Tag: 環境適応

私は今精神科の認知症治療病棟で勤務していますが
必要であれば、身体面のリハも行います。

骨折手術後の方
CVA後遺症のある方
エピソードはないけど移乗動作などに困難のある方。。。

とりわけ、ものすごく多いのが
移乗時に腰が引けて膝が伸びず重心が後方に落ちてしまう方
（後日改めて記載しますが）

重度の認知症のある方でも
移乗動作は楽になる方が大勢いらっしゃいます。

でも
筋力強化やROM-ex.は基本していません。
（橈骨神経麻痺の方など必要な方にはしますけれど）

入院期間との兼ね合いはありますが
ゆっくりできる方には、じっくりと積み重ねていきますし
できるだけ早期にもといた施設に戻られる方やご家庭に戻られる方には
評価と対応の工夫の明確化を中心に行なっていきます。
つまり、つなげるリハを意識しています。

適切なスプーン操作ができないと
対象者の方の準備期を阻害してしまいます。

準備期の過剰適応・誤学習が
口腔期を混乱させ
咽頭期を低下させてしまいます。

逆に言えば
適切なスプーン操作ができれば
対象者の方の本当の食べるチカラを現前させることができます。

ここからが本番

対象者の方の食べ方をよく観察すれば
食べることの困難と能力を洞察できるようになります。
（ただし、知識があればの話です）

食べることの困難と能力を洞察できるようになれば
どうしたら食べやすくなるのか
どうしたら今の状態でも食べられるようになるのか
長期的な見通しとともに今すぐにできることが自然と浮かび上がってきます。

だから
具体的にどうしたらいいのかがわかる

最初に
「〇〇という状態の方には、△△したら良い」があるわけではありません。

適切なスプーン操作ができることが
評価の入り口に立てるということなのです。

頸部後屈は誤嚥しやすい肢位だ
という知識があっても
実際の食事場面で
「あ、頸部後屈してる」と気がついても
どうしたら良いのかわからない、教えてもらっていない
という人はすごく多いのではないでしょうか。

お年寄りや認知症のある方、脳卒中後遺症で生活期にある方に
「首を起こしてね」と言ったり
枕を当てたりしても
後屈位が解消されず
「マズいことだ」と感じながらも
その現実を改善するためにどうしたら良いのかわからないと
とても怖いですよね。

そのような時には
頸部を前屈させようとしてはいけません。

頭部の重さを支えてあげてください。

介助者の手掌で支えながらの介助は疲れてしまうし
どうしても前屈させてしまうような力が入ってしまうので
手掌で支えるのではなく
介助者の前腕で対象者の頭部を支えてあげてください。

そうすると
対象者の後屈方向への力が抜けてきて
頸部中間位になってきます。

頸部後屈位で拘縮してしまったように感じる方でも
動きを感じられるケースがかなり多く見られます。

詳細は
「介護人材」という雑誌の特集「介護施設の『食』を考える」で
イラスト入りで記載してありますのでご参照ください。

「あれ？立てた」

この言葉がスッと出てきたということは
立てないものだと、認知症のある方自身が思っていた
ということを意味しています。

その前提として
立てない体験がずっと続いていたということも容易に推測できます。

さらにその前提として
職員も暗黙のうちに「立てない」として対応していたということが推測できます。

認知症のある方も職員も「立てない」と思い込んでいる。

立ち上がりという日常の中で頻回に行われる動作場面において
体験するたびにその思い込みが強化されてしまっている
まるで催眠にかけられたかのように

こうなると悪循環

どんなに機能アップを意図して大腿四頭筋の筋力強化をしても
実際の場面では真逆の体験をして
思い込みを強化しあってしまっているので
立ち上がれるようにならない
ということになってしまいます。

じゃあ、どうしたら良いのか

別の体験もしくは擬似体験が必要

「あれ？立てた」

そこから次の展開に持ち込める第一歩が始まります。
展開のキーワードは「エラーレスラーニング（誤りなし学習）」です。
なぜかというと。。。

筋力低下は結果として起こっていて
本当は身体の使い方の問題だった
ということってすごく多くみられています。

お年寄りや
認知症のある方が
歩けても立ち上がれないような時に
「立てない＝筋力低下」
という図式的な理解が広まっていますが
声を大にして言いたい。

立てない＝身体の使い方が不適切なだけ

身体の使い方のトレーニングをすれば、立ち上がれるようになる

身体の使い方のトレーニングをせずに
大腿四頭筋の筋力強化だけをしても効果がない
表面的に立ち上がりを何回繰り返しても効果がない

立ち上がれるだけの身体の使い方ができているから
回数を重ねられるのであって
立ち上がれるだけの身体の使い方ができていないのに
回数だけやったって無意味どころか逆効果になってしまいます。

頑張ろうと思っても
効果が実感できなければ
自信を喪失してしまいます。

やってみたら効果が実感できた
やってみたら身体が動いた
という体験があるからこそ、
結果として、もう一度頑張ろうと思える。

結果の前提である体験なしに
「頑張れ」と言っても相手には届かない。
手段の目的化の声かけをしているだけだから。

「食べる」こともそうですが
「立ち上がり」も乳幼児期から繰り返し行なってきた
究極の手続記憶でもあります。

全介助でも立位保持できない
両膝が屈曲してしまい、股関節も屈曲してしまい
過剰に力が入っているので移乗時に介助者の負担も大きい方がいました。
（こういうケースは非常に多い）

硬くなっている筋肉のリラクゼーションをして
座り方を何回も繰り返すことによって
身体の使い方をトレーニングしたら
全介助でラクに立ち上がり、股関節・膝関節伸展位で立位保持できるようになりました。

「あれ？立てた」

その時のご本人の言葉です。

私にとって衝撃の言葉でした。
なぜなら。。。（続く）

ADL介助はコミュニケーション

結果として起こっている
できる、できないを見て
できないところを介助してそれで終わってしまうのは
本当にもったいない。

ADL
食事にせよ、更衣にせよ、排泄にせよ
認知症のある方は、必ず環境を感受し、その方なりに認識し、関与しようとしている。
一見、不合理であったとしても。

その一連の過程を
私たちが把握することが叶えば
表面に見えなくなっていただけの、能力を観ることにつながる。

能力を把握できれば
私たちの介助も自然と変わる。

「親切に」「優しく」「怒らずに」
というスローガンを唱えずとも
認知症のある方の現状を把握できた結果として
自然と「親切に」「優しく」なり、「怒らない」ようになる。

コミュニケーションだから
双方向に影響をしあう。

たとえ
今すぐに認知症のある方の能力を観ることが出来ないにしても
観ようとしている意思があるということが大切。

コミュニケーションだから
その意思は伝わっている。

コミュニケーションが始まっている。

意思疎通困難な方で
食べることに困難を抱えていて
誤嚥性肺炎後のリカバリーに携わると
不思議なことに
食べられるようになるにつれ疎通も改善される
というケースを何例も経験しています。

それは本当に嬉しいことです。

食事を拒否していたり
口を開けてくれなかったり
言いたいことをうまく言葉にできなかった方の多くが
「どうもありがとう」
「気をつけて帰るんだよ」
と送り出していただいたことも何度もあります。
発語がみられるようになった
アイコンタクトがみられるようになった等は数知れず。

「食べる」という体験を協働するからこそ
そして、それらの過程が適切だったからこそ
プラスの方向に働いて能力発揮につながったのだと感じています。

食事介助は究極のノンバーバルコミュニケーション
食事介助の一連の過程はコミュニケーションそのもの

常々そう思っています。
私は食事介助の時には、基本的にはあんまり声をかけない。
声をかけるのは、必要と判断した最小限のことに留めています。

その分、言葉以外の
眼で観て、耳で聴いて、スプーン操作で問いかけています。

ようやく言語化できるようになってきた。

今まで考えてきたことが、もう一段深い理解が伴うと
スッキリと言語化できるようになる。

認知症のある方で
意思疎通困難な方は
言葉だけじゃなくて
身体と環境・介助への適用も困難になることが多い。

立ち上がり、然り
食事介助、然り

多くの人が経験してると思う。
立たせようとしても、うまく協力して立ち上がってくれない。
食べさせようとしても、うまくスプーンから食べてくれない。

でもそれは
見かけ上の混乱・低下であって
一時的な混乱・低下だから
如何に、その方が介助も含めた環境を明確に感受・認識できるようになるか
ということの援助がまず必要。
そこにプロとしての意義がある。

限定した環境下で能力を発揮できるようになると
感受・認識できる環境が広がっていく
より多様な環境下でも能力を発揮できるようになっていく

そういうことがわかっていないと
善意の元に、良かれと思って、あれこれと余分な声かけをして
認知症のある方の感受・認識の能力発揮を阻害してしまう
その結果、能力を発揮できないでいる状況を結果的に作ってしまう。
そして、そのことに無自覚でいると状況を打開できないし
本当に能力低下をきたしてしまう。。。

ハリー・スタック・サリヴァンの言った
「関与しながらの観察」って本当なんだとつくづく思う今日この頃です。