Category: よっしーずボイス（ブログ）

あちこちで起こっています。

手段の目的化

たとえば
現在の作業療法の世界で流行していることは
かつての作業療法からブラッシュアップさせたいのかもしれないけれど
それだと作業療法士のスローガンの実践になっちゃうんだよね。

手段の目的化という観点でみれば
同じことが違うカタチで繰り返されてるだけになってしまって
本質的な問題は、解決されないどころか結果として、より曖昧なカタチで隠蔽されてしまう。

問題の本質は
評価と目標設定にあるのに。

基本的すぎて
当たり前すぎて
問い返されることがほとんどないけど

現実問題として目標設定を適切に行えてる人がどれだけいるのだろう？
臨床家でも教育家でも、目標と目的と方法を混同している作業療法士は少なくないし
しかも、多くの場合にそのことに無自覚だったりする。

「認知症は難しい」「どうしていいかわからない」
という声もよく聞きますが、難しいのは対応や作業療法の提供ではなくて
本質は、認知症のある方の評価を適切に行うのが困難だというところにあるし
現状では、評価ができるように教えてもらえる機会がほとんどないというところにある。

そして
それは認知症にだけ起こっていることだろうか。。。？

本質からのすりかえ
手段の目的化

もしかしたら、人ってそういことに取り込まれやすいのかも。
もしかしたら、私も気づかないままに取り込まれているのかな？

それはイヤだ。

平成28年10月23日（日）に
中村古峡記念病院において開催された
千葉県作業療法士会千葉中央ブロック研修会の講師としてお話をしてきました。

窓口となってくださったOさん、どうもありがとうございました。
参加してくださったみなさま、どうもお疲れさまでした。

こちらの写真は研修会終了後の懇親会の時の写真です。
とても楽しかったです (^^)
どうもありがとうございました。

作業療法士は作業療法士として
障害と能力のプロとして
認知症のある方に寄与できることがたくさんある
というお話をしました。

みなさまの明日からの臨床に役立つように
同時に根幹を今一度振り返れるようなきっかけとなるように
そう思いながらお話をいたしました。

私たちの側の問題であれば
私たちが変わることによって現実が変わります。

今、私たちがすることは
答えを探し求めることではなくて
問いのカタチを問い直すことなのだと考えています。

スティーブ・ジョブズは言いました。
「人は形にして見せてもらうまで自分のほしいものがわからない」

だから、アップルは他社とは違って
敢えて、商品開発のための事前の市場調査を行っていなかったんだそうです。
そのかわり、発売した製品の使い勝手などのモニタリングは徹底して行ったとのこと。

なるほどー。と思ったものです。

Mac OSやi Macやi Phoneが世に出て初めて
「こんなのがあったらいいなーと思ってたんだよ」とは言えても
商品化される前に具体的なイメージができていた人は圧倒的に少なかったと思います。

作業選択だって、そういう場面にはよく遭遇しています。
だって、重度の認知症のある方には
昔とった杵柄をそのまま適用はできませんもの。

「かつて」好きだった、得意だったことが
「今も」そのままできるとは限らない。からです。

でも、昔とった杵柄がそのままできないからといって
まるきり、意味がなくなるわけでは決してありません。

昔とった杵柄と同じ要素を違うカタチで提示するといいんです。

初めて行う作業であったとしても
集中して行えるし
綺麗にできるし
満足感も高いし
何よりも重度の認知症のある方自身が
自分で在ることの意義を言葉ではなくて体験を通して再確認できる。

Re-Habilis の体験をすることができる。

それら一連の過程を言葉ではなくて
体験を通して確認・恊働することができる。

その援助ができるのが、作業療法士の作業療法士たる所以なのだと感じています。

プロとして
作業を扱えるのが作業療法士であるならば
作業のもつ非言語的側面についても
明敏であることが求められると考えています。

評価法にしても
理論にしても
治療論にしても
欧米で発祥したものを日本に導入する
ということが多いですよね。

モチロン、それはそれで
学問としての作業療法の発展に寄与できるのだから
導入することにはやぶさかではありません。

でもそれらが
臨床として常に日本人の対象者に有効かというとどうなんでしょうか。

根本的に文化、在りようが異なっているのに
そのまま適用できるものなのでしょうか。。。

欧米流の明晰さ論理性や自己認識に関する在りようと
日本人に深く浸透している非言語的な感知や伝達や自己認識の在りようについて
臨床心理学者の河合隼雄は下記のように指摘しています。
「まずはその違いを認識し時間をかけて第三の道を模索することが否応もなく求められる」と。
それは、作業療法の世界においても同じだと感じています。

作業療法士が本来取り扱う作業-occupation-は、決して表面的なものではないと考えています。

河合隼雄が手段として用いてきた箱庭−言語と非言語の中間−という媒体の有用性と
その場に臨床心理士がいることの意味については
作業療法にも通じる部分があると感じています。

時代は、活動・参加へとなだれをうって動いています。
その経緯の問題は心身機能へのセラピストのこだわりではなくて
本質的には目標設定の不適切さや手段の目的化の問題であって
心身機能よりも活動・参加の重視といった誤解は問題のすりかえに過ぎないし
セラピストの先達がさまざまな困難の中にもかかわらず
積み重ねてきた知識と技術の伝承の危機に陥ることになってしまいかねません。
そんなことになってしまったら不利益を被るのは他でもない対象者の方です。

時代の要請は、チャンスでもありピンチでもあります。

活動・参加が注目されている今
本当に求められているのは作業療法士の作業療法士たる所以なんだと考えています。

私の大好きな「ゲド戦記」に
コケばばが語るこんな言葉があります。

「（略）
いいですかね、もしわしの顔にちゃんと目がありゃ、わしにはおかみさんに目があるのがわかる。
そうじゃないですかね。もし、おかみさんが目が見えなくても、わしにはそれとちゃんとわかる。
もし、おかみさんがあの子みたいにひとつしか目がなくても、反対に三つ目があっても、それもこっちにはわかる。
だけど、わしのほうに見る目がなかったら、相手に目があるかどうかは言ってくれなきゃわからない。
（略）」
ー　ゲド戦記　最後の書　帰還　p.81より　ー

相手に言葉にして尋ねることも言葉にして確認することも大切で必要だけれど
言葉だけに頼ったり強調されたりするのは、臨床的な意味でどうかと思う。

１つには言ってもらわないと、わからないのはどうかと思うし
もう１つは言葉以外の聴き方や確認をとりこぼしてしまうおそれがあると思います。

そういうことって
もう既に起こっているように感じられてなりません。

私たち作業療法士が扱う作業の本質としてのoccupationは
言葉によって分離されたものではない。
言葉も言葉以外のものもすべて包含した「場」のことです。

もうひとつ、根本的に見落とされていることがあります。

人は明確に「やりたいこと」を希求して生きている人ばかりではない
ということです。

人によっては
「求められていること」をやることに重点を置くタイプの方もいますし
「生きること」「暮らすこと」に必死だった方も大勢おられます。

そういった方に
「やりたいことを尋ねる」だけでは、たとえこちらが意図していなかったとしても
その方の生き方を結果として否定してしまうことにもなりかねません。
少なくともそのように受けとめられる可能性については事前に十分に考慮しておく必要性があります。

こういうことを言うと
「認知症のある人は、そんなことわかんないでしょう」と言う人が出てくるものですが (^^;
そう言う人は認知症という病気の理解ができていないから、そんな風に言えるんです。

認知症のある方ご本人が「バカになった」という言い方をよくされますが
決して「バカ」になったのではありません。
あくまでも「障害」として、
新しいことが覚えられなくなったり、遂行機能障害が出てくるだけで
「判断力」の全てを喪失したわけではありません。

「やりたいことは何ですか？」と尋ねて答えられない方に対して
「やりたいこと」を想起しやすいような工夫は必要です。
そうすることによって答えられるようになる方もたくさんいるでしょう。

でも一方で
暗黙の前提要件となっている
「人は、やりたいことを明確に希求して生きるものだ」という命題は
本当に吟味されてきたのでしょうか？

この前提となっている命題は、本当に万人に当てはまるものなのでしょうか？

そもそも
「やりたいことをやる」のは何故なんでしょうか？
「作業をすることで元気になる」のは何故なんでしょうか？

「やりたいことができるようになって嬉しい」ということは
単に表面的な意味だけなのでしょうか？

活動・参加に大きく旗が振られるようになった今
「何をするのか」という根拠が求められています。
その１つに本人のやりたいことをもってくることは、よくわかります。
いろんな意味で。

でももう一歩深く考えてみれば、
目をつぶってきた本当には、わからないことがあったりするのではないでしょうか。

もしかしたら、必死になって「やりたいこと」を探すことによって
もう１つの本質的な問いかけを避けていたりはしないでしょうか。

「やりたいことはない」
この答えにその方の一端が現れてもいます。
それなのに、やりたいこと探しから始めるのでしょうか。。。

10月15日（土）に
東京都北区にある北とぴあにて日本シーティングコンサルタント協会さんの主催で開催された
「認知症の理解とシーティング」にて講演と意見交換会に出席してきました。

連絡の窓口となってくださったOさんはじめ社会局のみなさま
どうもありがとうございました。

秋晴れ、行楽日和の中を参加してくださったみなさま、お疲れさまでした。

熱心で前向きな方が多くてびっくりしました。
大勢の参加者の前で質問をしたり、感想を話すことは緊張すると思いますが
最後の意見交換会では、たくさんの方の手が挙がり
あっと言う間に時間が過ぎてしまった感じがしました。
とても良い雰囲気で楽しかったです (^^)
司会を務められたHさんの導入のお言葉が効果的でしたよね。

講師を務められたOさん、Tさん、Mさんのご講演を聴くことができたことも
雑談の中でお話ができたこともとても勉強になりました。

日本シーティングコンサルタント協会さんが
シーティングの知識と技術向上のために系統的に運営されていることに感銘を受けました。
ふだんの臨床もされて、その他の社会的な役割も担当されて、
その上にこのような形での運営を為さっていることに感服です。
単発的な研修会の運営でも大変ですから、系統的な枠組みの中で個々の研修会を企画・運営し
参加者の状況も確認・管理されるのですから。。。
頭が下がります。

これだけのことを為さっているので
中堅・若手の方もどんどん育っていくし
フロアーの方も発言しやすい雰囲気・土壌があるのだろうと感じました。
本当に素晴らしい。
でも誰にでもできることではないとも感じました。

講師として招かれて勉強になることはたくさんありますが
こんな風にして、今までの自分の仕事圏内では出会うことができなかった素晴らしい方々と
出会うことができるのは、本当に役得ですね。

充実感いっぱいの気持ちで帰宅しました (^^)

臨床上、圧倒的に多いアルツハイマー型認知症のある方は記憶の連続性が低下していきます。
病状の進行に伴い、遠隔記憶が保たれていても近時記憶は低下していきます。
いわゆる、昔のことは覚えていても最近のことは覚えられないという状態像になります。

認知症のある方に
「何かやりたいことはありますか？」
「得意なこと、好きなこと、趣味は何ですか？」
そう尋ねられて答えるのが、かつて若い頃に得意だったこと、好きだったこと、趣味だったりしますし
「今は何もできないから」「今は何もしていないし」
そう答える認知症のある方に「かつて」のことを尋ねる作業療法士だっているでしょう。

こんな風に尋ねることそのものは悪いことではありません。
でもその答えをそのまま鵜呑みにしてActivityを提供するのは考えものです。

「かつて」は、好きだった、得意だった、趣味だったことが
「今」も、同じようにできるとは限らない。からです。

アルツハイマー型認知症のある方は
多くの場合、当初は記銘力低下が主体で構成障害や遂行機能障害は目立たないことがよくあります。
ある程度、病状が進行するとそれらの障害も進行してきます。
そうすると「かつて」できていたことも「今」できなくなる、混乱することになってしまいます。
基本的なADLが自立していても、このような状態像になってくることが少なくありません。
つまり日々それなりに内心不安を抱えながらも巧みに回避しながら暮らせていたのに
何か作る段になって明確に失敗体験に直面してびっくりしてしまう。ことになりかねません。

また、提供者側が構成障害や遂行機能障害について無頓着であると
こういった失敗体験の意味がわからないまま「優しく」「丁寧に」「怒らないで」対応しようとして
かえって傷を広げてしまうことにもなりかねません。

同じ脳の病気によって障害が起こる脳血管障害後遺症を考えるとおわかりいただけるかと思います。
動かない右手で、かつてしていた趣味を提供してみたら、できなかった方に対して
どんなに優しく、丁寧に、怒らないで接したとしても、できないという状況は何も変わりません。
こんな時にそのまま提供し続けるでしょうか？
方法を変えることが容易であれば、「異なる方法」で行うという選択肢もありますが
認知症が進行していると「新たな方法」つまり「同じことを違う方法で行う」ことを学習することは困難です。
このような状態でも、そのまま提供し続けられますか？

「やりたいことを尋ねる」ことは必要不可欠です。
でも、認知症のある方の場合に
その尋ね方が言葉に頼り過ぎていると、結果として逆効果になってしまうこともあります。
認知症という病態に起因することなので、十分に気をつけることが求められます。