Tag: 環境適応

前の記事で
私がお伝えしたケースは
決してレアケースではありません。

歩けるけれど
あるいは
身体を引っ張り上げるようにして立ち上がれるけれど
座る時には、静かにゆっくり座ることができずに
ドシンと後方にひっくり返りそうに座る方は大勢います。

リハで立ち上がりを指導しても
座り方の練習・指導をするセラピストが少ないことを非常に残念に思っています。

座り方の練習は
身体の動きの再学習をするうえで非常に重要です。
もうこのブログでも何回も書いてきていますので
ぜひ、このブログの一番上にある検索窓から検索して読んでいただければと思います。

筋力低下と思い込まれている方の多くが
筋力はあるけれど合理的に発揮できないだけだった
というケースは本当に多いのに
「見れども観えず」という状態になっているのは本当にもったいないと感じています。

老化によって筋力は落ちても
身体の使い方を再習得できれば
日常生活が送れるようになります。
立ち、座りなどの日常生活がラクに送れるから
移動が億劫にならずに結果として活動量が増えていきさらに筋力も維持できます。

合理的に能力を発揮できるように
身体の使い方を援助・協働してくれるセラピストを待っている対象者が大勢います。

一番近道なのは障害と能力のプロとして養成されたリハスタッフだと考えていますが
リハスタッフであれば誰でも援助・協働できるわけではなく
他の職種であったとしても観察力を磨き知識と技術を習得すれば
的確に援助・協働できるようになるとも考えています。

認知症があってもなくても
生活期にある方の場合に
立ち上がりが困難な方は少なくありません。

立ち上がれない
自分で膝を伸ばせない
という「見た目」から
見ただけで「筋力低下」「足の力がない」という判断をされがちです。

ところが実際には
「膝を伸ばそうとしても伸ばせない」
という方が大勢いらっしゃいます。

そのような方の場合に
実際に立ち上がりの場面で確認してみると
股関節が屈曲してしまい、重心が後方へ変位してしまっているので、膝を伸ばしようがない
ということが多々あります。

そして大抵の場合
対象者の方は立ち上がろうとして力を入れています。
逆方向に。
力がないわけじゃない。
力の発揮の仕方が不合理になってしまっています。

端座位を確認してみると
骨盤と下部体幹が分離した動きができない
というケースが圧倒的に多くみられています。

端座位になってもらうと
姿勢保持できずにコロンと後方にひっくり返ってしまう
というのは、
座ろうとする意思がないためではなくて
座る筋力がないためでもなくて
骨盤の可動性が限定されているために起こ流ことが非常に多い。

まず
動ける骨盤にしなければ
骨盤の動きを引き出さなければ
骨盤の動きを活用した動作の再学習を促さなければ

漫然と徒手で「大腿四頭筋の筋力増強」などと語るよりも
今すぐにでも行うべきプログラムだと考えています。

骨盤の可動性が増すだけで
膝も腰も伸展できるようになり
立ち上がりや移乗動作の自立度が増します。

動作の再学習・再習得には
誤学習に費やしたなりの時間がかかりますが
介助量軽減は即効性があります。

生活期にある方の場合に
ポジショニングを適切に行い
リラクゼーションを実施して
それからP-ROM-Ex.をするように心がけています。

意外に知られていないようですが
可動域制限がある方に対して表面的にP-ROM-Ex.をするだけだと
逆効果になってしまう場合が多々あります。

急性期と異なり、生活期にある方は
どのような障害があったとしても
必ず持っている能力を使って暮らしています。

問題は
身体の適切な使い方を指導される機会が少なく
暮らしの必要性に迫られて
「する」「できる」ことを
必死になって実行しようとして
過剰代償に陥っていることも多く
その結果、能力が不合理に発揮されてしまっている場合が少なくありません。

障害と能力のプロであるリハスタッフは
養成過程から
見た目のできないことと、能力の過剰代償によるできなさとの
区別をつけられるような観察と洞察が可能になる
一番近道にいる職種だと考えています。

私は今精神科の認知症治療病棟で勤務していますが
必要であれば、身体面のリハも行います。

骨折手術後の方
CVA後遺症のある方
エピソードはないけど移乗動作などに困難のある方。。。

とりわけ、ものすごく多いのが
移乗時に腰が引けて膝が伸びず重心が後方に落ちてしまう方
（後日改めて記載しますが）

重度の認知症のある方でも
移乗動作は楽になる方が大勢いらっしゃいます。

でも
筋力強化やROM-ex.は基本していません。
（橈骨神経麻痺の方など必要な方にはしますけれど）

入院期間との兼ね合いはありますが
ゆっくりできる方には、じっくりと積み重ねていきますし
できるだけ早期にもといた施設に戻られる方やご家庭に戻られる方には
評価と対応の工夫の明確化を中心に行なっていきます。
つまり、つなげるリハを意識しています。

適切なスプーン操作ができないと
対象者の方の準備期を阻害してしまいます。

準備期の過剰適応・誤学習が
口腔期を混乱させ
咽頭期を低下させてしまいます。

逆に言えば
適切なスプーン操作ができれば
対象者の方の本当の食べるチカラを現前させることができます。

ここからが本番

対象者の方の食べ方をよく観察すれば
食べることの困難と能力を洞察できるようになります。
（ただし、知識があればの話です）

食べることの困難と能力を洞察できるようになれば
どうしたら食べやすくなるのか
どうしたら今の状態でも食べられるようになるのか
長期的な見通しとともに今すぐにできることが自然と浮かび上がってきます。

だから
具体的にどうしたらいいのかがわかる

最初に
「〇〇という状態の方には、△△したら良い」があるわけではありません。

適切なスプーン操作ができることが
評価の入り口に立てるということなのです。

頸部後屈は誤嚥しやすい肢位だ
という知識があっても
実際の食事場面で
「あ、頸部後屈してる」と気がついても
どうしたら良いのかわからない、教えてもらっていない
という人はすごく多いのではないでしょうか。

お年寄りや認知症のある方、脳卒中後遺症で生活期にある方に
「首を起こしてね」と言ったり
枕を当てたりしても
後屈位が解消されず
「マズいことだ」と感じながらも
その現実を改善するためにどうしたら良いのかわからないと
とても怖いですよね。

そのような時には
頸部を前屈させようとしてはいけません。

頭部の重さを支えてあげてください。

介助者の手掌で支えながらの介助は疲れてしまうし
どうしても前屈させてしまうような力が入ってしまうので
手掌で支えるのではなく
介助者の前腕で対象者の頭部を支えてあげてください。

そうすると
対象者の後屈方向への力が抜けてきて
頸部中間位になってきます。

頸部後屈位で拘縮してしまったように感じる方でも
動きを感じられるケースがかなり多く見られます。

詳細は
「介護人材」という雑誌の特集「介護施設の『食』を考える」で
イラスト入りで記載してありますのでご参照ください。

「あれ？立てた」

この言葉がスッと出てきたということは
立てないものだと、認知症のある方自身が思っていた
ということを意味しています。

その前提として
立てない体験がずっと続いていたということも容易に推測できます。

さらにその前提として
職員も暗黙のうちに「立てない」として対応していたということが推測できます。

認知症のある方も職員も「立てない」と思い込んでいる。

立ち上がりという日常の中で頻回に行われる動作場面において
体験するたびにその思い込みが強化されてしまっている
まるで催眠にかけられたかのように

こうなると悪循環

どんなに機能アップを意図して大腿四頭筋の筋力強化をしても
実際の場面では真逆の体験をして
思い込みを強化しあってしまっているので
立ち上がれるようにならない
ということになってしまいます。

じゃあ、どうしたら良いのか

別の体験もしくは擬似体験が必要

「あれ？立てた」

そこから次の展開に持ち込める第一歩が始まります。
展開のキーワードは「エラーレスラーニング（誤りなし学習）」です。
なぜかというと。。。

筋力低下は結果として起こっていて
本当は身体の使い方の問題だった
ということってすごく多くみられています。

お年寄りや
認知症のある方が
歩けても立ち上がれないような時に
「立てない＝筋力低下」
という図式的な理解が広まっていますが
声を大にして言いたい。

立てない＝身体の使い方が不適切なだけ

身体の使い方のトレーニングをすれば、立ち上がれるようになる

身体の使い方のトレーニングをせずに
大腿四頭筋の筋力強化だけをしても効果がない
表面的に立ち上がりを何回繰り返しても効果がない

立ち上がれるだけの身体の使い方ができているから
回数を重ねられるのであって
立ち上がれるだけの身体の使い方ができていないのに
回数だけやったって無意味どころか逆効果になってしまいます。

頑張ろうと思っても
効果が実感できなければ
自信を喪失してしまいます。

やってみたら効果が実感できた
やってみたら身体が動いた
という体験があるからこそ、
結果として、もう一度頑張ろうと思える。

結果の前提である体験なしに
「頑張れ」と言っても相手には届かない。
手段の目的化の声かけをしているだけだから。

「食べる」こともそうですが
「立ち上がり」も乳幼児期から繰り返し行なってきた
究極の手続記憶でもあります。

全介助でも立位保持できない
両膝が屈曲してしまい、股関節も屈曲してしまい
過剰に力が入っているので移乗時に介助者の負担も大きい方がいました。
（こういうケースは非常に多い）

硬くなっている筋肉のリラクゼーションをして
座り方を何回も繰り返すことによって
身体の使い方をトレーニングしたら
全介助でラクに立ち上がり、股関節・膝関節伸展位で立位保持できるようになりました。

「あれ？立てた」

その時のご本人の言葉です。

私にとって衝撃の言葉でした。
なぜなら。。。（続く）