Tag: 状態把握

アルツハイマー型認知症のある方は
どれだけ集中してどれだけ綺麗にActivityを遂行していたとしても
次の時には忘れてしまうことがよくあります。

言葉で具体的なエピソードを伝えても
再認できないことも多々あります。

そのような場合には
前回行っていた作りかけの作品や以前に仕上げた作品を持参して
「続きをやりましょう」と誘導するようにしています。

作品を見る、視覚情報として提示することで
過去の体験を思い出していただく試みです。

病状が進行すると視覚的な再認も困難になってきますが
少なくとも今目にしている、これをやるんだということは伝わります。
何をどうするのかわからない状態で誘導するのではなくて
これから行うことは今見ていることなのだと
視覚的に理解していただくことで
余分な不安を減らすことができます。

認知症のある方の誘導というのは難しいものです。
病棟からリハ室への誘導は、
リハスタッフ自身が行うところと看護介護職が行うところがあると思います。
リハスタッフ自ら行うところで働いている人は
誘導の大変さを実感していると思います。

逆に、看護介護職が誘導しているところでは
感謝の気持ちを忘れてはいけないと思います。
現場あるあるなのが
「誘導には拒否を示すけど
　行ってしまえば抵抗どころかノリノリで楽しむことができる」
というケースです。
入浴などでもよく見られることです。
「今いるところと異なる場所へ行く」ことへの不安を抱く認知症のある方はたくさんいます。
言葉での説明が説明にならず、言われたことが理解できない方や
言われても再認できないから自分ごとと思えずに拒否する方は大勢います。

認知症の症状や障害について
例えば近時記憶障害やエピソード記憶の低下、場の見当識障害、視空間認知障害といった言葉を知っているだけでは十分ではありません。
暮らしの中の場面場面においてどんな風に反映されているのかを観察することができて初めて知識が知識としての意味を持ちます。

そうでないと
「OT室でこんなに楽しそうにしているのに誘導に拒否を示すのは誘導の仕方が良くないからでは？」と誤認してしまいます。
そういうこともあるかもしれませんが、もし誘導の仕方が良くないのだとしたら
良い誘導をやって見せなくては。
やって見せてから
「〇〇という誘導のここが良くない。△△という誘導のここが良い。」
ということを説明できなければ。

なにごとも事実に基づくことが大事
認知症のある方へのリハやケアの分野では
旧態依然とした思い込みによって「今まで為されてきたことを検証することなく漫然と行う」ことが多々あります。
漫然とした対応から脱却するためには、事実を観察・洞察することと、それらが行えるようになるためには知識の習得が必須です。
ここで言う習得とは聞いたことがある、と言う意味ではありません。
概念の意味理解をきちんとできていると言うことが肝要です。
　（たとえば、幻視と錯視を混同している作業療法士はたくさんいます。
　　そのような人の話はたいてい説得力がありません。
　　私が尊敬する岩崎清隆先生は用語の定義をきちっとされています。
　　細部をおろそかにしない人の話は説得力があります。）
概念の意味理解ができなければ見れども観えず、になってしまい
観察・洞察し損ね、その方の状態像把握をし損ね、適切な対応ができないどころか不利益になってしまうことすら起こり得ます。
臨床では、とても大切なことなのに疎かにしている人が多くて残念に思っています。

概念を理解した知識があれば
今目の前にいる方が誘導を拒否する必然を洞察できるようになります。
そうすると、
「無理矢理誘導する」ことも
「誉めておだてて言いくるめて誘導する」ことも、できなくなります。

　　昨今の状況から、さすがに無理矢理誘導するような人は
　　少なくなっていると思いますが
　　その逆に褒めておだてて言いくるめるような方法はまだまだ多いと思います。
　　やっていることは真逆のようでいて、その実ふたつの対応は
　　「認知症＝わからない」と思っている点ではどちらも同じです。

誘導に限りませんが
認知症のある方に言葉だけで対応の工夫をしようとすることには限界があります。
視覚的理解に働きかけることはかなり有効ですが、
あまり取り入れられていないようで本当にもったいないなと感じています。

　　また、選んでいただく　という時にも視覚情報を提示するようにしています。
　　言葉だけで尋ねると
　　「なんでもいいわ」「あなたが選んでよ」となってしまいがちです。

　　毛糸モップの仕上げに使うリボンの色を選んでいただくときに
　　「何色が良いですか？」と言葉で聞くのではなくて
　　実際に複数のリボンを提示して毛糸モップの毛糸に合わせながら
　　どの色が良いですか？と尋ねると
　　「考える」「迷う」「判断する」ことができるようになります。

　　考えてみれば当たり前ですよね。
　　同じピンクでも緑でも、色の明度や彩度が違えば
　　見た目の印象は全く変わってきます。

　　選んでいただく時には、具体的に選べるようにしています。

誘導する際に再認に働きかける方法が有効であるためには
リハ室やOT室での体験をその方にとって有意義なものにする必要があります。

ちょっと痛い思いはしたけど終わったら身体がとてもラクになったとか
Activityに集中できて心地よい充実感を感じられたとか
なんだか居心地が良かったとか

再認は、ポジティブにもネガティブにも働きますので
ネガティブな体験しかできないリハ室やOT室であったとすると
導入する際に拒否するのは正当な意思表示でしかありません。

認知症だから忘れるだろう・忘れてるだろう・わからないだろう
なんてたかをくくっている人がいるかもしれませんが
とんでもないことです。
感情記憶は蓄積していきます。
体験を通して再認できる方もたくさんいます。
HDS-R３点の方でも視覚的情報の提示で再認できることもありました。

認知症のある方の能力低下なのか
能力を観ることのできない私たち職員の側の問題なのか

現場では、混同され、すり替えられ、思い込みによって誤認されがちです。

目の前で起こっていることを事実として観察する
「曇りなき眼で見定め」ることができれば
混同することも、すり替えることもなく
認知症のある方の能力を困難とともに目にすることができるようになります。

２）マンツーマンで生活歴を聴取する
　　：話をしやすいように事前の情報収集と聞き方に工夫をする
ということについて記載していきます。

完全にマンツーマンで対応するところで
ラジオ体操といっても実現困難なこともあるかもしれませんし
認知症のある方によっては、ラジオ体操でも拒否する方もいるでしょう。

そんな時には
生活歴を聴取すると良いと思います。

通常、私たちが認知症のある方に出会う場合に
事前に何らかの情報があることが圧倒的に多いです。
事前情報については必ず目を通しておきます。

現住所、出生、家族構成、職歴
これだけわかるだけでも会話の糸口になります。

現病歴だけでなく既往歴も重要です。
リハ中に体調不良の兆候を察知し即応できるためも必要です。
認知症が進行してくれば、てんかん発作が起こることもよくあります。
気構えがあるだけで対応がスムーズになります。

それでは、まず最初に
１）戦略的に時間稼ぎをする
　　：拒否なく応じていただける別のActivityに誘導して機会を待つ
ということについてご説明していきます。

認知症のある方が拒否するにはするだけの必然がある
（必然であって原因ではありません）
ここが共感できることが大切です。

スティーブ・ジョブズは「意図こそが重要」と言いましたが
まさしくその通りで
（本質を突く言葉は普遍的だと常々感じています）
私たちの側の問題解決のために認知症のある方に何かさせようとすることと
　　（無自覚であったとしても、
　　診療報酬や介護報酬上20分間何とかうまくやれているようにしなくては。
　　等のセラピスト側の焦りを解決しようとすることは多々ある）
認知症のある方が「たとえ認知症になったとしても自分自身は変わらない」
ということを再体験できた結果としてActivityに取り組めることは
見た目同じように見えてその実内面への働きかけのベクトルは真逆です。

そしてこの内面への関与のベクトルの向きこそが
無意識に伝わり作用していると感じています。

だから、困ることを恐れない
自分が困らないように、困ることを回避して言葉巧みに言い繕っても
その場は良いかもしれませんが
長期的にはメリットがないどころか、逆効果となってしまいます。

困っている自分に正直に向き合うことができて初めて
認知症のある方の予期不安にも共感できるようになります。
そこがスタート！
　
このスタート地点を間違えると自己修正ができなくなります。
経験を重ねた人の話でも、有名な人の話でも
抽象論ではいいことを話しても、具体論でいい加減な話をされると
納得できないですよね？
（神は細部に宿る。とは本当にその通りだと感じています）
　
そうなりたくなければ、スタート地点を揺るがせにしないことです。
人間だから諸般の事情で揺るがせてしまうことだってあるでしょうけれど
そうした自分を誤魔化さずに自覚することができれば
スタート地点に必ず戻ることができます。

くどいようですが、本当に大切で
なおかつ、臨床現場で揺るがせてしまうことあるあるなので記載しました。

そのスタート地点に立ってから
認知症のある方が拒否せずに行えそうなActivityから導入していきます。
その方の特性と能力から、〇〇というActivityが適切だろうなと判断があっても
その方が拒否されるようであれば決して無理矢理誘導したりしません。

（この記事では詳しく触れませんが、
　認知症のある方の場合に「やりたいことをやってもらう」というのは
　困難なことが多々あります。
　詳細はこちらのブログでも過去に記載したことがあるので検索してみてください）

その代わりに
次善の策として拒否なく行えるActivityに誘導して
そのActivityの遂行の仕方を観察・洞察・確認していきます。

たとえば
ラジオ体操第一は、認知症のある方にとって
手続き記憶として保たれていることが多いものです。

できれば
オープングループで（誰でも参加可能で出入りも自由な場）
体操の場を構築しておくと
認知症のある方が集団に埋もれることもできるので
失敗が目立たない、できなくても目立たないと感じることができて
誘導が容易で拒否されることも少ないものです。

また、懐メロ鑑賞も有用です。
歌わなくていい、聞くだけでいいところがポイントです。
歌は言葉にならない感情を喚起し味わうことが可能です。
聞いたことがある、思い出せたことがあるという体験ができるので
比較的拒否されにくいActivityでもあります。

体操も懐メロ鑑賞も
カタチに残るActivityではありませんが
運動する、見る、聞くという体験も立派なActivityです。
手工芸だけがActivityではありません。

ちなみに
一昔前には、「認知症＝ゲーム、レク」みたいな風潮がありましたが
進行した認知症のある方にゲームは難しいActivityとなります。
ゲームを楽しむためには
１）説明されたルールを理解する
２）理解したルールを覚えている
３）ルールに従って行動できる
という条件をクリアできて初めて楽しむことができます。
アルツハイマー型認知症では近時記憶が低下していきますから
難しいですよねぇ。。。

私が今いる病棟では風船バレーも難しかったです。
どう動くかわからない風船を目でしっかり追い続ける
ということが困難な方が多いので
風船バレーの大前提が成り立たないのです
もちろん、軽度の方やゲームによっては遂行可能なものもあるでしょうけど
作業療法士としては、どんなゲームがどんな能力を必要とするのか
作業分析ができていれば、遂行の可否についても見当がつきます。

いずれにしても
対象者の方の特性と能力と、Activityとのマッチングがポイントです。

それから、大切なことは
「あぁ良かった。できることがあった」で終わらせずに
事後の情報収集が大切。
体操や懐メロ鑑賞の場面での参加の仕方をきちんと観察・洞察していきます。

自分の判断したActivityを直接は提供していなくても
間接的に適否の判断根拠の一つとなります。

異なるActivityは異なる能力を要求するので
遂行の可否や遂行の仕方に違いは生じて当たり前ですが
同時に、メタ能力というか、下支えしている能力は通底するものなので
どのように行うのか
という部分は、その方の特性と能力の大きな判断材料となります。

そして、その方自身が
「できた！」という体験を蓄積していくと
その方に応じて
「やってみようかな？」と思う気持ちが生まれてきます。
この機会をとらえ、逃さずに、働きかけます。

そういった関与がしやすいのが並行集団です。

おそらく、身障系の病院では期せずとも並行集団というカタチで治療がなされていると思います。
　同じ時間に同じ場所を共有していても
　個々の人によって異なることをしている
並行集団の中に身を置くことで
いろんな人がいるな、いろんなことをやるんだな
ということを見聞きすることを体験できます。
実際には認識されにくいようですが
この期間を猶予として担保できることも大切です。

他の人がやっているActivityを眺めるようになったり
やたらセラピストと眼が合うようになったりしたら
変化の兆しです。

他の人がやっているActivityの難易度が高すぎて
対象者には難しいと思われた時にも
該当Activityの多様な側面をよく認識して
当該対象者がそのActivityのどのような側面を好んでいるのかを判断すると
その方の特性に合致していて、しかも混乱せずに遂行できるように場面設定にも工夫した
Activityを選択・提供できるようになります。

最初からピンポイントで適切なActivityを選択できなくても良いのです。

認知症のある方が拒否するに足る必然があるように
私たちにもその時それぞれでの能力の限界があります。

自分自身のその時々での能力の限界を正直に受けとめられれば
認知症のある方の気持ちの揺れを受けとめ
その時その場でのその方の遂行を協働することが可能となります。

その都度のActivityが
私たちが理解の過程にあることを認知症のある方に象徴として伝えてくれます。

適切なActivityを選択し提供することができれば
その方の良い面を良い方向に理解し受けとめた象徴としてActivityが機能します。

関与のベクトルの向きさえ間違わなければ

経験が経験として蓄積されていきます。

Occupyを取り扱い、治療的に活用する作業療法士には
言葉以外のコト、行動や体験といったコトが
表現し、伝える、伝わる、ということに関して、
もっと明敏であることが求められていると思います。

・・・

次の記事では
２）マンツーマンで生活歴を聴取する
　　：話をしやすいように事前の情報収集と聞き方に工夫をする
についてご説明していきます。

先の記事で
「拒否は情報収集のチャンス」という記事を書きました。

認知症のある方が
拒否するには拒否するに値する必然があります。
（原因ではなくて必然です）

その中でも最も多いのが
「できない」
「わからない」
という予期不安から
Activity遂行を尻込みしてしまうというケースです。

私たち作業療法士が
認知症のある方に出会った時点で既に認知症のある方は
たくさんの失敗体験・喪失体験を蓄積してきています。

生活する、暮らすだけでも
失敗する。混乱する。不安になる。
どうするんだっけ？と朝起きてから夜寝るまでの間
考えながら暮らしていらっしゃいます。
　
私たちが考えなくても自動的に当たり前にできること
例えば、朝起きたら間違えることなくトイレに行き
パジャマの下衣を下げ、下着を下ろし、排泄し、清拭し、下着を上げ、下衣を上、手を洗い。。。

ある方は排尿後に
「ちゃんと出たね」とおっしゃいました。

私はトイレで「ちゃんと出た！」とは思いません。
ちゃんと出るかどうか迷ったり不安に思ったりしません。
確信を持って排尿しています。

また、ある方は
「カラオケ？私カラオケ好きよ。だって考えなくてもいいんだもの。」
とおっしゃいました。

あぁ、そうか。。。言葉にしなくても
暮らすだけでたくさんのことを考えながら暮らしているんだ
と思いました。

その都度その都度考えなくてはならないとしたら
「やる」ことに必死で楽しむどころじゃないでしょう。
「これ以上困ることなんてやりたくない」
と感じるのは当たり前なんじゃないかなと思います。

そう考えていくと
Activityへの導入も慎重にならざるを得なくなってくる

失敗体験、混乱体験、不安な体験とならないように
声かけや場面設定にも細心の配慮をしようと思うようになってくる

私たちの仕事は
「何かをさせる」ことではなくて
「何かをする」ことが目的でもなくて
「何かをした」ことは手段であって
「何かをした」ことで認知症のある方がプラスの体験ができる
ことにあると考えています。

「拒否されてどうしたら良いのかわからない」
という気持ちはわかりますが
これは問題設定の落とし穴なんです。

拒否されてどうしたら良いのかわからない
というのは私たちの側の問題であって認知症のある方の問題ではない。

私たちは認知症のある方の困難を改善するために仕事をしているので
解決すべきは私たちの困りごとではありません。
ここがいつの間にかすり替えられてしまうのが、臨床あるあるです。
問題設定が悪いから適切な答えが出てこないというのも、現場あるあるです。
だとしたら、適切に問題設定ができるようになれば良いだけなので
そこに立ち戻るべきなんです。
でも、なかなかそうはならない。。。

このあたりの混同・すり替えは、
いろいろなところでいろいろなカタチで起こっています。
あまりにも蔓延っているので、きちんと指摘できる人も少ないし
指摘した上で解決できる方策を示せる人もまた少ないので
善意はあってもモノゴトが解決できずに真摯な人ほど悩みまくる
という構図があちらこちらで散見されているのではないでしょうか。

認知症のある方の立場にたてば
何かをするより、しない方が自分にとってはプラスの時間
という意思表示なんです。

だとすると
目の前にいる方にとって
提案したActivityが
プラスの時間になると、
私たちが確信できるものを提案する
ということが前提条件となります。

　　認知症のある方の場合
　　「やりたいことをやる」というのが良い方向に作用しないことも多々あります。
　　これも以前に書いていることですので検索してみてください。

ところが
この前提条件をクリアするよりも
「いろいろなことをやる方が良い」
「何もしないよりした方が良い」
「何かさせないと」
という思い込みがあって
「することのマイナス」については、あんまり検討されなくて
とにかく、できることを何でもいいから、させるように焦ってしまったり。。。
それで、塗り絵やら折り紙やらを提示したり。。。
しかも、幼稚な下絵で。。。
（この問題もすでにあちこちで指摘済みです。検索してみてください。）

　　ちょっと話はズレますが
　　認知症のある方の精神的疲労について
　　あんまり検討されなくて、できるからって難易度を上げてしまったり。。。
　　特に通所系の施設では、自宅での暮らしが豊かになることが本来の目的なので
　　手段と目的を取り違えないように、
　　質的にも量的にも頑張らせすぎないことが大切だと考えています。
　
なんとなく提供したActivityをやってもらえたりすると
あぁ良かったで終わってしまいがちですが
（本当は良い結果が出た時こそ、何がどう良かったのか検討する意義がある）
拒否されたら考えるようになるので
本当にチャンスなんです。

ただ、多くの場合に先輩に相談しても
「昔とった杵柄」や「毎朝の挨拶作戦」「なじみの関係づくり」「褒めてあげる」など
なんとなく継承されてきたことを言われるだけで
納得できたわけじゃないけど
自分では納得できる解決案が思いつかないのでそれ以外に術がなく
心の奥ではこんなんじゃいけないのに。。。と思いつつも
多忙な日々に流されていく。。。という人もいると思います。

4月からは先輩として後輩指導にあたることになって
内心ドキドキしている人もいると思います。

「破綻の危機は成長へのチャンス」
という中井久夫の言葉は、本来統合失調症のある方に向けた言葉だと思いますが
もっと広く一般化しても通用する言葉だと思います。

困ることは成長へのチャンスなんだからいいことなんです。
困ることすら、できない人になっちゃいけないんです。

作業療法士として
まずは、その方に有益だと確信できるActivityを選択できること
（具体的には、こちらでもたくさん記事を書いてきたので検索してください）
その努力から始めましょう。

その上で、提案したActivityを拒否された時にどうしたら良いのか
私がしているのは次の二つです。
　
１）戦略的に時間稼ぎをする
　　：拒否なく応じていただける別のActivityに誘導して機会を待つ
２）マンツーマンで生活歴を聴取する
　　：話をしやすいように事前の情報収集と聞き方に工夫をする

次からの記事でご説明していきます。