Category: 教科書的基礎知識篇

移乗動作や寝返りが全介助でも食事は自力摂取している方が
突然、下垂手になってしまうこともあります。

このようなケースで圧倒的に多いのが
完全側臥位による橈骨神経麻痺です。
　　
「褥瘡予防のために仙骨部を除圧しなきゃ」という善意かもしれませんが
完全側臥位は非常に危険です。

体位交換・ポジショニングに関する誤解もまだまだ多いようですが
１）完全側臥位はとらせない
２）側臥位で下になった上肢は必ず体幹から引き出す
３）肩甲帯〜骨盤帯をクッションで支える
という側臥位設定時の注意を守っていただきたいと思います。

橈骨神経麻痺は、圧迫の程度や持続時間によって回復までの時間は様々です。

一番、問題になるのが食事摂取です。

食事は、ご自身で自力摂取できていた方なのに
下垂手になると摂取困難になってしまいます。
認知症がないか、あっても軽度であれば
一時的に非利き手を使用したり
手にカフを巻きつけて代償的に食べたりもできますが
認知症が重度になってくると
食べ方を変更することは困難になり
下垂手の状態で以前と同様に食べようとして食べられず
辛い思いをされることになります。

高齢者の下垂手、橈骨神経麻痺は完全側臥位が原因のことが多く
（もちろん、その他の原因によっても起こりますが）
その場合は職員の側にありますので予防可能なことが多いのです。

学ぶということは変わるということ
変わり方は人それぞれ、その時それぞれであっても

一人前のセラピストとは
過程において自己承認ができて
結果において目標達成できる
ことだと考えています。

だから極論すると
臨床経験１年目から一人前のセラピストになることも可能だし
臨床経験30年の人でも一人前のセラピストとは言えない人だっていると思います。

多くの場合に
私たちは過程において自己承認ができるようには教わっていないから
一時的に他者承認が必要な時期もあると思う。
でもそれは将来、自己承認ができるようになるための前段階として。

いつまで経っても自身の考え方や実践に
「見通しが持てないなかでやってる」
「これで本当に良いのか不安」
と言ってるようではプロとは言えないと思う。
それってカタチを変えれば
予算立案の際に
「このくらいの予算でいいんじゃないかと思うんだけど自信がない」
って言ってるのと同じだからです。

予算立案と目標設定の類似性については
＿前の記事「見通しが立たないからこそ目標を設定する」＿に記載しました。

漠然と根拠もなしに「このくらいかな？」では自信がなくて当たり前です。
自信がないのは、「予算の確かさ」ではなくて
「予算の根拠」なので、ある意味自信がなくて当たり前です。
テキトーな根拠に自信を持たれたら困ります。
一つ一つの事柄をきちんと調べて確認してから
必要経費を計上していれば
「このような活動をこれだけの人数で行えばこのくらいの予算が必要」
と明確に言えるものです。

自分の実践に見通しが持てなかったり、不安ばかり募るというのは
結果的に生じていることで
本来、フォーカスすべきは、状態像の把握ができていないということなんです。
　　やるべきことをやっていないのですから、不安で当然です。
　　やるべきことをやっていないのに自信を持てる人は傲慢であり
　　そのようなあり方は科学的態度から最も遠い在り方です。
　　不安や困難を自覚している人はまだ成長の可能性があります。
　　自身の不安や困難を否認して自身が困らないことを優先する人は
　　どうしようもありません。
つまり、論点のすり替えが起こっていることに無自覚なことが問題なんです。
だから、自己修正ができない。
問題設定の問題なのです。

予算を立案するために、一つ一つの事柄をきちんと調べて確認するのと同様に
対象者の状態像を把握するために、障害と能力を一つ一つ明確化していけば良いだけなのです。

ところが、
障害と能力の明確化という過程を
案外、ちゃんと教わってこなかった、学んでいなかった　ということに
ここにきて初めて気がつく人もいるでしょう。
いくら、すべきと教わった検査をしても
それだけでは状態像の把握に結びつかないことに直面するからです。
愕然とすると思います。
じゃあ、どうしたら良いのか？

障害に関する基礎知識を学び直し
今、できていないことがどんな風に困難なのか
今、できていることがどんな風にできているのかを
よく観察することです。
　　状態像の把握ができていない人は十中八九、観察ができていません。
　　できていると思っている人でも実はポイントほど見逃しているものです。
今は良いデバイスがありますから、
対象者と職場の許可を得て録画しましょう。
そして何回も繰り返し見直すのです。

本当は、ここでちゃんと教えてくれる人がいると良いのですが。。。
　この行為は、こういう能力があるからできる
　一方で、こういう障害を代償している側面もある
　この発言は、こういう能力があるからこそ出てくる
　一方で、こういった障害の恐れもある
などとちゃんと解説してくれる人がいると一番良いのですが
近くにいなければ、覚悟を決めて自分でやるしかありません。
「読書百遍義自ずから通ず」は、本当です。
繰り返し録画を見て観察しましょう。

最初は
「何を」「どこまで」観察するのか皆目見当もつかないかもしれません。
自分が何に困っているのかわからないから
観察のポイントもわからないのです。
そんな時に助けになるのが目標設定です。
目標を目標というカタチで設定できるまで観察します。
その過程において確認すべきポイント、
今まで自分が曖昧にしていたのに気がつけないでいたポイントに
自分で気がつけるようになります。

観察できるようになれば
目の前にいる対象者の方に「イマ」「ナニが」起こっているのかを
洞察することができるようになります。
障害がどのように現れ、その障害を代償しようとした結果
能力が不合理に発揮されていることが手に取るように分かるようになります。
だから、どうしたら良いのかが「結果として」浮かび上がってくるのです。
過程をすっ飛ばして「結果」が得られることはありません。
無意識には本当はわかっているからこそ、不安になるのではないでしょうか。

真摯に向き合っているからこそ
「対象者の方に」どうしたら良いのかという悩みが出てくると思います。
でも本当は
「自分が」どうしたら良いのか悩むべきなのです。
ここでも問題設定の問題が起こっているのです。

目標設定について
定義や自己トレーニングの方法について
こちらのサイトにまとめてあるので良かったらご参照ください。
　
遠回りになるかもしれませんが
逆に言えば、遠回りしたからこそ深く知見を習得することも可能と言えます。
逆に、教えてくれる人がいたとしても、
その人の技量が未熟であれば不適切な知見を得る恐れだってあります。

「ちゃんと教えられる人」って実はそうそういないのが現状でもあります。
もし身近に「ちゃんと教えてくれる人」がいたら
その人は本当に良い人です。
良い人に出会えたことを感謝して大切にしてください。

そうでない人は
「ちゃんと教えられる人」がいないのが通常だと思って
覚悟を決めて自分で自分をトレーニングしていきましょう！
そして自分自身が誰かに「ちゃんと教えられる人」になりましょう。

曖昧な部分を自分が自覚できるからこそ
曖昧な部分の明確化が可能になります。
（まさしく、予算立案と一緒です。）

一つ一つの明確化、地道な努力の積み重ねによって
根拠の確からしさを説明できるようになれば
結果として、過程における自己承認ができるようになってきます。

繰り返しますが
手段と結果として起こることを混同してはいけないのです。
自身の実践に見通しを持てなかったり、不安を抱いている場合に
実は問われるべきは実践の確からしさではなくて実践に至る過程での明確化なのです。

より良いOTになるために
より良いOTを育成するために
最も重要なメタ過程というべきこれらの過程を
卒前卒後でどのようにして連携しながら養成していくのか
私たちは大人ですから、個々の課題だとも言えますが
そうも言っていられない現状もあるのではないでしょうか？
　　

目標設定が難しいのは、
「対象者の状態像がよくわからない」とか
「やってることの見通しが立たない」から
と言う人もいるようですが、それはまったくの誤解です。
　　
「よくわからない」
「確信が持てない」
だからこそ、目標を設定するのです。

目標こそが羅針盤なのですから

予算を立てるのと一緒なんです。

私はかつて
神奈川県作業療法士会の県学会の広報部長をしたことがあります。
そこで、まず最初に予算案を立案するように言われました。
それを聞いてまず思ったことは
「学会の仕事なんてやったこともないのに予算なんて立てられない」でした。
でも、それは間違いだったんです。
やったことがないからこそ、予算を立案するんです。
（別に記事にしますが、通常、納期と予算のない仕事はありません）
　　
予算を立てるためには「このくらいかな？」というような当てずっぽうではなくて
ちゃんと正当性のある見立てが必要です。
学会そのものの目標として参加者数の設定がありましたから
それだけの方に来ていただくために
どんな広報活動を展開するか、
どこでどんなことをするか、
その活動に必要な人数と物品は何か
と具体的に考えて、一つ一つを確認して
（例えば活動してくれる人の交通費を確認する）
具体的に明確化していく作業が必要です。
これって、カタチは違えど、まさに目標設定の過程そのものです。
突発的なこと、新たに新規活動を組み込む必要が生じた場合などは補正予算を組みます。
想定外で状態像や環境の変更が生じた場合には目標を設定しなおすのと同じです。

つまり
適切に目標を設定しようとする過程において
自分がするべきことが明確化され、実践することが要請される
ということなのです。

目標とは
その人に「必要」で「達成可能」であり「行動」で示される
ものです。

「必要」なことを明確化することは難しくないと思いますし
（身体面なのか認知面なのか情緒面なのか環境設定の工夫なのか）
「行動」で表現するということは明らかにセラピスト側の技術の問題ですので
これはセラピスト側がトレーニングによって解決すべき部分です。
問題は「達成可能」というところです。
ここは、『現在の』障害と能力を明確化できないと判断できません。
誤解している人が多いのですが
いくら検査をしてもそれだけでは『現在の』障害と能力を把握することはできません。
検査と評価は違うのです。
ところが、「検査＝評価」と誤認している人はヤマほどいます。

適切に目標を設定しようと意図した時に
あるいは、目標を適切に設定できているかどうか確認しようとした時に
根拠となるのは目標の定義であり
目標というカタチになっているかということになります。
　
必要なことを行動で表現しようと意図すれば
達成可能かどうか、現在の障害と能力を把握する上で
自信が未確認な箇所や曖昧にしていた箇所が浮かび上がってきます。
予算を設定する時とまったく同じなのです。
あとは、浮かび上がってきた曖昧な箇所を明確にすれば良いだけです。

適切に目標設定することができないという場合
「なんとなくわかってるんだけど言葉にするのは難しくて」
という言い方をする人は多いのですが
本当は、「言葉にするのが難しい」のではなくて
「対象者の現在の障害と能力がなんとなくしかわかっていない」
「自身がわかっていない箇所がわかっていない」のです。
だから、先へ進めない。
だとしたら、曖昧な箇所を明確化すれば良いだけです。
その時に力になるのが、目標という『カタチ』で設定することなのです。

　　　このような現状を招いた一つとして
　　　皮肉なことに「やること」の知見が集積されてきたことの
　　　マイナスの側面があると思います。
　　　脳血管障害後遺症の方には、〇〇と△△をやる
　　　大腿骨頸部骨折術後の方には、〇〇と△△をやる
　　　廃用の方には、〇〇と△△をやる
　　　帰宅願望に対しては、気持ちを逸らす
　　　といったような言説は巷にあふれています。
　　　そしてまた、それらの結果、
　　　できなかったことができるようになったりするので
　　「やってよかった」という判断になり、
　　　振り返りが為されにくいという状況が生まれます。
　　　だから、ハウツー的思考回路や方法論に対象者を当てはめるような思考回路
　　　評価と治療が乖離している現状が生まれるのだと思っています。

『現在の』障害と能力を明確化するところで
自身が行き詰まっているということがはっきりしたのだから
自身の行き詰まりを明確化する
わかっていることとわかっていないことを明確化し
わかっていないことをわかるようにすれば良いだけです。

　　　余談になりますが
　　　現在の実習指導CCSで最も欠けているのがこの過程です。
　　　臨床で最も重要なメタ過程とでもいうべき
　　　自身の思考過程の明確化という体験学習ができない
　　　という点が非常に大きな問題だと考えています。

ところが、多くの人はその過程に立ち戻ることをせずに
（実習で体験していないからできようはずがないとも言えます）
放置したり（目標と方針と治療内容が同じ文言）
対象者のせいにしたり（認知症のために目標の共有困難）
言い訳をするのです（そのうちわかるよ）

でも、本当は
そのような自分自身に内心忸怩たる思いを抱えているのではないでしょうか。
ただ、どうしたら良いのかわからなくて
次の一歩を踏み出せないのではないでしょうか。
モヤモヤした気持ちを抱えながら、なんちゃって目標を設定するというのは
相当辛いことだと思います。
辛いからこそ、今度は「目標なんて臨床ができさえすれば関係ない」とばかりに
表面的に為すとされたことだけしていく
現行流布している方法論にしがみつく
という在り方に舵を切るしかないのかもしれません。。。

だけど、それは砂上の楼閣なんです。
ことは目標設定にとどまらない。
セラピストとしての在り方の根幹に関わることなんです。
困難に遭遇した時に
「そのような状態は対象ではない」
「認知症が重度だから無理」
「言動に迎合し再学習に向き合わない」
といった対応をするということと全く同じです。
概念の本質を理解しようとせずに表面的な対応に終始する。
「個性尊重」「その人らしさ」を声高に唱えながら
やってることはハウツーに当てはめてるだけ。。。
まさに、一事が万事というわけです。

目標設定そのものが適切に行えるということ自体、重要なのですが
その過程を通して、下支えしているメタ認識のトレーニングにもなっている
という二重の意味で重要なのです。

より良いセラピストをどうやって養成するのか
という問いの一つの側面が目標設定だと考えています。

目標は「その人がやりたいこと」を設定すれば
目標設定の困難さが解消されるわけではありません。
（やりたいことを尋ねることには意義がありますが）
むしろ、問題の本質をすり替えられ抑圧され
短期的には問題が軽減したように見えて
長期的にはさらなる困難を作ってしまったように思えます。
　　
事実、認知症のある方の場合に
「やりたいこと」を言語化できなかったり
「やりたいこと」ができなくなっているケースは多々あります。
　　　疾患特性から「同じコトを違うやり方でする」工夫は
　　　成立しないどころか、更なる混乱を引き起こしますし
　　　表立った混乱がなかったとしても
　　　「セラピストの脳が認知症のある方の手を動かしている」という
　　　事態を引き起こすことは多々あります。
　　　結果として「できた」かもしれませんが
　　　本当に「意味のある」体験だと言えるでしょうか？
　　　
目標設定で悩んでいるセラピストは本当はたくさんいるはずなんです。

卒前の養成過程では提供すべきとされた知見が激増し
卒後の養成過程では報酬請求と書類記載と出席すべき会議の量に忙殺され
資格取得をゴールと考える人たちが増えてきている状況において
現状改善のためにどうしたら良いのか？
と真摯に悩む人もまた人知れずいるのだと思います。

目標設定で悩んでいる方は、＿目標設定＿　をご参照ください。
必要であれば、研修会講師をご依頼ください。

目標設定は技術です。
技術なので、トレーニングが可能ですし、習得も可能です。

「目標設定をうまく教えられない」という人は
１）概念が理解できていない
２）技術をトレーニングするために必要な要素を明確に認識できていないのだと思います。
だとすれば、明確に認識するようになれば良いだけですし
自分でトレーニングしようとする人は意識すれば良いだけです。

１）については、＿前の記事＿で示したので
ここでは２）について記載していきます。

ポイントは、段階づけと反復学習です。

骨折術後の人に歩行練習をするに際して
いきなり、杖歩行を練習したりはしないと思います。
段階を踏んだ、リハプログラムを提供すると思います。
子どもに料理を教えようとして
いきなり、材料を提示して「ほら、作ってみな」とは言わないと思います。
まずは、工程の少ない献立を選んで
一緒に作るという場を共有し説明しながら作ると思います。

まず、最初に
「目標設定は思っていた以上に難しいものだ」
「自分はちゃんと設定できていない」
という事実に向き合うこと、認識を共有化することから始めます。
　
次に、概念の理解を細かく段階づけしながら体験学習をしていきます。
判断の根拠は、目標の定義です。

　　　「周囲の人がそう言うからそうだと思う」
　　　「以前に先輩がそう言っていたから」ではなくて
　　　　自らが納得して判断できるように根拠としての定義を示すことが大切です。
　
その都度、目標の定義に立ち戻って体験学習を進めていきます。
教える過程において、細かく段階づけができるということは
教える側がどれだけ概念を明確に理解しているかということと関連します。
概念の本質を理解するということは大切で大変なことだと認識している人は
これらの一連の過程を丁寧に提供することができると思います。
逆に、概念の本質を理解することをすっ飛ばして
手っ取り早く実際的な事例をもとに目標設定させようとする人は
教える側が「自分はよくわかっていない」と言っているも同然なのです。
そして、そういう人が目標と目的と方針と治療内容を混同させて設定したりするのです。
それを聞いた人は、頭の中が「？」マークでいっぱいになっても
どこをどう尋ねたら自身の疑問が解消されるのかがわからないから
質問することもできず、わからないからわかるように教えて欲しいと言えず
次のステップに進まされ表面的に課題をクリアすることを考えるようになってしまいます。
これが現状なのではないでしょうか？

　　先日、とても面白いYouTubeを見ました。
　　「バレーボールでレシーブの技術を磨く」
　　「どうしたら素早くボールの下に入れるか」
　　というテーマで、課題分析とトレーニング方法について説明していました。
　　知識提供→できることのステップアップ→遂行困難→一つ前の課題をトレーニング
　　という展開でとても納得できる説明でした。
　　判断の基となる「見る」ことから始めて
　　必要な能力の統合を丁寧に段階的に練習していく方法でした。
　　新規事象の学習において、あるいは再学習において
　　頭でわかったつもりでも実行できないということは必ず起こります。
　　私たちは対象者の行動変容を促すことが仕事なので
　　この過程を自身でも体験しておくことは有意義なことだと思います。
　　知るー理解するーできる　は違います。
　　納得できたからといって、すぐに習得できるわけではなく
　　地道な反復練習が必要ですが
　　「そうだったのか！」「やってみよう」と希望を抱くことができる内容でした。
　　コメント欄も「知らなかった」「すごくわかりやすかった」「やってみる」
　　というコメントであふれていました。

　　バリデーションを学んだ時にも反復練習の重要性を体感しました。
　　課された課題を自身と対象者で実践、ビデオに撮ったものを
　　受講生で観ながら講師のコメントを聞くという展開がありました。
　　同じテーマを異なる対象者と異なる実践者で幾つものパターンを観ることで
　　テーマの理解が深まることを実感しました。
　

目標設定のトレーニングも同じです。
概念を明確に言語化して提示
概念を知る→理解する→使える　と段階づけて体験学習していきます。
最初から、リハのケースを使ってトレーニングしない方が良いです。
概念を明確に理解できた後で、実際にリハでよく遭遇する事例をもとに体験学習していきます。
すると、この過程において、実際的な疑問が生じます。
実際的な疑問は、実は概念をより深く理解することと関連していますので
（例えば、基準と条件がどう違うのか？など）
その観点に立って、説明し体験学習するように促します。

詳細は、＿目標設定＿のページをご参照ください。

つまり、
目標設定を適切に行える
目標を目標というカタチで設定できる
ということは、徹頭徹尾、目標の概念理解ができているかどうかが問われるので
段階づけてトレーニングすることが必要
ということを意味しています。

行動のカタチで表現できるようになるためには
行動とは何かという概念理解が必要で
その上で段階づけたトレーニングが必要です。

言い換えれば
段階づけたトレーニングができるためには概念の明確な理解が必要で
概念を明確に理解するためには段階づけたトレーニングが必要なのに
現状では
これら一連の過程をすっ飛ばして
目標の定義を伝え
次に仮想事例で目標を設定させ
当然、的確なフィードバックがなされない。。。
これで「ちゃんと目標設定しろ」という方が無理でしょう。
問題の本質は、技術をどう習得させるか、という『トレーニングの問題』でもあります。
つまり、
『対象者の行動変容の促し方」そのもの、
『リハの臨床能力そのものの土台』の問題
でもあります。

目標設定が適切にできるということは、二重の意味で重要なのです。

目標設定は本来「ちゃんとできる」人が教えるべきですが
残念なことに臨床家でも教育家でも
ちゃんと目標設定できる人は少ないのが現実です。
ですが、自己学習も可能です。
＿目標設定＿のページで自己学習の方法も展開していますし
第6回神奈川県臨床作業療法大会が12月8日（日）に開催されます。
そこで＿「なんちゃって目標からの卒業ー自分自身に問い直すー」＿
をテーマにお話をさせていただきます。
まずは、一度お話を聞いてみてください。
眼からウロコ、モヤモヤがスッキリすることが多々あると思います。
また、大会そのものが斬新な取り組みを多数検討されているようですし
ぜひ、ご参加をオススメします！
詳細は、公式ウェブサイトの他、XやInstagramをご確認ください。

さて、臨床家にとって大切な目標設定
対象者の状態の見通しがわからない、ということとは別問題
むしろ、わからないからこそ、目標設定することに意義があります。
これは次の記事で述べていきます。