10月 16 2021
認知症のある方に
Activityを提供する際には
さまざまな困難が伴います。
過去にもいろいろな記事を書いてきましたが
ここで一度総括してみようと思います。
長くなるので
シリーズとして連続記事で書いていきます。
まずは
認知症のある方へのActivity提供の現実モロモロの共有化から。
やりたいことの希望を聞いたけれど
・特にないと言われた
・私は何もできないと言われた
・言われたことが認知症のためにできなかった
・過去の趣味を提示したけれど、やりたがらなかったorできなかった
何を提供して良いかわからずにとりあえず
・折り紙を提示したけどできなかった
・塗り絵を提示したら怒られた
・風船バレーならできるかと思ったけどできなかった
他職種から
・徘徊しないように何かできることはない？
・立ち上がりが頻回で困るから何かやらせてほしい
と聞かれた
などなど、作業療法士あるあるではないでしょうか？
次の記事で
これらの表面的な事象に反映されている
本当の困難や意味について書いていきます。
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10月 10 2021
ほとんど休眠状態だったこちらのサイトに
こんなにもたくさんのアクセスをいただき
ありがたく思うと同時に
再開への誓いを新たにしました。
個人のサイト（OT佐藤良枝のDcゼミナール）を立ち上げたこともあり
どのように使い分けをしていくかは
走りながら考えていこうと思っています。
ただ
再開にあたり考えたこともあります。
それは事実に即して記述していくということです。
そんなの、当たり前じゃん。って思われるかもしれませんが
多くの場合に、常識とされている慣習的対応や視点、考え方に
無自覚のうちに支配されていることって多々あります。
例えば
老年期のリハ場面で立ち上がりの練習をするセラピストは
大勢いると思いますが
同時に座る練習をするセラピストは多くありません。
私は立ち上がりの練習をするよりも座る練習をした方が
より安全に円滑に立ち上がれるようになると考えており
第12回神奈川県作業療法学会のワークショップで発表もしましたし
こちらのサイトでも「立ち上がり」で検索していただければ
多数の記事がヒットすると思います。
「できることのでき方をよくしていく」
という考え方が私の根幹にあります。
実は
できていることにも
できていないことにも
同じように能力も障害も困難も反映されています。
セラピストは
表面的な「できていること」「できていないこと」を見るのではなくて
表面的な事象に反映されている
impairmentの能力・障害・困難を観ることが重要で
（ここまでは、当たり前と思われると思います）
「できていること」の中には、かなり代償を使って
特に粗大なPowerを使って代償している面があります。
立ち上がりを例にとれば
腰背部の筋力があるからこそ立ち上がれてしまう。
疾患によって筋力が以前のように発揮できない状態に陥ると
立ち上がれなくなる。
そこで、筋力強化→立ち上がりの練習
というのが今の一般的な方法論だと思いますが
そうではなくて
せっかく筋力が発揮できない状態になることができたので
本来の身体協調性を発揮して立ち上がれるように再学習する
そのためには、立ち上がりの練習をすると
どうしても脳内にインプットされている過去の回路が起動してしまうので
新しい回路を作るために、座る練習という体験を通して
筋力を過剰に使わずとも身体協調性を再学習し能力発揮する
このような方法論で多数の老年期の方が立ち上がれるようになる
という体験をしてきました。
私に言わせれば
立ち上がり100回！とか、大腿四頭筋の筋力増強訓練！とか
生活期にある方に対してはとんでもない話で
せっかくの再学習の機会を奪ってしまっているとしか思えません。
抵抗と防衛のために
慣習的視点、対応、方法論にセラピストも支配され
脱却が困難になってしまっています。
「できることのでき方をよくしていく」
というのは、代償を使わず本来の能力発揮を援助する
能力がより合理的に発揮できるように援助する
という意味なのです。
同じコトが違うカタチで現れていることは
ヤマほどあります。
認知症のある方への食事介助しかり
対応の工夫しかり
「褒めてあげる」「なじみの関係」etc.
(こちらも過去の記事にありますので、検索してみてください）
「事実の子たれよ。
理論の奴隷たるなかれ。」
この言葉は
内村鑑三の言葉で
私が大切にしている言葉でもあります。
理論というのは
まさしく〇〇理論、〇〇法も該当しますが
常識、慣習的対応という言葉に置き換えても該当すると考えています。
「事実の子たれよ。
理論の奴隷たるなかれ。
事実はことごとくこれを信ぜよ。
その時には相衝突するがごとくに見ゆることあるとも、
あえて心を痛ましむるなかれ。
事実はついに相調和すべし。
その宗教的なると科学的なると、
哲学的なると事実的なるとにかかわらず、
すべての事実はついに一大事実となりてあらわるべし。」
後半のくだりは、まさしくその通りで
実際に認知症のある方と接していて何回膝を打ったことか。。。
科学は過去の知識の修正の上に成り立つ学問であり
まして作業療法は実践の科学です。
実践の科学であるからこそ
解剖学・運動学・症候学などの基礎知識を習得し、
知識を活用して観察・洞察できるようになることが
未来の作業療法に貢献することに他ならないと考えています。
「観察の重要性を知った」
「評価しているつもりだったが、まだまだだと思った」
私の講演を聞いた方から、そのような感想をいただくと本当に嬉しく思います。
ハウツー的思考回路から脱却し
uniqeな目の前の対象者の困りごとの場面そのものを
自身も含めた環境因子の中で
明確に観察・洞察・対処できるようになる人が
一人でも多くなることを願って
このサイトを再開させたいと思います。
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9月 30 2020
立って食事介助してはいけない理由
１）上唇での食塊取り込みを阻害してしまう
上の歯でこそげ落としたり、スプーンを斜め上に引き上げてしまいやすいから
２）喉頭挙上の動きを目で見て確認しにくい
喉頭の不完全挙上や複数回挙上を見落とす恐れがある
生命に直結するリスクのある介助となってしまいます。
食事介助をする時に
上の歯でこそげ落としたり、
スプーンを引き抜く時に斜め上に引き上げていたら
立って食事介助をしようが、座って食事介助をしようが
どちらでも危険な介助であることに変わりはありません。
「食事中にムセたから食事は中止」するよりも
（これだっておかしなことですが）
上記のような危険な介助をしている場合には
結果としてムセているので
まずは、きちんとしたスプーン操作ができるようにすることが先です。
手段の目的化に陥ったり
表面的に言動を規制することしかできないと
実際には対象者の方に対して不適切な介助をしているのに
表面は良いと言われた言動をしているので
かえって介助の自己確認・自己修正が効きにくいという
大きなデメリットがあります。
ハウツー思考の弊害
「〇〇という時には△△する」
「□□の時には✖️✖️してはいけない」
というだけの対応では
たまたま「当たる」ことはあっても
普遍・本質的な在り方ではなく
自己修正を阻害することもあるので
良くないどころか、かえって悪い、逆効果になることすら起こり得ます。
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9月 29 2020
ネットを見ていると
手段の目的化にたくさん遭遇します。
先日は、こんな書き込みを見かけました。
「立って食事介助してはいけない」
「立って食事介助してる施設はよくない」
etc.
確かに立って食事介助するよりは座って食事介助した方が良いです。
でも、座って食事介助すれば良いというわけでもありません。
大切なことは
立って介助してはいけない理由は何か
座って介助した方が良い理由は何か
ということを明確に認識できているかどうかということです。
理由を認識せずに
「立って介助してはいけない」と言われたから
座って介助しているだけでは
結局立って介助しているのと同じことをしてしまう場合もあります。
もしも
「自分は座って食事介助してるから良い介助をしている」
と思い込んでいるとしたら
いくら座って介助していても、かえって立って介助するよりたちが悪いとも言えます。
逆に
立って介助していても
座って介助できないからこそ
いつもより意識して介助しているのならば
それは立派な介助だとも言えます。
立って食事介助してはいけない理由は何でしょう？
上から見下ろした介助は相手に失礼？
相手の顔が見えない？
それもあるかもしれません。
心理社会的な意味だけでなく
生命に関わるリスクもあるのです。
（続く）
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9月 24 2020
リハやケアの分野で
常識のように言われ為されていることでも
吟味・検討すると、とてもおかしなことがあると記載しました。
その一つが
「なじみの関係」
認知症のある方を担当したら
毎朝部屋を訪問して挨拶に行く。とか
信頼関係を作ってからリハをする。とか
でも
私たちは毎朝顔を合わせているから
なじみの関係だから
相手を信頼しているわけではありません。
相手の言動や志など
信頼に値すると感じた何かに共鳴して信頼するわけで。
つまり、信頼関係は結果としてできるので
結果と目的を混同させるのは
現場あるあるですが、やっちゃいけないことでもあります。
ただし
本当はおかしなことなのに
ある分野で長く言い伝えられてしまっているには
相応の理由があるとも考えています。
その多くは、おそらく
部分的に効果があった体験がそれなりの数の蓄積があり
その体験が意味する本当の概念を知らずにいたために
誤認が起こってしまった。と考えています。
その概念の誤認を説きおこし
正確な知識をもとに本当の概念を明示することが必要
だと考えています。
そこで本題
「なじみの関係」は「再認＋プラスの感情記憶」
この人といると
楽しい・安心できる・癒される。。。など
プラスの感情が湧き起こる。
感情記憶は残るし
「誰か」ということを再生できなくても
顔を見たり、名前を言われたりすれば
「この人だ！」と再認することができる。
人によってプラスの感情が湧き起こりやすい方向は異なります。
Aさんは楽しさに
Bさんは安心に
Cさんは癒しに。。。
再認しやすいきっかけは
人により時期により状況によっても異なります。
目の前にいる認知症のある方が
どんなコトにマイナスの感情を抱きやすく
どんなコトにプラスの感情を抱きやすいのか
評価・アセスメント・状態把握することが最優先で行うべきことであると考えています。
毎朝挨拶をしようがしまいが、本当は無関係で
たまたま毎朝の挨拶がその時の相手のキモだった
そしてそういうケースがある程度あった。。。ということだったのではないかしら？
だって
重度の認知症のある方でも
礼節保持されている方はとても多いし
それなのに認知症というだけで、ぞんざいな対応をするスタッフもまだまだいるし
そもそも
テレビで何らかの事件が起こった時に
被害者であれ加害者であれ
「ちゃんと挨拶する人」というコメントが必ずと言っていいほど流れるのは
それだけ私たちの社会の根底に「挨拶」が大切とすり込まれているのではないかしら？
だから
余計に
目の前にいる方にどうしたら良いのか
何もわからない、できない時に
すぐにできることとして「挨拶」が取り上げられてしまった
そして
部分的にでも効果的な体験の蓄積があり
現場では効果的な対応が切実に求められていたために
概念と実践のすり合わせを行う過程で「間に合わせ」が生じてしまった。。。
のではないかしら？
ハインリッヒの法則は
事故だけに限らずに適用されるように感じています。
事故は起きる必然がある
だからこそ、予防できる事故もある
ヘンな常識は伝わる必然がある
だからこそ、バージョンアップできる
正当な常識として生まれ変わらせられるものもある
そう考えています。
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9月 23 2020
マンネリというと
ネガティブなイメージがつきまといます。
本来、マンネリという状態には
プラスもマイナスの意味合いもありません。
私たちが勝手にマンネリは良くないと思い込んでいるだけです。
認知症のある方には
同じことを同じように繰り返すことで
安心して取り組んでいただける場合が多々あります。
感情記憶は蓄積される
再認ができる方は大勢います。
認知症のある方のこういった特性は
プラスの方向にもマイナスの方向にも作用します。
「できた」
「面白い」
「懐かしい」
ポジティブな感情は蓄積されるし
できた体験を通してポジティブな感情を想起することもあります。
「できなかった」
「困った」
「わからなかった」
ネガティブな感情は蓄積されるし
できない体験を通してネガティブな感情を想起することもあります。
重度の認知症のある方でも
だからこそ
その方の特性と能力に合致したActivtyを行うときには
ものすごく集中して夢中になって行っています。
「少し、休憩しましょうか？」
と言っても耳に入らないくらい。。。
そういう体験をしたことのある人は
きっとたくさんいるのではないでしょうか？
もちろん時間感覚の低下といった要素もあるでしょうけれど
それ以上に、「自分が自分で在る」ことを
体験できているという実感を欲しているのだと思います。
マンネリを良い方向で活用する
根拠なく長年言われているから行っていること
河野大臣は深夜の会見を「前例主義」と言っていましたが
リハやケアの分野でも悪しき前例主義はたくさんあります。
それらをきちんと吟味・検討すると
思いも掛けないブレークスルーの道が開けます。
そして
その道は、対象者の状態を詳細に把握する
ということと決して無関係ではありません。
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9月 18 2020
ヒポクラテスの誓いは
「まず第一に患者を傷つけないこと」
と言う言葉から始まると聞いたことがあります。
私は医師ではありませんが
対人援助職として、この言葉は肝に銘じています。
良いことをしようとするよりも
悪いことをしないようにする
認知症のある方に対して
多様なActivityを提供することには疑問を抱いています。
MCIの方には通用することもあるかもしれませんが
重度になればなるほど現実には難しい。。。
その方ができることは限定的になってきますし
日々暮らすだけでその都度一生懸命どうしようかと考えています。
「私、カラオケは大好きよ。
だって、考えなくていいんだもの。」
この言葉を聞いた時の衝撃を忘れることはありません。
考えなくても楽しめること
新しいことを覚えなくてもできること
嫌いなことや苦手なことを頑張らなくてもいいこと
余暇活動は楽しんでリフレッシュできることの方が大事だと思いますし
治療的な意味合いを考えても
失われてしまった能力は努力してもできるようにはならないのだから
潜在している能力や不合理な現れに反映されている能力を見出し
より合理的に発揮してもらえるような援助を考えることの方が大事だと思います。
普通に考えて、大の大人が
文系の人に「数学は論理的思考のトレーニングに役立つから毎日やりなさい」
理系の人に「漢文は文学的素養を高めるために役立つから毎日やりなさい」
と言われてできますか？
子どもは自分自身でも何が適しているのか分からないから
さまざまな体験をすることに意義があるし
ネガティブな体験からもポジティブな体験からも学んで
自身の成長に役立てるようにする意義もあると思います。
でも
高齢者は？
まして重度の認知症のある方は？
説明された工程を理解し、覚えて、実践する
新しいことを覚えることは
近時記憶障害のある方にとって最も苦手なことです。
まして、自分の不得意な分野のことは。
私たちが認知症のある方に接する以前に
既に認知症のある方は暮らしの場面で
さまざまな失敗体験・喪失体験を重ねています。
余暇活動において
まして治療的な場面において
余分な失敗体験・苦手な体験をすることの意義が
私には理解できません。
目の前にいる方には
長年の人生経験で培ってきた特性がある
たとえ重度の方でも生きている限りできることがある。
いろいろなことを提供する
と言うことは、つまり、そのかたの特性も能力も把握できていないから
という側面があるのではないでしょうか？
認知症のある方が
今、楽しめること、特性と能力を発揮できること
それが何なのかを具体的に提供できることが
本当の作業療法士なのだと考えています。
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9月 18 2020
いまだに
「毎朝、挨拶に行って関係性を作る」
「なじみの関係を作る」
「信頼関係ができてからリハをする」
ということが言われているようですが。。。
おかしな言葉です。
第一に、時間がもったいないです。
認知症のある高齢者は
明日が確実にあるとは限りません。
基礎疾患を抱えている場合も少なくないし
突発的な体調変化は常に起こり得ます。
第二に
看護介護職員は
なじみの関係になっていようがいまいが
毎日のADLの援助をしなくてはいけません。
最初から大きな除外要件があるということは本質的ではないと考えています。
そしてこの言葉の最もヘンなことは
結果として起こることと目的を取り違えているということです。
普通に考えて
あなたは毎日会っている同僚や先輩や他職種をそれだけの理由で信頼していますか？
信頼している同僚や先輩や他職種の人は
あなたが信頼に足ると感じる何かがあるから信頼しているのではないですか？
毎日顔を合わせても信頼できない人っているでしょう？
言葉にしないだけで。
信頼関係は結果としてできる
大切なことは
自分が相手から信頼されるに足る人だと感じてもらえるような
援助ができることなのではないでしょうか。
その積み重ねで信頼してもらえる。
信頼してもらいたいのなら
まずは、こちらが相手を信頼しなければ。
どこかで
認知症のある方の能力を軽んじているから
毎日顔を合わせて挨拶するなんて発想を実行できるんじゃないかな？
「なじみの関係」という言葉から私が感じるのは
認知症のある方の能力を把握できていないんじゃないかな？
把握する術を知らないんじゃないかな？
ということです。
そんな方にオススメします。
この本の「認知症」のページは私が担当しました。
評価の進め方について記載してあります。
笑顔で「なじみの関係を作る」なと言いつつも
心のどこかで違和感を感じて
でも他にどうしようもないから違和感にフタをするしかなくて
そんな状況から抜け出したいと思っている人は読んでみてください。
そんなことはない！大丈夫！という人も
日本の各分野の第一人者がわかりやすく執筆しているので
若手作業療法士にも各分野の入門編としてオススメします。
本来は学生向けに企画された本ですが
いろいろな疾患・障害のある方を前にして
悩むことの多い若手作業療法士にとっても
実践的で臨床に役立つ良い本だと思います。
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