Tag: 状態把握

食事介助に関する相談で
「『自分が』うまく食べさせられない」という視点はあるけど
「対象者の食べ方が心配」という視点が少ないなーと感じています。

実は
非常に重要な視点の相違です。

たぶん、日本全国あるあるなのが
食べ方を観察せずに介助してしまう
その介助の過程において対象者の食べ方を観察していない
ムセの有無は気にするけど
というものです。

だから
相談の文言が
「口を開けて『くれない』」
「なかなか飲み込んで『くれない』」となっているのだと思います。

「口を開けようとしない」
「飲み込もうとしない」
ではなくて。

言葉は意思を表す
声は感情を表す

常々そう感じていますが
本当にそうだなー。。。

でも
『くれない』という言葉を使っているということは
前提として、介助者の介助に適応して『くれる』ものだと思っている
ということを意味してもいるということでもあります。

認識としては真逆ではありますが
（私たちが対象者の食べ方に合わせるのが本来の姿だと考えています）
根本的には、どこかで相互関係として把握しているということでもある。。。？

認知症のある方は
作品作りでもゲームでも
ADLではない、何らかの余暇活動をする時には
「やり方を聞いて・理解して・覚えて・その通りに実行する」という
近時記憶が低下している方には至難の技を要求されます。

毎回毎回、異なる余暇活動に参加して
「楽しい」と感じることができるのは
「プラスの刺激」として楽しめるのは
かなり余力のある方だと思います。

やり方を聞いても理解できない
聞いたはずのやり方を覚えられない
実行しようとしても違うことはわかるけど、ちゃんとはできない

このような状態であれば
楽しいどころか、辛いだけです。

マンネリであったとしても
同じ活動を繰り返すことのメリットは
認知症のある方に再認を促しやすい
ということです。

そして
私たち援助者の側にしてみれば
同じ活動を繰り返すことで
認知症のある方の変化がわかりやすい
小さな変化も見逃さずに捉えやすい
ということもあります。

やたら怒りっぽい、多動になる
というような言動が見られた時に
実は発熱などの前兆だったということも多々あります。

マンネリは良くない
というのは、単なる私たちの思い込みです。

マンネリという状態には
プラスもマイナスもなく、ただ事実があるだけ
その事実をプラスの方向性に活かせるかどうか
それは、私たち次第なのだと考えています。

「ヒトに関することで『こうすれば、ああなる』なんてことはない」
とは、養老孟司の言葉ですが
私も本当にその通りだと思っています。

ところが
ケアやリハの分野では
「こうすれば、ああなる」
「こういう時には、こうする」
という、ハウツー思考に基づいた対応が為されることも少なくありません。

例えば
「ムセたらトロミ」
「立ち上がりができない人には筋力強化」

トロミをつけたら、ますますムセるケースもありますし
立ち上がりができない人に筋力強化をしたら逆効果になるケースだってあります。
他にも、枚挙にいとまがありません。。。

対人援助職として働いていれば
困ることは山ほどあります。

本当は困った場面そのものに困りごとを解決するヒントがあるのですが
多くの場合に
「介助者を含めた困った場面」そのものを観察しようとするよりも
「困った場面を引き起こした対象者」に問題があると問題設定をして
その問題を解決するためには「こうしたら良い」という提案がなされがちです。

困りごとを引き起こしている対象者のために
なんとかしてあげたいといった善意の（でも独善の）気持ちから
あの手この手を試しても
良い結果が出せないと
必死になって対応した分、容易に反転、陰性感情が湧き上がります。

そもそもの問題設定が
「対象者の問題解決」なのですから
そこがズレています。

だから
良い結果が出なくて当たり前
陰性感情を抱いて当たり前
マイナスの悪循環になってしまう。。。

対象者は援助者の関与を含めた環境という横軸と
自身の人生という時間、縦軸とが絡み合う関係性に
反応し、働きかけをしています。
その結果が困ったカタチとして現れることもある。。。

それらの絡み合う関係性の観察・洞察、認識・判断を抜きにして
全てを対象者の問題として設定してしまうという独善
その独善性への自覚なく
自らの善意に基づいた行動の適否を検討することもなく
行動を一生懸命積み重ねれば積み重ねるほど
反転は激しく陰性感情は強く湧き起こってきます。

湧き起こった陰性感情を否定・抑圧すれば
介護うつやバーンアウトを引き起こしますし
否定・抑圧しない人は陰性感情を対象者に投影してしまいます。

今、虐待が問題視されていますが
虐待は結果として起こると考えています。

倫理や道徳、善意だけでは
対人援助はできません。
知識という武器を身につけなければ。

知識に基づいた観察・洞察・実践ができないと
安易にハウツー思考に頼ることになってしまいます。

本来は
知識に基づいた観察・洞察・実践ができるようになるために
自分自身が実践を通して学んでいかなくてはならないけれど
知識の習得とその時々での観察という最も地道な努力を放棄するから
ハウツー思考に陥ってしまう。
経験年数はあっても、経験年数に見合う観察・洞察を習得できないし
経験年数があればあるほど、地道な努力への抵抗を示すものです。
そして若手がその背中を見て同じように行動模倣する。。。
実習がccsに切り替わり、担当ケースの数が減り
自身の実践とともにPDCAを回した経験が少なくなれば
一層身近な対応例を規範とする人が増えるのは想像に難くありません。

ハウツー思考は、たまたま当たることもあるだけです。
「寄り添ったケア」というケアの崇高な理念にも逆行するものです。
虐待の温床でもあります。

結果として起こっている虐待を
「してはいけない」
と表面的に規制しても、虐待が隠蔽・陰湿化するだけで
本質的な解決にはならないと考えます。

ハウツー思考から脱却し
自身の関与を含めた場面の観察を徹底すれば
時間はかかっても結果として虐待を減らすことにも寄与できると考えています。

そのためにも
ハウツーに頼らなくても
場面の観察・洞察がきちんとできる人が増えなければ。。。

作業療法のギョーカイでは
「作業療法理論が必要」という人は少なくないけれど
本当かなぁ？

理論よりも先にもっと必要なのは
場面の観察・洞察が的確に行える、結果が出せる、臨床能力だと考えています。
理論はその次の段階で選択すべきものです。

理論だけあったって
認知症のある方に今何が起こっているのかを
解き明かせないのだとしたら
ピンポイントで適切な対応ができるわけがない。

認知症のある方の暮らしを支えるということに関して
移動や食事を含めたADLであれ
生活障害であれ
BPSDであれ
「どうしたら良いのか？」という本人・ご家族の切実な訴えに対して
改善・解決の道筋を具体的・現実的に提示できる臨床能力こそ
今、最優先で求められているものであり
磨かなければならないものであり
後進に伝えなければならないワザだと考えています。

そして
ワザが依拠するのは作業療法理論などではなくて
対象者が抱える病気そのものへの知識と
人間に関する心身の基本的な知識と
ICFが提示している相互関係論です。

基本の地道な習得と活用した実践の積み重ねができないから
安易な方向を選択・誤認するということがあちこちで起きている
その一つが、
現場あるあるな誤った常識であり
ハウツー思考なのだ
と感じています。

もう一つの工夫の考え方です。

輪くさりではなくて
違うActivityを検討する場合

輪っか単体を作ることはできる。
ということは
１つの対象で
１つの工程であれば
平面から立体を形作ることはできる
ということを意味します。

だとしたら
できることはたくさんあります。

輪っか単体を
端と端をきちんと重ねてのり付けできるということは
両手の協応が可能ということを意味します。

例えば
あんでるせん手芸の紙巻き作り
最初にまとめて紙巻を作り
次に出来上がった紙巻をティッシュペーパーの空き箱につけて
小物入れを作ります。

冒頭の写真のように
なんとか輪くさりを作ろうとこれだけ試行錯誤した、
試行錯誤できるということは
それだけ集中できるということを表しています。

案の定、紙巻を上手に集中して作り続けることができました。

いろいろなActivityを知っていることは悪いことではありません。
ですが、Activityに対象者を合わせるのではなくて
対象者にActivityを合わせるのです。

対象者の良いところを良い方向に発揮できるように
Activityの場面設定を工夫したり
Activityの種目を選択します。

それぞれのActivityには、遂行に必要なActivityそのものが要求する能力があります。
この段階では、要求される能力にプラスもマイナスも意味づけはありません。

ところが、今、目の前にいる対象者にとって
選択されたActivityはプラスにもマイナスにも変わり得ます。

誰にでもいつでも「使える」Activity
万人に有効なActivityなどあり得ません。

マイナスに作用することがないように
できればプラスに作用するように
どのように考え、どのように工夫するのか
きっちりと言語化して説明できることと
（少なくとも自分の中で言語化できていること）
きっちりと実行して結果を出せることが
とりわけ、作業療法士には求められていると感じています。

作業療法士で他職種への説明の必要性を唱える人は多いけど
結果を出す、実行できることの重要性を強調する人が少ないのが
私にしては本当に不思議なことですが。。。

なぜなら
ピンチはチャンス
結果が出せない時こそ
出せない必然がある。

自分の認識をもう一段深めたり広げたりするチャンス
自分に必要な知識と技術を習得するチャンスでもあるからです。