Category: 素朴な疑問 不思議なジョーシキ

認知症のある方にActivityを提供しようとすると
いくつもの難関が待ち構えています。

それらの難関を乗り越えて
どうしたら適切なActivityを的確に提供できるのか

希望を尋ねても
希望を言えなかったり
述べた希望が認知症のために遂行困難だったり
かつての趣味活動を認知症のために行えなくなっている
ということは、よくあることです。

つまり
尋ねた希望をそのままActivityに導入することは難しい
というケースが多々あります。

認知症のある方に
希望を尋ねる意義は
その方にとって大切にしていることや
その方の特性を確認することができる
ということであって
希望を実現するだけが意義あることではない
実現するために希望を尋ねるのではないと考えています。

　　ここには
　　「褒めてあげることが大事」「なじみの関係」と言った
　　流布している定着している考えが吟味検討不十分なまま
　　導入されやすいという現状、概念の混同による誤認があると考えています。
　　具体的には「常識の罠」に書きましたのでご参照ください。

希望を尋ねたら
身寄りのない一人暮らしの認知症のある方が
「遠方の実家にあるお墓参りに行きたい」
と答えた時にどうするのか？
という問いを提起しました。

現実的に病院・施設に勤務する作業療法士が
関与できることではありません。

ただし、そのように答えた
というところにその方の意義があります。
そこをもう一段さらに尋ね返すことはできます。

なぜ今お墓参りに行きたいのか
過去のお墓参りをどのようにしてきたのか
実家を離れて暮らしてきたことをどのように感じているのか

「お墓参りに行きたい」という言語化された希望の裏にある
背景・経過・状況を語れる範囲で語っていただくことで
その方の理解が深まります。

　　場合によっては
　　語ったことを通して
　　（　聴き手が聴き上手な場合に限定されますが　）
　　「お墓参りに行きたい」という希望が叶えられなくても
　　納得されることもあります。

何を大切にしているのか
ものごとにどのように対処する人なのか
そこをActivity選択の検討材料にすることができます。

希望を尋ねて
実現援助可能であれば希望に沿ったActivity検討をするのもいいでしょう。
仮に実現援助不可能であったとしても希望を尋ねる意義はあります。
尋ねた希望を対応に活用する。

実現するために希望を尋ねると考えた尋ね方をするのではなくて
「あなたがあなたであることの再体験を援助するために
希望を教えてください」
という考え方の方がスッキリすると思います。
たとえ、重度の認知症があっても、答えられなかったとしても
必ず希望を尋ねることの意義を
作業療法士自身が自覚し明確にすることができます。
そして、尋ねた希望の答えを治療・対応に活用することができます。

それでは具体的に。

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
・　その方の特性を把握する　　　　　　：Act.の傾向を決める　　　　  ・
・　　　　↓　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ・
・　今の能力でできることを探す　　　　：Act.の種目を決める　　　　   ・
・　　　　↓　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　       ・
・　今の障害から必要な配慮を明確にする：Act.の場面設定を工夫する　   ・
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

Activityには傾向があります。
仕事的な要素が強い、表現系、他者との協働という要素etc.
ご本人の特性もあります。
お一人で没頭したい方、他者との交流を好む方、交流のパターンetc.

ここを外さないことが肝要です。
ここを外さなければ修正を繰り返してより的確に
という試行錯誤が成立します。

希望を尋ねることの意義は
Activityの傾向を決定する段階に反映されます。

次に今できること
あまり人の手を借りずに
作業療法士の援助なしでもできることを模索します。

援助が必要なAct.を提供する場合には
援助が必要な意義を（できないから手伝うレベルの話ではなくて）
作業療法士自身が自覚・明確化している必要があります。
　　例えば、補助自我的に関与することの明確化・象徴としての援助等

その過程で
必然的に障害を考慮して場面設定に配慮することになります。

詳細は
「Activity選択の考え方」をご参照ください。

認知症のある方にActivityを提供しようとすると
いくつもの難関が待ち構えています。

　　それらの難関を乗り越えて
　　どうしたら適切なActivityを的確に提供できるのか
　　ということは後日改めて記載していきますが
　　その前に現状について明確に理解する必要があると考えます。

希望を尋ねても
希望を言えなかったり
述べた希望が認知症のために遂行困難だったり
そもそも意思疎通が困難だったり

　身体障害であれば
　遂行方法を変更することでできるようになることはありますが
　認知症の場合、難しいものです。
　例えば、調理困難な方に対して
　道具を工夫することで片手でも調理ができるようになることはあっても
　認知症のある方に異なる使い方をする道具を提示すると
　その道具の意味することがわからなくて使いこなせない
　ということはよくあります。
　同じことを違う方法では行えないので
　その方の手続き記憶やイメージを大切にする必要があります。

また「一緒にやるから大丈夫」
という言葉は遂行機能障害や構成障害のある方には
通用しない言葉です。
詳細は下記の記事をご参照ください。
　「中身の連携：Act.の選択」
　「結果として起こることの目的化」

バッテリーや検査をしても
それらの障害の本質を理解できていないと
目の前にいる認知症のある方の言動に反映されている
それらの障害と、
にもかかわらず、なんとか対処しようとしている努力をも
見れども観えず
見過ごしてしまったり、見誤ったりしかねません。

Activityを実施できたとしても
「セラピストの脳が認知症のある方の手を動かしている」
という状態を
自覚して葛藤を覚えた人だっているでしょう。

しているのか
やらせているのか
見た目同じように見えても
セラピストの関与のベクトルは真逆です。

「何もしないと認知症が進行してしまう」
というのも大いなる誤解で
「何かさせることによって
　できない、わからない体験をさせれば認知症のBPSDは悪化する」
ことだって起こり得ます。

例え、善意からであったとしても
「できない」「わからない」「不安」「心配」な体験を
わざわざリハビリテーションとして提供する必要はありません。

認知症のある方は
暮らす、生活する、だけで
たくさんのできなさ、わからなさ、不安、心配に
直面し続けています。

「する」からには
　認知症のある方にとってのプラスの体験・意義がなければ。

それらの意義を
私たちがわからなければ。

ところが
現実には「意義」よりも「できること」が模索されがちです。
それだけ「できること」が限定されているとも言えるでしょう。
　本当にあったこと１
　本当にあったこと２
　本当にあったこと３
　本当にあったこと４

できることを優先すると
「意義」を見失うことが往々にして起こります。

できないことを提供すれば
一緒に手伝ったとしても
（現実には手伝うことにならないことが多々生じる）
ネガティブな感情を惹起させてしまいます。

ここに認知症のある方への
Activity提供の難しさがあります。

だからといって
本人のニーズを探索するよりも
周囲の要請にそって行うという考え方が適切だとは
私にはどうしても思えません。

周囲の要請への配慮は必要なのはいうまでもないことですが
本人のニーズに合致したActivityは
結果として周囲への要請にも合致する
という方向性を模索すべきだと考えていますし
実際に現実的に可能でもあります。

その実践への第一歩は
認知症のある方へのActivity提供の難しさを
明確に自覚することであり
「第一に患者を傷つけないこと」
というヒポクラテスの誓いから外れずに実践するという決心だと考えています。

一発で最適なActivityを提供する。などという無謀な道は諦めて (^^;
外さないという姿勢で臨んでいます。

認知症のある方とのやりとりを通じて最適なActivityを探っています。
その結果として、１〜２回の探索で
ご本人も集中でき、周囲への要請にも合致し、特性も反映されている
Activityを提供できるようになってきたと感じています。

認知症のある方へのActivity提供をめぐる現状には
さまざまなことが反映・錯綜していると感じています。

そのひとつが
Act.提供者側が認知症のある方がAct.遂行する時の個々の困難を
予測し難いからなんだと考えています。

私たちには意識せずとも発揮している能力がたくさんある。
できて当たり前なので、そもそもそのことに無自覚なものです。
遂行機能障害や構成障害という障害の本質を理解せずに
バッテリーだけとっていると
目の前で起こっている言動に反映されているそれらの障害を見落としてしまいます。

かつては
「その場の話ができる＝認知症じゃない」
という誤解が蔓延していました。
流石にこれだけ認知症に関する啓蒙が進んできてるから
今、そんなことを言う人は少ないでしょう。

けれど
その誤解は氷塊したわけではなくて
根深く残っています。

「その場の話ができる＝いろいろなことができる」
という誤解は対人援助職にも根深く残っているものです。

　　過去の記事にも書いていますのでご参照ください。
　　「輪ぐさりは難しい」
　　「折り紙は難しい：身体面」
　　「折り紙は難しい：認知面」

風船バレーって
飛んできた風船を打ち返すだけだから簡単
って思われてますけど
重度の認知症のある方には難しいものです。

周囲の様々な視覚的刺激の中から
動いている風船に注意を固定し続けることができないと
「飛んできた風船を打ち返す」ことができません。

そもそも
集団での風船バレーが成立するためには
「その場面に座り続けている」ことが最低限求められますが
これが難しい。。。
　
「その場面がどんな場面で何をする場面なのか」
理解し、理解を保持し、理解に合わせて言動をコントロールするのは
重度の認知症のある方では難しいものです。

そして
風船バレーなら簡単だからできるんじゃない？と考える人は
目の前にいる認知症のあるXさんにとって
風船バレーが意味するものは何なのかということに
あまりにも無頓着に過ぎると感じてしまいます。

そもそも
どのような人にどのようなActivityが提供されるべきなのか
そしてそれはなぜなのか
という大命題について、どのように考えたら良いのか
ということを教えてもらった作業療法士がどれだけいるでしょうか？

「やりたいことをやる」
というのは一見正しいようでいて
（事実、それで救われたたくさんの対象者も作業療法士もいる）
だからこそ余計に
結果として問題の本質を見誤り議論検討することを回避させてしまった
と私は考えています。

　このあたりは、「褒めてあげる」という
　本来不適切なことが一見適切なように流布されてきた経緯と
　同じコトが違うカタチで起こっている
　と感じています。
　詳細は過去記事「常識の罠」に記載してありますので、ご参照ください。

なぜ、やりたいことができると良いのでしょう？

私は、自分が自分で在ることの再体験・再確認ができる
からと考えています。

つまり
概念構造としては
自分が自分であることの再体験・再確認＞やりたいことができた体験
であると考えています。

希望を尋ねることは必須だけれど
希望を表明できない方に対して
あるいは表明された希望を表面的に把握するのではなくて
周囲の言語化された希望を実現するのでもなくて
表現された希望を尊重しても迎合することなく
真のニーズ、自分が自分で在ることの再体験・再確認
を探り、掘り下げ、援助が可能なのが
言葉だけに頼らずに
言葉ではない「作業」を媒介できる作業療法士なのではないかと考えています。

例えば
「遠方にある実家のお墓参りに行きたい」
と身寄りのない一人暮らしの認知症のある方に言われたら
作業療法士としてどうしますか？

歩けるようになったとしても
ひとりでは実現困難で
でも、お金さえあれば実現できてしまうかもしれないニーズです。
それは病院・施設に勤務する作業療法士が関与できることでもありません。
だからといって、却下してしまって終わりですか？

希望を尋ねたときに表明されたということは
その方にとっては意義のあることに違いありません。

では、どうしたら良いのでしょうか？

いきなり難問だったかもしれません (^^;
でも、「やりたいこと」「希望」を尋ねた
その後が肝心ということはおわかりいただけたと思います。

「やりたいことをやる」「やりたいことの実現を援助する」という考えでは
必ず行き詰まってしまいます。
もうそういった現状にたくさんの作業療法士がぶち当たっているはずなんです。

次の記事から
もう少し現状を紐解いていきたいと思います。