Tag: 実習指導

診療参加型実習への移行に伴い
危惧することのふたつ目は
体験の質をどう考えるか。ということです。

実習指導者会議では
以前から「学生にたくさんの体験をさせてほしい」という要望を何回も聞いてきました。

「体験したことを理解する」という意味では
体験することの必要性はよくわかります。
でも、体験なんて働き出したらいくらでもできます。
体験すればするだけ良いと言えるほど簡単なことでもないでしょう。
じゃあ、何が大切なのか。

学生ができる体験を増やしていく
ということもよくわかりますが
一方で何のために。ということを忘れてはいけない。
本末転倒になってしまってはいけない。と考えています。

それは近年、養成校側からも実習指導者側からもよく聞く
「作業療法の楽しさを教えてほしい」
「作業療法の楽しさを伝えたい」
という言葉です。

前の記事にもちょこっとだけ書きましたが
卒前の養成過程と卒後の養成過程は否応もなくリンクしています。

学生が学生のうちにたくさんの体験をする
しかもたくさんの成功体験ができるように支援する
それは将来対象者の方に適切な作業療法を提供できるようになるための一過程として必要なのだということから離れてしまってはいけないのだと考えています。

対象者の立場にたてば
作業療法を協働して行ったからこそ、効果があった
と感じられるような実践ができる作業療法士を養成していかなければならない。

あちこちで私が例えとして提示するのが
飛行機のパイロットの養成過程です。

どのような状況下にあっても
目的地まで安全に離着陸・飛行できるようになるために
パイロットの養成過程において「楽しさ」が求められるものでしょうか？

作業療法士の養成過程において
もしもその素晴らしさを強調したいのであれば
まずは、作業療法としてのリスク管理、対象者に対して不適切なことをしないようにする過程を伝えるべきではないでしょうか。

一時期よく聞かれた他職種からの批判的な感想に対して
「作業療法はこんなに素晴らしい」
「作業療法はこんなに理解を得られにくい」
という声をよく聞きましたが
そこで答えるべきは
「作業が療法として有効に機能できるように
これだけのリスクマネジメントを踏まえて立案・実践し、効果を出しています」
という論理的な反証ではないでしょうか。

学生に対して
どのように体験することを組み立てていけば良いのか
作業療法が素晴らしいほど
どうしたら作業体験が対象者の方に対してマイナスに作用することを回避できるのか
そのリスクマネジメントを同時に伝えていかないと
とてもマズイことになりはしないかという危惧を抱いています。

世の中、片一方というものはない。
効果のあるものは、副作用も強い。
作用が強ければ、反作用だって強い。
メリットがあれば、デメリットもある。

「力は前向きにも後ろ向きにも働く。同時に両方向には働かない。」
これは、アーシュラ・K・ル＝グウィンの
「西のはての年代記　ギフト」でグライが語った言葉ですが
本当にその通りだと感じています。

2020年4月入学生より
実習は診療参加型実習が明確に推奨されるようになりました。

リハ職の実習とよく比較されるのが医師の実習形態ですが
医師の養成過程における実習は
研修医制度とセットになって行われています。
ところがリハ職の場合は研修医制度に該当するものはありません。
診療参加型実習、国試が終わるとすぐに入職して働くことになります。

従来のインターン実習が
研修医制度の位置付けとほぼ同じ意味があったのではないでしょうか。
いろいろな課題は抱えながらも。
それがなくなってしまう。

実習の諸々の課題をクリアするという意味で
あくまでも学生の学びの深化を支援するという位置付けを明確にしたのだと考えると
ある意味、実習指導者の負担も減るだろうと感じています。
（理念と制度、実践の矛盾が全て解消されていないにしても）

その分、今まで明文化されていないにしても
実習指導者と養成校が暗黙のうちに担ってきた部分を
これからは就職先が新規入職者に対して
指導者の元で実践的に学んでいく時期を担保することが求められてくると感じています。

つまり、卒後養成における就職先に求められる比重が結果として大きくなってくる。

もっと言うと、リハ職本人の向学心・自己研鑽が試される。
大人ですから、ある意味当たり前のこと、他人は他人、自分は自分だとは思いますが
問題は対象者の側に立ってこの現状をどう見るかということだと考えています。

どんな職業だって、ピンキリですが
診療報酬・介護報酬を請求できるセラピストの個人間の力量差が現状よりもさらに大きくなってくる可能性がある。
その一方で、報酬上はどのセラピストが実践しても一律請求となっています。

協会や厚労省は、この先をどこまで描いているのでしょう。

今回のカリキュラム変更は
養成校も実習地はもちろんですが、
実習地でないリハ職が勤務する就職先においても
対応が要請されていることを感じています。

平成29年11月12日（日）に
昭和大学にて作業療法総合研究所さんの主催で
「対象者と恊働して良い目標が設定できる作業療法士になろう」
という研修会が開催されます。

受付が開始されましたので
興味のある方は、まずは是非上記ページをクリックして概要をご確認ください。

リハの知識や技術は、ものすごい勢いでたくさんの知見が集積されてきています。
それは対象者の方にとってとても良いことだと思いますし
たくさんの先人の努力の積み重ねに深く思いをいたします。

けれど、少し、疑問に思うこともあります。

肝心要の基本が疎かになってるんじゃないかな？

知見が集積されればされるほど
良いと言われていることや
推奨されていることに
目の前の対象者の方をあてはめてしまう。。。
対象者の方を良くしたいと思うからこそ
結果を出したいと焦る気持ちはよくわかりますが
どんなに良いと言われていることでも
100人のうち99人に効果があると言われていることでも
目の前の対象者の方に合わなかったら
その方にとっては100%不適切。ということになってしまいます。

検査ではない、評価を評価として行えること
推測ではなくて、評価を評価として行えること
目標を目標というカタチで設定できること
これらができて初めて、PDCAサイクルを回すことができる。
その時その場のその関係性において
適切なことを為しているか、為せているか
判断ができる。
その責任を負う。

目標を目標というカタチで設定できるからこそ
セラピストのセラピストたる所以だと考えています。

3年前に開催した時には、たくさんの方に参加していただきました。
OT LabさんのFacebookにあるコメント
https://m.facebook.com/story.php?story_fbid=341537842666843&id=147507222069907
私のこちらのブログに掲載した記事

実は、9月30日のシーティング・コンサルタント協会さん主催の研修会でも
「以前に目標設定の研修会に参加しました。すごくわかりやすかったです。」
とお声かけいただきました。

口はばったいことを言いますが
たぶん、日本の作業療法士の中でも相当、明確に言語化して目標設定の話ができている方だと思います (^^;

目標設定について
「そのうち、わかるようになるよ」
「頭ではわかっているんだけど、うまく言えないだけ」
実習指導者や教員から、そう言われたって、学生さんからよく聞きますけど。。。

。。。(^^;

目標を目標というカタチで設定できないから
自己撞着に陥っちゃうんです。
そういう作業療法士にはなりたくないと思っている方。
でも、どうしたらよいのかわからなくて、苦しんでいる方、困っている方
そういう方に聞いてほしいです。
きっとお役に立てると自負しています。

あ、困っている方、興味のある方であれば
作業療法士でなくても、どなたでもご参加いただけます。
特に評価実習で目標設定に困ってしまった学生さん
今回、破格の参加費です。
なんと！　￥300円　！！

インターン実習に出る前に是非どうぞ☆

私は、学生さんが担当しているケースを通して
目標設定の過程の体験学習ができるように指導しています。

当院の後輩や
実習に来る学生さん
その他いろんな人に聞いたけど
目標設定を実習でちゃんと教えてもらってる人って少ない。
ほっんとーに、少ない。です。

「これは目標じゃないから直してって言われたけど
どうしたら目標になるのかわからない」
「目標と目標でないものの違いがわからない」
「これが目標って言われたけどよくわからない」

そういう声をたっくさーん聞いています (^^;

目標とは何ぞや？
ということを明確に言語化できない指導者が
学生さんに適切に指導できるはずがない。

ケースの目標はこうよ…って
目標だけを教えてもらっても
それでは学生さんにとって何の学びにもならない。

老年期や生活期での「漫然としたリハ」批判。
「認知症はわからない。難しい」という声。
これって実は
評価と目標設定の問題なのではないかと考えています。

担当しているケースを通して
「評価」と「目標設定」の過程をきっちり体験学習する
それが、私がやってる実習指導です。

そして案外多くの場合に
曖昧に為されてしまっている実習指導の問題の根幹が
実は、世に言われているようなアレコレなんかじゃなくて
「評価」と「目標設定」の過程の体験学習ができていない
ということなんじゃないかと考えています。

学生さんには
必ずその日一日の「今日の行動計画」を立てさせ、毎朝確認し
夕方のフィードバックの時に
学生さんから「今日の行動結果」を報告するように指導しています。

学生さんが行動観察ができないのは
慣れていないということもあるし
知識が不十分だということもあるけど
それだけじゃなくて
実は一番大きな理由が
「自分が何を観察しようとしているのか明確ではない」
ことに起因することがすごく多いんです。

場面を見る＝観察できる
そんな風に誤解している。

場面には、あらゆる障害と能力と特性が反映されてるのに。

よくあるのが
「食事を見学します」って言うから
（食事の何を見るの？）って聞くと
まず、学生さんは「え？」となる (^^;

食事という場面では
姿勢も上肢機能も道具操作も認知も記憶も習慣的遂行機能も
口腔機能も対人関係能力もその他etc.etc.。。。
いろんな「はたらき」を見ることができる。
だからこそ
自分が何を見るのか、明確にしておかないと
何となく姿勢を見て、何となく上肢操作能力を見て、何となく…
ということになってしまいがち。

意図的観察ができないと
行動観察ができるようにはならない
ということをしっかと体験学習していただきます。

自分の意図を明確にするから明確に観察できる。
どこまで観察できて
観察しそこなってしまったところがどこなのかを明確にできる。
そして、じゃあ、どうするか
ということを具体的に考えやすくなります。
そこを夕方のフィードバックの時に確認します。

もうひとつ、大切なことは
フィードバックの時に
まず、大抵の学生さんは時系列にそってダラダラしゃべりますから
そうじゃなくて
結果、概要、大枠から詳細へと
概念の階層性を意識しながら
整理して報告するように指導しています。

そうすると
体験したことがらの「意味」を明確に学生さんが理解しやすくなります。
得るべき情報の曖昧さや見落としに一層気がつきやすくなったり
観察から得られた情報の優先性や関連性にも気がつきやすくなったりします。

学生さんの実習初日には
学生さんの机の上に
当院のパンフレット、８週間の予定表、１日のタイムスケジュール
これらをまとめて置いておきます。

指導者も忙しいから
「ごめんね。ちょっとだけ待ってて」
って学生さんを待たせてしまうこともあります。

そんな時に
学生さんが安心して時間をつぶせるように
読むことができる資料を用意しておきます。

だって経験ありません？
実習初日、初めての環境で、これからどうなるか予測できなくて
でも、姿勢を正して真っ正面を向いて
いつ来てくれるかわからない指導者をひたすら待つのが辛かった
…とか (^^;

もっと大切なことは
実習期間中の流れや１日の流れを
視覚情報として学生さんに伝えることです。

言葉でズラズラ説明されても
人は、体験していないことをイメージするのは難しいし
頭の中にも残りにくいから
視覚情報として提示した上で
初日の見学で一度得た視覚情報を行動として体験してもらいます。
そうすると学生さんは１日の流れをイメージしやすくなります。

大切なことは
必要な準備はちゃんとしておく
ということです。
当たり前ですが。

いいかげんな指導している人に限って
準備もいいかげんだったりする  (^^;
そういう人は臨床でも同じだったり (^^; アレ？

実習指導において
私はやってるけど、案外他の人はやってないことを
でも、やってみると良いと思うことをいくつか書いてみます。

私が学生さんにフィードバックをする時には
大量の裏紙を用意しておきます (^^)

学生さんの言っていることを書き出したり
学生さんに口頭で説明した内容を書いて渡すようにしています。

これは結構大切だと思いますよー
やってない指導者は多いようですが。

学生さんは指導者の説明を聞いている時に
うん、うんってうなづきながら聞いてる。
聞いてる時には、わかってる（気がしてる）
でも、いざ時間をおいて帰宅してから
デイリーノートに書こうとすると
わかってたはずなのに書けない。
経験ありません？自分が学生の時に (^^;

説明されてることは理解できたとしても
「書く」という言語表現は
明確にわかってないとできないもんです。

デイリーが書けないんじゃなくて
書く内容をわかってないから書けない。
でも、そのことをわかってないと
「何て書こうか考える」
いやいや…わからないことをいくら考えたって
書けるようにはならないってば (^^;
で、翌朝指導者に怒られたり…？

そんな風にならないように
説明したことを学生さんが的確に想起できるように
あらかじめ説明しながら紙に書いちゃえば
学生さんが帰宅してから読み返した時に
デイリーに書きやすくなったり
理解の定着を促すことにつながります。

学生さんの報告を聞く時にも
学生さんが言ってる内容を紙に書き出しておくと
論理的整合性の有無について
学生さんと指導者が明確に話題を共有できるようになります。

実習ネタが続いて恐縮ですが…

「実習は楽しく！」
「作業療法の楽しさを伝える」

ということは、私は考えておりません。

実習は楽しく。とか
作業療法の楽しさを伝える。とか
養成校の教員からも臨床家からも
ホントウによくよく聞く言葉ではありますが
私はそこは毛頭考えておりません。

その場は
「はぁ」とか言ってはいますけれど (^^;

だって
そういうのって
結果として起こることを目的化している
ワケでしょう？

実習が楽しくて、作業療法が楽しくて
学生さんも満足、指導者だって満足するでしょうが
そこを目的とした指導しかされなかったら
いざ、就職してから困るのは
そういう指導を受けた学生さんなんだよね。
そして、そういう臨床家に担当されてる対象者が
一番、困る思いをするんだよね。

実習で体験学習できることには限界があるけれど
だからこそ、必要なことをキッチリと体験学習できるように
適切に援助していく必要があると考えています。

何もリハの世界に限ったことではないと感じていますが
「結果として起こることの目的化」や
「手段や方法の目的化」って
あちこちでたくさん起こっていて
モノゴトの本質がすり替えられているように感じられてなりません。