Category: 教科書的基礎知識篇

作業療法士は技術職ですから
「やってみせる」ことができるのが強みです。

ポジショニングしかり
食事介助しかり
認知症のある方への対応しかり

関わる人が違えば
対象者の状態も変わるという
異なる現実を現前させることができます。

そうすると、必ず
どうしたらそうできるのか？と
聞いてくる人が出てきます。

その時にもう一度
意図と注意点と望ましい方法としてはいけない方法を
原則とともに対象者の個別性について
説明しながら実演すれば明確に伝わります。

中には現実を目の当たりにしても
なんだかんだとこちらを否定するような人もまたいるものですが
それはその人自身の問題であって
（そのような人は同じ問題を所属組織でも抱えているはずなので
　その人と所属組織の管理者の管理運営の問題でもあって
　こちらが抱え込む問題ではありません。）
こちらの問題ではないのでスルーすればいいだけのことです。
（若い頃はここを切り分けることができずに必死になりすぎていて
　自分も消耗したし、相手にもストレスだったと思います）

多くの作業療法士が
説明を優先しているようですが
説明は二の次、順序は逆です。
まずは、やってみせられるようになることです。

やってみせ、異なる現実を現前させることが第一に必要です。
自分がやってみせられる技術を磨くことが第一に必要です。
自分が何をしているのかを明確に認識・言語化できることの方が大事です。
ここにゴールはありません。

過剰に説明にこだわったり、語りたがるという行為は
自身の実践の不足や未熟を補償（防衛機制）しているじゃないかと思います。
作業療法の素晴らしさを熱弁する人を私があんまり信頼できない理由も同じです。

仮に
誰からも「どうしたらそんなことができるのか」と
問われることがなかったとしても
黙々と異なる現実を現前させ続けていけば良いのです。

本当のプラスの変化は
周囲の状況がどうであれ
必ず良い方向に蓄積していきます。
HDS-Rの得点がゼロ
意思疎通困難な重度の認知症のある方でも
プラスに変化していきます。

対象者の行動変容を本当に促すことができると
変化の兆しと変化とその意味とを
明確に観察・洞察できるようになり
より深くより広く、対象者の行動の必然が認識できるようになり
他の状態像の方へのアプローチも変わってきます。

生きている限り
どのような状態であっても
どのような環境であっても
自身の現存する心身の能力を活用しようとして
能力を発揮しているのだということの再確認ができます。

不合理な環境に対してすら適応しようとして
自身の能力を落としてしまう。。。

認知症のある方は確かに能力は低下していますが
決して能力低下だけしているわけではなく
残っている能力を使って何とかしようとしているものです。
　
能力を不合理に発揮させて困難を助長させてしまうのか
能力の合理的な発揮の援助ができるか
環境因子としての援助者の関与の質が問われるのだということを
明確に再確認・再体験し続けることになります。

ポジショニングでも
食事介助でも
認知症のある方への対応でも
やってみせられるのがプロなのだから
語るのではなくて
その場で変化を実現できるように
自身の実践力を高め深める
臨床能力を磨くことに尽きる

ここに異論はないと思います。

ただし、どうやって臨床能力を磨くのか
という点については、現行では本質からズレてしまっていると感じています。

理論や研究や海外の論文を読むことも学会発表も
しないよりはした方が良いでしょうけれど
実はそれらの方法論は臨床能力とは直結していませんし
理論などなくても臨床能力を磨くことは可能です。

幾多の理論はツールであり
ツールとは対象者利益のために活用するものであって
拘泥するものではないはずです。

むしろ
医学的知識を習得し活用できるという
基本的能力の方が重要ですが、さてどうなんでしょう？

構成障害という言葉を知っていても
構成障害とは何ぞや？ということを
明確に即答できる人は少ないのではないでしょうか？

だから
五角形模写課題や立方体透視図模写テストはしても
日常生活やリハ場面で構成障害を観察・洞察できる人もまた少ない。

遂行機能障害という言葉を知っていても
遂行機能障害とは何ぞや？ということを
明確に即答できる人は少ないのではないでしょうか？

だから
トレイルメイキングテストはしても
日常生活やリハ場面で遂行機能障害を観察・洞察できる人もまた少ない。

このような現実をおかしいとは思いませんか？
だから、評価と治療が乖離してしまう。。。
　
評価に基づいた治療ではなくて
評価は評価、治療は治療
になってしまうのではないでしょうか。。。

本来は評価に基づいた治療が実践できるように
評価を的確に実施できるような養成
評価に基づいた治療が必要だったのに
困難さのあまりに、すり替えが起こってしまった。。。

評価ではなく
検査・バッテリーをすることに
　
評価を深めるのではなく
検査・バッテリーをたくさん行うことが評価ができていると
理論や文献をたくさん知っている、読んでいることが優れていると

目の前にいる対象者の方から
どんどん遊離してしまった。。。

理論や研究や論文などよりも
まず最優先でしなくてはならないことがたくさんあるのではないでしょうか。

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
・　　臨床能力を磨く一番の方法論は　　　　　　・
・　　目の前にいる対象者の方への実践と　　　　・
・　　自身の実践の適切さに関して　　　　　　　・
・　　常に自分自身で問い続ける臨床姿勢です。　・
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

私たちは技術職ですから
まず、第一に結果を出すこと。

相手は人間ですから、
「あぁしたらこうなる」というハウツーはありません。
一般的に良いと言われていることでも
本当に目の前にいる方に対して効果があるのか、適切なことかは
確認してみないとわからない。

一般的に良いと言われていることや
流布していることを
単に当てはめている人も
心のどこかで「おかしい」「これはこの方には良くない」
ということを感じているはずなんです。

事実として目の前で起こっているんですから

ただ、そこを明確に自覚してしまうと
じゃあ、どうすれば？ということをも自覚せざるを得ないから
無自覚のうちに、そんな面倒なことを回避しようとして
本質へ向かう道を閉ざして
周囲、世間、雰囲気から否定されないようにしたこともあったんじゃないかな？

私はかつて本当に辛く苦しい日々を過ごしてきました。
良いと言われていることは全て実践しましたが
事実は事実
周囲の人や良いと言われ流布している方法論でも
目の前にいる方にとっては結果が出せていない。
良くないのは、
周囲の人が喧伝していることであり、流布していることであって
目の前にいる方ではない。
でも、どうしたら良いのかわからない。。。
本当に辛く苦しかったです。
でも、今は違う。

結果を出そうとしても出せない時に
そんな時こそ、どんなにつらくとも、自分を誤魔化すことなく
自身の実践の結果をきちんと見据え、自身の実践を修正し続けることです。

たぶん、今までは辛い時に
本当に役に立つ実践の在り方について示唆してくれる先達が
身の回りにほとんどいなかったんだと思う。
だから、辛さに耐えきれず、
語る方へ逃げたり、
理論武装しようとしたり、
権威的なものにすがったり、
自分自身を誤魔化したり、
するしかなかったんじゃないかな。。。
そういったことは、一時的には自分の心を守るためには仕方ないかもだけど
本末転倒になってしまったら技術職として成り立たなくなってしまいます。

私の実践はベストではないかもしれないけれど
対象者の行動変容をかなり促せる、ベターな在り方だとは言えます。

かつて
私が若くて本当に辛い時に
今の私と出会えていたら、こんなに遠回りをせずに済んだのに
と思っています。

今、本当に辛い思いをしている誰かに伝えたい。
技術とは、たった一人でも磨くことができるものです。
目の前にいる対象者の方から学ぶことができます。
一人ひとりの対象者の方が先生です。
その道標もあります。
だから、本質からズレないで努力を重ねてほしい。

技術職の強みとは
たった一人でも研鑽し続けられることであり
その研鑽の過程からこそ、支えと励ましを得られるものなのです。

観察・洞察の重要性については
このサイトはもちろん、色々なところで繰り返し述べています。

でも「よし、わかった！観察力を磨こう！」と思っても
思うだけでは観察力を磨くことはできません。

小さな子どもが注意された時に
「これから気をつけます」
と答えるのと一緒です（苦笑）
気をつけようという気持ちはあっても
どこをどう修正するのか具体的に明確になっていないと
行動を修正することは難しいものです。

じゃあ、どうしたら良いのか

答えは日々の臨床にあります。
カルテにその日の記録をする時に
形容詞・副詞を使わずに記録するように心がけます。

転倒などのインシデント・アクシデントレポートを書くときに
転倒を発見した時の肢位を記載しようと思って
「あれ？どっちの手だっけ？」
「あれ？四肢はどんな風だっけ？」と
書けそうで書けない体験をしたことがあると思います。
「書けない」んじゃなくて「見れども観えず」だから
結果として書けない。
書くに値するほど観察できていないんです。

書くことで
観察できていないことを自覚し
具体的に観察し損ねていた部分を明確化できるので
結果として観察力を磨くことになります。

そして、この時にポイントがあります。

それは、形容詞・副詞は使わず
名詞と動詞中心に記録することです。

形容詞・副詞を使うと
なんとなくわかってるような、できてるような気分にはなっても
曖昧だから伝わらないし
現実問題として、自分自身が明確化できていない時に
形容詞・副詞を使いたくなるものなんです。
「きちんと記録できるようにしっかり観察します」とか。

現場あるあるなのが
「ムセないようにゆっくり食事介助する」
という文言です。

「気をつけて食事介助をします」という気持ちはわかりますが（苦笑）
ゆっくりとは何に照らしてゆっくりなのか
どのくらいのゆっくりさが適正なのか
どこをゆっくりするのが良いのか
全然わかりません（苦笑）

実際、そういう人は気持ちはあるのでしょうが
実践として、行動としては、適切な食事介助はできていないものです。

何を判断根拠とするのか明示されないと
どこをどう観察して判断するのかわからないから
自己判断・自己修正ができないからです。

「ムセないようにゆっくり食事介助する」
ではなくて
「２回目の喉頭挙上を確認してから次の食塊を介助する」
これなら、誰にでも観察すべきポイント、
どういう状態になったら次の介助をするのかということが明確に伝わります。

これって、カタチを変えていろいろなところで散見される状況ではないですか？
その他にも「優しく接する」「丁寧に接する」
ヤマほどありますよね？

明確化するのに
一番適しているのは言語化することです。
　
言語化する時に、形容詞・副詞を使わないように気をつけることで
抽象論・総論から脱却し、具体的・個別的に明確化するように
思考と観察力を磨くことができるようになります。

高いお金を払ってセミナーなんかに行かずとも
たった一人でも、今すぐに、始めることができます。

やってみると
今までいかに自分が
「わかったつもり」「やっているつもり」になっていたのか
わかるようになると思います。

私が実習生の時のデイリーノートには
対象者ごとに詳しく記録をするように求められていました。
主観と客観を区別して書くように指導されていました。

最近の実習では
デイリーノートの簡素化が進み
技術の体験に比重が置かれるようになりました。

実習の過剰な負担を減らすことは必要かもしれませんが
「書く」ことによって、「思考や観察の曖昧さを自覚させる」
というトレーニングにはなっていたと思います。
そのトレーニングの機会がなくなってしまいました。

臨床家として、最も基本的・本質的であり、かつ重要な資質なのに。

負担を減らすというメリットを得た代わりに
臨床家としての基本的・本質的・重要なトレーニングを代替させる場について
どれだけ議論と対応が為されてきたのか疑問に感じています。

「ちゃんと書く」「ちゃんと観察する」のは
誰でもできることではありません。
きちんとトレーニングが必要です。

「ちゃんと書く」「ちゃんと観察する」のは
願えば誰でもできるようになることではありません。
気をつけようと思えば、気をつけられるものではありません。
実践としてのトレーニングが必要です。

もしも指導者がそのことを身に染みてわかっていないのであれば
残念ながら、その人は抽象的総論的曖昧な実践しかしてこなかった
ということを意味しています。

だから
自身の未熟を対象者のせいにして
「認知症だから仕方ない」
「認知症だから希望は聞かない」
「認知症だから。。。云々」
と言えてしまうんじゃないでしょうか？

認知症のある方の食事介助でも生活障害でもBPSDでも
困った時に「どうしたら良いのか」を考えることって
たぶんたくさんあると思います。

ケースカンファをしたり
誰かに相談したり

本当は
対応を話し合って考えることをしてはいけないんです。
どうしたら良いのかは考えることではなくて
「 今、そこで、その方に何が起こっているのか 」
ということを確認し合うべきなんです。

例えば
私の本の中 に
食事中の大声という状態像の方が３人出てきます。

「食事中の大声がある方にどうしたら良いのか」
を考えても不毛です。
大声というのは、結果として起こっているに過ぎない
表面的な事象なので
大声に反映されている本質的な課題＝何が起こっているのか
大声に反映されている能力と困難について
確認することが課題解決のスタートラインに立つことなんです。

実際問題として
三者三様の状態像があって
それぞれにまったく異なる取り組みをして
３人とも大声が改善して退院できたのです。

状態像が異なるのですから
対応が異なって当たり前です。

状態像＝その時その場をどう感受し認識し対応しようとしていたのか
そこをこそ、きちんと観察することが大事で
観察に基づいて、どのような能力とどのような障害・困難が反映されているのか
そこをこそ、洞察すれば
どうしたら良いのかは自ずから浮かび上がってきます。
まさしく、その方それぞれに、オーダーメイドで対応の工夫をすることになるのです。

詳細は
「 認知症のある方でも食べられるようになるスプーンテクニック 」
をご参照いただければと思います。
そうすれば、
「観察するとはこういうことか」
「観察しているつもりだったけど全然足りていなかった」
ということがはっきりとお分かりいただけると思います。

そして、食事介助の場面で起こっていることは
他の生活障害やBPSDの場面でも
カタチこそ違えど、まったく同じコトが起こっているんです。

困った時には、
どうしたら良いのかを考えるのではなくて
まず、その時その場でその方に起こっていることを観察します。
　
多くの場合、「見れども観えず」になっていて観察し損ねています。
自身が見たいように見ているだけの人も少なくありません。
「この病気は〇〇という症状が出るから」
「前に似た状態の人にこうしてみたらうまくいったから」
「優しくすれば言うことを聞いてくれるから」etc.etc.

そうではなくて
まず虚心に観察することです。
判断を留保して観察します。

その時に、援助の視点を揺るがせにしないことが最も肝要です。
認知症のある方に
言い聞かせようとする、コントロールしようとするような意思があると
その意思は、必ず自身の言動に反映されるものです。
そして、認知症のある方に感受されています。

　　その上で、こちらに合わせてくれたり、
　　従わざるをえなかったということもあり得ます。
　　短期的には表面的に問題行動は修正されたように見えて
　　その実、長期的には一層大きな問題となって表面化します。

表面的にどうしたら良いのかを考えるということは
寄り添ったケアという理念から遊離してしまいます。
そして、援助と強制、使役のすり替えに陥るリスクを増大させてしまうのです。

もし、私が他の人より優れている面があるとしたら、
援助と強制、使役のすり替えに自覚的であることと
観察・洞察の力だと思います。

その時その場において、観察・洞察するということが
寄り添ったケアという理念の実践のスタートラインです。

「あなた、どうしてそんなに私のことがわかるの？」
そう問われたこともありました。

私がわかるんじゃなくて
その方がちゃんと表現しているということなんです。

言葉にならない、行動というもう一つの言葉で。