Tag: 状態把握

POST
PTOTSTの働き方・学び方発見サイトさんに
2017年7月1日
「そのそも活動・参加とは何なのか　認知症のある方を担当したら」という
私の記事が掲載されました。

たくさんの方にお立ち寄りいただき嬉しい限りです m(_ _)m

ご自宅にいる認知症のある方は
一日が長く感じられる場合もよくあります。
施設にいる認知症のある方を担当していると
他部門からの「徘徊しないように何かできることない？」
などという要請を受けることもあるでしょう。

結果として現れている表面的な事象に対して
「じゃあ、どうしようか」と考える思考パターンは
もう卒業しませんか？

他の対象疾患を抱える方に対して
目の前に起こっていることから障害と能力を明確化していく
という思考パターンをトレーニングされてきたリハスタッフであれば
認知症のある方に対しても同様の思考パターンで向き合えるはずです。

認知症のある方への活動・参加ということを考える。ということは
ICFの「活動・参加」という概念の本質に深く向き合う。ということを
否が応でも要求されるようになります。
その過程は、辛いこともありますが
認知症のある方に対してだけでなく
リハスタッフが担当している他の対象疾患を抱える方に対しても
一歩深いところでの洞察が働くようになると感じています。

介護保険領域において
「場」の連携は、かなり強化されてきていると感じています。

これからは「中身」の連携が求められてくるのではないでしょうか。

障害と能力と特性
どのような場面で困惑する傾向があって
どのような対応で理解が円滑になるか等

新たに利用を開始した場で
一から情報収集しないですむように
利用する場が変わっても
情報を積み重ねていけるように
そんな中身の連携ができればいいなぁと考えています。

認知症の病状が進行すると
記銘力低下以外の障害の進行や合併が起こることが非常に多く
また、そのことによる生活障害においては
他職種では何が起こっているのか認識できない場合も相当あります。

ただひたすら言葉で説明しようとして
結果としてよけいに混乱させてしまったり
説明する時の言葉の適切な選択ができずに怒らせてしまったり
ということは非常によくあるんです。

「認知症→記憶の低下→不安→言動を否定しない、褒める」
といったような従来のパターンでは対応困難な場合が非常に多い
それなのに、その意味がわからない場合が非常に多い。。。

まずは、転倒・骨折などで急性期病院に入院する時に情報提供。
リハが円滑に進むような声かけの工夫について記載しておくと
特に急性期病院のPTの方には好評とのことです。

そして、モチロン
退院後に利用開始する施設のケアマネさんやご家族に直接面談
必要であれば、障害の状態像が明確にわかるような作品やエピソートを伝えて説明します。
その上で退院時のサマリーで書面による情報提供をしています。
基本、どんな施設に行かれる方にも行っています。

言葉を適切に使うことって、概念を適切に扱えることにつながると思ってるので
とても大切にしています。

リハの世界もご多分にもれず、流行り廃りがあります。
今はあんまり聞かなくなったけど
QOLを改善とか、QOLの向上とかってあちこちで言われていた時期がありました。

その時にも、自分自身の中で
QOLという概念が大切なことはわかるけれど
自分の実践において、何がQOLに関与するのかということはとても難しかった。
今でも難しく感じています。
だから、言葉としてはあまり使わない。というか使えない。

それと同じ意味で自分自身では基本的に使わないようにしているのが
「その人らしさを大切にする」「ナラティブアプローチ」「ともに生きる」とか。

自分の実践において
どういう言動がその人らしさを大切にしていることで、
どういう言動がその人らしさを損なっていることなのか、よくわからないから。
以下、略。(^^;

そんな態度を自分自身でとっていると
周りから見たら、もしかしたら不遜に思われたり、変わり者認定されるかもですが
自分自身にとっては、良いこともあって
その１つが、「評価は検査ではない」「評価とは何か」ということを
明確に言語化して伝えることも自分自身の実践に落とし込むこともできている
ということなんです。

「評価」と銘打ちながら内容は「検査」のこと。というのは、あるあるなこと。

モチロン、誤解のないように言うと
私自身は検査を不要と言っているわけではありません。
記憶の連続性が明確にわからないなら「HDS−Rをとれ」と言う派ですから。
「相手を傷つけるからHDS-Rはとりません」という人に限って
記憶の連続性を「評価」できていなかったりすることがとても多いという印象を抱いています。

検査は必要です。
認知症のある方の状態像とりわけ障害を明確化するために必要です。
ただし、いくら検査しても「対応」の方向性は出てきません。
検査は診断の補助になりますが、検査だけでは援助の補助にはならない。
的確な診断は的確な援助の前提として必要ですが
的確な診断ができれば必ずしも的確な援助ができるわけではない。
援助の補助になるのは「評価」です。

私たちの仕事は、援助することだから
評価ができることが必要です。

まずは必要な検査をすることだけど
検査をする時には量的な部分ではなく質的な部分にも着目すること

検査の過程においても、結果においても
その人の特性というのは、否応もなくにじみ出ているものです。
その人の障害だけでなく、裏返しとしての能力も明確になります。
ここが見られるようになると、それだけで評価の前段階の情報が豊かになります。

でも「評価」はそれだけではない。

それらを根拠として
今、何が起こっているのか、かつて何が起こっていたのか、これから何が起こりうるのか
その場面場面での暮らしの困難やBPSDが起こる必然性について
ある程度の確からしさをもって推測できる時に
ある程度の確からしさをもってピンポイントでオーダーメイドで
対応の工夫を具体的に明確に言語化して提案できるようになります。

頑張りすぎてしまうご家族はたくさんいらっしゃいます。
よくここまでご家族だけで頑張ってこられた
と思うケースにたくさん遭遇します。

それは、ひとつには
そうせざるをえなかった。。。という状況もあるのではないか
私たち専門家と呼ばれる側の努力不足もあるのだと感じています。

困っているから相談にいったのに
抽象的・総論的なことしか言われず
今の困りごとに対して的確に役に立ちそうな答えがもらえなかったりしたら
ご家族は次に相談に行くのをためらわれるのではないでしょうか。

だって、相談に行くことすら、大変だと思いますもの。

じっくり話を聴いてもらおうと思えば
その間、認知症のある方を誰かにみてもらわなければならないから
そのお願いをしなくちゃいけない

近くに頼める人がいれば、まだいいけれど
遠くまでお願いしにいくとなると
道中だって大変。。。

そこまでして相談に来られるんだから
相談して良かったって感じていただけるような
そんな対応がいつもできるようでありたいと思う

ご家族に
「頑張りすぎないで」
と言うのではなくて
ご家族が頑張りすぎないですむように
そんな相談先であるように

老婆心ながら、どうしても注意喚起しておきたいことがあります。

それは、認知症のある方に対して
やたら、ボディタッチをすること。

モチロン、親しみを伝えようとか
触覚刺激によって不安感を和らげてもらおうといった意図があるのかもしれません。

でも、決して忘れてはいけないことが幾つかあります。

１つ目は
たとえ、認知症があったとしても
相手には相手のパーソナルスペースがあるということ。

２つ目は
相手がどう受け取るのかということが
方法の選択の目的になるということ。

パーソナルスペースが広めの方もそうでない方もいらっしゃいます。
認知症のある方でも、常に敬語で職員に接する非常に礼儀正しい方がいらっしゃいます。
そういう方は、職員からタメ口やなれなれしく肩を叩かれたりなどの対応をされても決して言葉には表しません。
そのかわり、表面的にしか受け入れてもらえないと思います。

たとえ、善かれという意図であったとしても
パーソナルスペースに入るということは、侵害刺激となってしまいます。
礼儀正しい、相手への配慮がある方だと、内心イヤだと思っても
その場は表面的には受け入れてはくれるでしょう。
でも、それは、本来配慮される側の人がするべき側の人に配慮している。
という構図になってしまいます。
それって本末転倒ですよね？

逆に、物理的にもコンパクトな距離を好む方もいらっしゃいます。
相手がどのような表現を好むのか
相手の好む表現を把握し、その方法で表現するということが大切だと思います。

私たちは仕事柄
相手の身体に触れることを通常業務の一環としてごく普通に行っていますが
それは職業上必要だから許されることであって
他者の身体に触れるということは当たり前ではない
という前提を忘れてはいけないと考えています。

HDS-Rをとっておしまい！
にしない方が良いと考えています。

HDS-R20/30点以上の得点ができた方には
追加で「かなひろいテスト」をすることをオススメします。

文章を読んで意味把握もしながら、同時に「あ・い・う・え・お」に〇をする
という同時並行課題です。
浜松の金子満雄先生が考案されました。

私の経験ですが
HDS-Rが29点で、かなひろいテストが得点3、文意把握不可
HDS-Rが24点で、かなひろいテストが得点4、文意把握不可
HDS-Rが28点で、かなひろいテストが実施困難
という経験があります。

「HDS-Rが28点だから、29点だから、認知症じゃないね。」
「周囲の対応の問題じゃない？」
などの早計な判断は避けるべきだと考えています。

かなひろいテストの点数が低い場合には
既に何らかの暮らしの困難が起こっていることが多いけれど
たまに合う、挨拶や世間話程度の関係性やデイサービスなどの第三者的関係性では
「問題」が表面化しにくいこともまた多いと感じています。
実は、認知症状態にあるのに、記憶障害が前景化していないがために
「本人の性格のせいじゃない？」
「周囲の無理解のせいじゃない？」
という誤解が生じてしまい、対応が後手に回るおそれもあります。

HDS-Rが終わったら、それでおしまい。
にはしていません。

最後の問題、語想起課題（知っている野菜の名前を言う）を使って
少し会話をします。
この語想起課題でスラスラと野菜の名前を10個以上言えない
という方の方が圧倒的に多いからです。

「考えたけど思い出せなかった」
「イメージは浮かぶけど名前がわからなかった」という
「答えられなかった体験」で終わるのではなくて
語想起課題に関連した質問をして
「答えられた体験」をして終わるようにしています。

例えば
答えられた野菜を使って
「じゃがいも」と言えた方なら
「じゃがいもを使ってお料理といえば何がありましたっけ？」
「じゃがいもを使ったお料理で好きなメニューは何ですか？」

もしも
ひとつも答えられなかった方なら
「葉もの野菜と言えば何がありましたっけ？」
「お正月のお煮染めに出てくるお野菜って何でしたっけ？」
などとカテゴリーを絞ってみて答えられるかどうか確認します。

それでも難しいようなら
「食べ物で苦手なものはありますか？」
「大好きな食べ物って何ですか？」

少しお話をしてから終わりにするようにしています。

たとえ、このような配慮をしたとしても
「野菜の名前を思い出そうとしても思い出すのが大変だった」
という辛さをゼロにすることはできませんが
それでも、「答えられた体験」をしないよりはした方がいい。
こちらのマナーとして、行っています。

認知症のある方は
日常生活で既にたくさんの失敗体験をしていることが多いものです。
「検査」という場面に直面して
失敗への予期不安を抱くのも当然だと思います。
それに、どんなに配慮したとしても「検査」をすることで
失敗体験をさせてしまうということを
完全に回避することはまた難しいことでもあります。

私たちにできることは２つ
将来できるだけ検査をしなくても適切な評価と援助ができるように
観察力・洞察力を磨く
そしてもう１つは今、目の前にいる方に対して
最大限配慮はするけど、検査しないとわからないからさせてください。
させていただいた検査の結果は〇〇さんのために活かしますから。
ということじゃないかしら。

impairmentがわからないと
行動観察から障害と能力の評価をすることが難しくなります。
impairmentを行動観察からスクリーニングできないうちは
きちんと検査をした方がよいと思います。

実習生ならなおのこと
HDS-Rの結果とその他の日常生活場面での言動とが
どんな風に関連して現れているのかを明確に把握できる体験を
しておくことが重要だと考えています。