Tag: 環境適応

対象者の方が
飲み物を飲んでいてムセたら
すぐにトロミをつけている人はとても多いですよね？
それはもうやめましょう！

やめるべき理由は
１）その方がどのように飲んでいるのか観察していない
　　その方の飲食の能力も困難も把握していない
２）ムセる人にはトロミをつけるべしと
　　教わったことを漫然と実行しているだけ
３）トロミという粘性の高いものを摂取させられると
　　かえってその方の摂取能力を阻害してしまう場合が多い
です。

確かに
トロミをつけた方が良い状態の方もいますが
トロミをつけるよりも先に修正すべき介助者の対応が
為されていないこともあります。

例えば
覚醒不良のまま摂取させている
口腔内が汚染されたまま介助している
痰がらみのまま摂取させている
頸部後屈位のまま摂取させている
足底設地為されていない
注意散漫な状態のまま介助している
不適切なコップ介助をしている
不適切な１口量を摂取させている
オーラルジスキネジアの自己抑制のタイミングを見ずに介助している
などなど。。。

上記状態を改善させずに
ムセたらトロミ、さらにムセたらもっとトロミをつける。。。
現場あるあるではありませんか？

かつて
200ccのお茶にトロミ剤を大さじ2杯つけている場面に
遭遇したことがありますが
飲めませんよ？
同じ粘性で飲めるかどうか、飲んだ時の感覚を知るためにも
ぜひ、試していただきたいものです。

おくりこみにパワーはいるわ、
咽頭のあたりにこびりついた感覚がするわ、
嚥下した後も違和感がずっと続きます。

私たちは
その違和感を解消しようとして
唾液を繰り返し飲み込むことで解消することができますが
さて、該当する対象者の方々はそこまで実行できるのでしょうか？

寝たきりに近いと
口唇や舌、口腔内が乾燥してしまいがちです。
そのような方の咽頭付近にトロミのついた飲み物が
貯留し続けることで細菌感染の温床となる危険性はないのでしょうか？

誤解を招きたくないのではっきり言いますが
トロミ剤が悪いと言っているわけではありません。
必要な方には必要なトロミをつけた飲み物を提供すべきです。
悪いのは
「ムセたらトロミ」
「うまく飲み込めない方にはトロミ」
という漫然とした対応・パターン化した対応です。

例えば、認知症のある方は
睡眠導入剤や抗不安薬、抗精神科薬を処方されることも多々あって
オーラルジスキネジアのある方は少なくありません。
　
オーラルジスキネジアのある方の飲食介助は、実はとても難しいものです。
準備期や口腔期に問題が生じていますが、
咽頭期には問題がないことの方が圧倒的に多いのです。

ところが、オーラルジスキネジアがあることにすら気づかずに
「なんか食べにくそうだから、トロミをつけてみようか」
とトロミがつけられてしまい
口腔期に一層の負担をかけて、結果、
おくりこみができずにため込んでしまうというのは現場あるあるです。

　　講演などの質疑応答で
　　「ため込んでしまって飲み込んでくれない人がいるのですが
　　　どうしたら良いのでしょうか？」
　　という質問をいただくことはよくあります。

　　ためこむというのは、おくりこみ困難の結果として起こっていることですから
　　本来は「送り込むのに時間がかかる」という事象として観察・判断すべきです。
　　そのような問題設定ができれば
　　「現在の食形態は口腔期に負担をかけている」
　　「楽に送り込める食形態を選択しよう」と考え直すことができます。

　　対象者自身の食べ方そのものを観察・洞察するのではなく
　　介助者にとっての介助困難を対象者の問題と認識してしまう傾向がある
　　という根本的な大きな問題が現場には存在しているのですが
　　明確に把握し危機意識を抱いている人がどれだけいるのでしょうか。

ムセ→トロミ
という漫然とした根拠のないパターン化した対応は、もう卒業しましょう。

立ち上がれない→筋力強化
という漫然とした根拠のない対応と、同じコトが違うカタチで起こっています。

大切なことは
その時々の対象者の方の状態をきちんと観察・洞察することです。

食事介助の現場の多くで
ムセは、指標のひとつになっています。

食べる能力の指標だったり
食べることを中止すべきかどうかの指標だったり

現場あるあるなのが
食事中に強く激しくムセこんだら
「あー！ダメダメ！その人、もう食べさせないで！」
という声が飛ぶこともよくありますよね？

食事介助中も
ムセの有無を気にしている人は多くいますが
さて、「ムセって何？」って尋ねられて
きちんと答えられる人は圧倒的に少ないのが現実です。

　　構成障害重度とか遂行機能障害があるとか
　　言う人は多いけれど
　　構成障害とはなんぞや？遂行機能障害とは何？
　　って尋ねられて明確に答えられる人は案外少ないものです。
　　専門用語として言葉は知っていても概念の本質を理解していない
　　だから観察できないし、何が起こっているのかの洞察もできないから
　　BPSDや生活障害に対して適切な対応ができないのと
　　まったく同じコトが違うカタチで
　　食事介助の場面でも起こっているのです。
　　だからどうしたら良いのかわからない。。。
　　でも、これらは私たちの側の問題なので
　　私たちが変われば違う現実が現前する可能性があるのです。

ムセは誤嚥のサインですと言うかもですが
身体のどこがどう機能してるから誤嚥のサインだと説明できますか？

もう一度、お尋ねします。

ムセって何？

答えです。

ムセとは、
気管に食塊などの異物が侵入した時に
声帯を激しく内外転させ
呼気のパワーで喀出させようという働きです。

誤嚥のサインであると同時に異物喀出作用でもあるのです。

現場あるあるの誤解が
「強く激しいムセ＝誤嚥の酷さ」という誤解です。
これはもうホントに根深い誤解です。

強く激しいムセ＝異物喀出能力の高さ　なので
強く激しくムセる方がいたら、ムセを手助けして
しっかりとムセ切っていただくことが大切です。
ムセ切った後に声の清明さを確認できれば食事を再開できます。

ムセにおいて
最も怖いのが、サイレントアスピレーション　ムセのない誤嚥です。
運動もしくは感覚の障害でムセることができない状態です。
ムセないのと、ムセることができないのとは、まったく違うのです。

ムセの激しさと誤嚥のひどさが比例しているわけではないのです。

ムセの激しい方よりも、気をつけなくてはいけないのは
弱々しくしかムセられない方のほうなんです。
弱々しいムセとは、異物喀出作用の弱さを示しています。
　
「弱々しいムセ＝大したことのない誤嚥」という誤った認識で
食事介助を続けてしまう人は大勢いますが
異物をきちんと喀出しきれていない状態のまま食べさせている　
というとても危険な状態を作ってしまっていますし
そのことに自覚がないという二重の意味でとてもリスキーなんです。。。

言い換えれば
食事介助において
あまりにもムセの有無が過大視させられていて
もっと観察しなければならないことが見逃されてしまっているのです。

ムセは結果として起こっているので
どのような食べ方をしている結果としてムセたのか
というところをこそ、観察する必要があります。
（ところが、そうしていない人の方が圧倒的に多いのです）

　　観察し損ねているから
　　何が起こっているのか、わからない。
　　だから、「ムセないようにゆっくり介助しましょう」
　　と言うことしかできず、安全に食べてほしいと願いながら
　　ムセをなくす介助ができなかったりします。
　　私は「ゆっくり」ではなくて、
　　たとえば
　　「２回の喉頭完全挙上で完全嚥下しているから
　　必ず２回目の挙上を目で見て確認してください」
　　のように伝えています。

　　ゆっくり介助すると言われても
　　どこをどう介助するのがゆっくりなのかわかりませんよね？
　　副詞を使った言語化では気持ちを込めることはできても
　　状態や行動の明確化がされにくいので
　　再現性の担保をすることは難しいのです。
　　私は基本、副詞を使わずに
　　名詞と動詞を使って言語化するようにしています。
　　名詞と動詞で言語化できない時には
　　観察できていないのです。

ムセは、
喉頭挙上の能力低下で起こることも確かにありますが
生活期の臨床現場で最も多いのは
咽頭期の本来の能力は保たれているのに
口腔期の能力低下によって二次的に咽頭期の能力低下が起こる場合であり
しかも、この場合の口腔期の能力低下が
誤介助誤学習によって引き起こされるケースが圧倒的に多い
ということはほとんど知られていません。

CVA後遺症急性期などのケースでは摂食・嚥下リハは必須ですが
高齢者や生活期にいる方にとっては
摂食・嚥下リハよりも食事介助と介助中の観察の方が重要です。
そして、食事介助に気をつけるだけで食べ方が改善されるケースは
日常茶飯事、枚挙にいとまがありません。
もっと言うと、摂食・嚥下リハをいくら頑張っても
漫然とした食事介助が為されれば、
効果が出ないどころか逆効果になってしまうことすら起こり得ます。

古くて新しい食事介助の問題について
問題は多数あって、しかも錯綜している現実を
これからの記事で解きほぐしていきます。

目が見えない認知症のある方に対して
声をかける時には、毎回必ず名乗るようにしています。

「〇〇さん、こんにちは。
　リハビリのよっしーです。
　ラジオ体操の時間です。」
「〇〇さん、こんにちは。
　リハビリのよっしーです。
　そろそろお食事の時間です。」

トイレや着替えや食事など
何を介助されるにしても
誰だかわからない人にされるのは不安だと思います。

視覚障害がなければ
名乗らなくても「こんにちは」だけでも
相手は私を見て「私→どんな人」を察知します。
認知症が重度だと私の名前を覚えられなくても
「私→どんな人」というのは覚えられることが多いようです。
曰く、体操の先生、歌の先生、（毛糸）モップの先生etc.。。。

でも、視覚障害があると、その手がかりがない。。。
だから、名乗ります。
名前を伝えるだけではなくて、
伝える過程を通して「声」と「話し方」を伝えます。

大声を出したり介護抵抗のある方でも
「俺は顔がわかんないからさ、わかるのは声だけだから」
とおっしゃっていたことがあります。

BPSDが激しいと
「認知機能が相当低下している」と誤認されやすいようですが
これらに相関はありません。
むしろ、認知機能障害が軽度の時ほど不安感が強いのでBPSDが激しくなる
ということはよくあります。

BPSDや生活障害が重度だと
職員の側がつい、「大声がひどい〇〇さん」のように
BPSDや生活障害を形容詞化してしまいがちですが
そうすると〇〇さんの能力やBPSDや生活障害を起こしていない状態を
見落としてしまいがちです。

　　言葉には無自覚の意識も反映されます。
　　例えば食事介助で
　「Aさんは100%入りました」という言葉を聞いたことがあります。
　　入った。。。なるほど、口の中にどう入れるかという観点で介助していれば
　「100%入った」「食事が入りません」という言葉が口をついて出てくるのも
　　うなづけます。。。
　　「大声がひどい〇〇さん」という言葉を使ってしまうことで
　　〇〇さんが大声を出さずに過ごせている場面を見落としたり
　　大声は出すけれど
　　発揮している能力に目が向きにくくなってしまう恐れがあります。

言葉と概念は密接に結びついています。

視覚障害を持つ認知症のある方に
毎回その都度、名乗ることは確かに１手間かもしれませんが
たった３秒でこちらの配慮を伝えることができ
その方の安心感につながるとしたら
その３秒を惜しむ理由が他にあるとは思えません。

ちなみに
「声しかわからない」とおっしゃった方は
大声や介護拒否もある方ですが
ラジオ体操や個別リハ、食事介助など何かすると
必ず「どうもありがとう」「お疲れさま」
私が名乗ると「はい、よっしーさん」と必ず復唱。

声かけの工夫、対応の工夫は大切です。
大切さを否定する人はいないと思う。
でも、それらの根幹にある視点が
認知症のある方がどのように受け取るか　ではなくて
こちらのモットーやスローガンの実践になっていたり
表面的に生活障害やBPSDをいかになくすかという考えだったり
してるんじゃないかと思います。
だから、うまくいかない。。。
あるいは、短期的にうまくいったように見えても
長期的には、逆効果になっている。。。
本当にもったいないと思います。