましょう。

ガチガチに硬かった足関節や肘が動くようになることも多々あります。

 

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