Tag: リハビリテーション

ポジショニング術、伝授します(6)側臥位設定のポイント

側臥位では
必ず肩甲帯〜骨盤帯の後にクッションを設置して寄りかかれるようにします。
寄りかかる=身体を預けられる=筋の姿勢保持の働きを休めることができる=筋緊張緩和する
からです。

ここで気をつけなければいけないことは
完全側臥位をとらせてはいけない。ということです。
完全側臥位はベッドに接する身体の支持面がとても狭く不安定な姿勢です。
また、下側になっている上下肢を引き出しておかないと
圧迫されて橈骨神経麻痺による下垂手や腓骨神経麻痺による下垂足を起こしてしまうこともあります。

 * 橈骨神経麻痺 と 腓骨神経麻痺 はそれぞれのページをご参照ください。
   
30度側臥位が推奨されていますが、
最も重要なことは身体を面で支えるということです。
身体を面で支えた上で重心の位置を変えていけば良いのです。

変形・拘縮があったり
筋緊張が亢進していれば
身体を面で支えることが難しくなります。
一見、ベッドに身体が接しているように見えても
筋緊張が亢進していれば、
支持面が狭くなりますし
筋肉内を走る毛細血管も拡張しにくいので循環障害も起こりやすくなります。

側臥位は不安定になりやすい姿勢ですので気をつけていただきたいものです。
ポイントは、
1)肩甲帯〜骨盤帯をきちんとクッションで支える
2)下側の上下肢はきちんと引き出す

ということです。

 

 

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ポジショニング術、伝授します(5)見た目を整えるのではなく働きを変える

きちんと観察すれば
その方がどういう状態なのか、そのポイントを洞察することができます。

洞察するに際して、最も重要なことは考え方で
良いと考える姿勢から、差し引きマイナスで現状を見て
「修正」しようとはしないことです。

その方が困っているところを洞察して「援助」しようと考えてください。

多くの場合に
「修正しよう」と考えて対応して逆効果になっているのです。
そのような考え方ができるのは、実は、
その方固有のポイントを洞察できていないからだとも言えます。

例えば
下肢が交差してしまうケースでも
状態像はケースによって、まったく異なりますが
きちんと全体を観察しないと
ただ、下肢が交差しないようにというポジショニングを設定してしまいがちです。
(そして効果がないのに、そのまま放置されて、対象者の状態のせいにされるという。。。)

ある方は
下肢そのものの筋緊張はさほど高くありませんでしたが
円背があって肩甲骨が外転・前方突出していて肩甲帯が不安定でした。
肩甲帯が安定するように肩甲骨〜上腕にかけて柔らかなクッションを、
膝下〜下腿にかけてクッションを設置したところ
下肢の交差そのものへは何の対処もせずとも
交差することはなくなったということもありました。

別の方は
下肢を含めた全身の筋緊張が高く
下肢は伸展パターンをとっていましたので
骨盤を後傾させ股関節を屈曲させてからクッションを設置し
膝下〜下腿にクッションを設置することで全身の筋緊張が緩和されました。

見た目は同じ「下肢が交差している」状態でも
1例目は肩甲帯の不安定さ
2例目は下肢の伸展パターン
というように、状態像は全く異なっていますから、当然、対処も全く異なります。

下肢の交差という、とても目立つ「見た目」があると
そこに注目して、修正しようとしがちですが
まず、常に全身、全体像を観察することが重要です。

1例目は
目立つ「見た目」にとらわれて
ポイントである肩甲帯の不安定さを見落としてしまいがちですし
2例目は
目立つ「見た目」にとらわれて
下肢だけを外転・屈曲させようとクッションを膝の間に詰め込んだり
必死になって屈曲させようとしがちですが
大抵の場合に、クッションを外せば一気にキューっと下肢が伸展内転してしまいます。

クッションで外転・屈曲位になっていたわけではないのです。
単に見た目だけを外転・屈曲位になるように見せていただけなのです。

クッションを外したから不良姿勢になったわけではなくて
クッションを外したことで観察力の未熟な人にでも
身体の状態、働きが見えるようになっただけなのです。

解剖を思い出してください。
大腿四頭筋や縫工筋は2関節筋です。
筋肉の伸長性が保たれていない状態のまま
遠位部(膝の伸展や股関節の外転)を無理矢理伸長しようとすれば
近位部が短縮するしかありません。
見た目、膝が伸びたり股関節が外転しているように見えても
近位部は短縮するように働いているので
クッションを外すと一気に屈曲内転方向に筋肉が働くのです。

筋肉は本来ゴムのように伸び縮みするものですが
筋緊張が亢進していると伸び縮みしない、できない状態となっています。
そんな状態で見た目だけ整えるようなことを繰り返していると
全身がどんどん硬くなってしまいます。。。
これじゃあ、寝ても寝た気がしないと思うのです。。。
第一、すごく痛いと思います。

まずは、筋肉の伸長性を担保しなければ。

車椅子上でどちらかに傾いて座っている方にもよく遭遇します。
たいていの人は、傾いている側にクッションを当てたり
座面を調整しようとしますが
実は、身体の過緊張の問題だったりするので
臥床時のポジショニングを適切に設定することで
身体の働き、筋肉の本来のゴムのように伸び縮みする働きを取り戻すことができると
車椅子上のポジショニングを設定しなくても
結果として、車椅子での姿勢が改善されるということもよくあります。

見た目だけ捉えて表面的に修正しようとすると
効果が得られないどころか逆効果を生み出してしまいます。

自分の気になるところだけをみて
表面的に修正・改善しようとするような在り方は
ポジショニングだけでなく
生活期にある方の食事介助でも
認知症のある方の生活障害やBPSDへの対応についても
散見されるパターンです。

私がよく
「同じコトが違うカタチで起こっている」
と言う所以です。

 

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ポジショニング術、伝授します(4)見落としがちなポイント

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骨盤が傾いている場合
まず、傾いている側の骨盤の下にタオルを畳んで設置します。
例えば、骨盤が左方へ傾いていれば左側の骨盤の下にタオルを畳んで設置します。
すると、骨盤が左右対称位になりますから
次に、下肢とベッドの隙間を埋めるようにクッションを設置していきます。

肩甲骨が外転して前方突出していて背骨だけがベッドに接しているような場合には
肩甲骨の下もしくは肩〜上腕にかけてクッションを設置します。
背骨だけだと線で身体を支えているような状態ですが
身体とベッドの隙間を埋めるようにすることで面で身体を支えられるようにするのです。

ベッド上のポジショニングでは
身体を面で支えられるようにすることが大切です。
面で支えられずに線で支えているような状態を放置すると
身体が不安定なので安定させようと筋肉が姿勢保持の機能を行います。
すると同じ筋を同じ方向に同じ力で収縮させることになり
拘縮の原因となりますし
身体を休めることができませんし
褥瘡発生のリスクを生じさせることにもなります。

仰臥位で上記ふたつを設定しただけで
仰臥位時の筋緊張緩和だけでなく
車椅子座位の筋緊張が緩和するケースも少なくありません。
対象者本来の問題ではなく、
環境不適合によってもたらされた身体機能低下だからなのです。

上記二つをクリアした上で
次にすべきことは
対象者の方それぞれにポイントがありますので
そのポイントを見極めることです。
それは次の記事で。

 

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ポジショニング術、伝授します(3)まず全身を観察

飲みもののチカラ

どうポジショニングをしたら良いのかを、
考えるよりも、まず先にすべきことは観察です。

この、とても大切なステップをすっ飛ばす人って
とっても多いんですよね。
だから、「自分の気になるところだけを表面的に修正しようとする」ような
ポジショニングをしてしまうことになるんです。

まず、全身を観察します。
特に、現場あるあるの下記のポイントを見落とさないように観察します。

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

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いかがですか?

骨盤が左右どちらかに傾いて身体が捻れていませんか?
その状態のままで股関節を外転させたり膝関節を伸展させてはいませんか?
  
円背があって肩甲骨が外転して前方突出して
背骨だけで身体を支えているような状態になってはいませんか?
身体がコロンと左右どちらかに転がったり
肩甲帯とベッドの間に隙間ができてはいませんか?

まず、最優先で対応すべき部分です。
どう対応するのかは次の記事で。

その後に、全身のアライメントを観察します。
次に、優先事項に沿って設定していきます。
通常は、筋のリラックス・姿勢保持のための働きを
クッションで代用させるように考えますが
褥瘡のある方や褥瘡予防対応を優先する必要のある方の場合には
そちらを優先させた対応をします。

 

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ポジショニング術、伝授します(2)考え方

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まずは
最も重要な、考え方・視点について、お伝えしたいと思います。

生活期にある方のポジショニングで
やっちゃいけないのに現場あるあるな考え方は
「姿勢を修正しようとする」「良い姿勢に矯正しようとする」考え方です。

生活期にある方で不良姿勢があると
その不良姿勢だけを見て
表面的に「良い姿勢」を想定して
そこから、差し引きマイナスで現状を判断して
「良い姿勢」に近づけようとする、といった考え方は
OTでもPTでも散見される考え方ですが
一見、良い姿勢になったように見えても
長期的には逆効果になることがとても多いものです。
(そして、設定した人はそのことに気がつけないで
 対象者の不良姿勢、変形・拘縮がどんどんひどくなるという。。。)

認知症のある方の生活障害やBPSDに対して
表面だけを見てハウツーを当てはめるような対応の弊害について
私は、あちこちで言明していますが
ポジショニングもまったく同じで、同じコトが違うカタチで現れているだけなんです。

問題を対象者の状態像のせいに限定してはいけないのです。

まず、視点・考え方を変えましょう。

そうすると、本当にすごくお身体がガチガチで変形・拘縮が強い方でも
筋緊張が緩和してお身体が柔らかくなり可動域が改善していきます。

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ポジショニング術、伝授します(1)

イメージ_猫

古くて新しいOTの課題って、たくさんありますが
ポジショニングもその一つだと考えています。

認知症のある方でも
歩ける方もいれば、そうでない方もいて
ベッド上のポジショニングや車椅子上のポジショニングが必要となることも
たくさんあります。

実際には、
ポジショニングに困っているOT、PTってたくさんいますよね?
だって、とんでもないポジショニングをされてきた人に
たくさん遭遇してきました。
それなのに、どうしてあんまり話題にならないのか不思議です。。。

一目瞭然で車椅子上姿勢の不適合とか
車椅子上でポジショニングしてもベッド上で設定していないとか
姿勢を矯正しようとして逆効果になってるとか
単に身体とベッドの隙間を埋めてるだけとか
本当にあるあるでした。。。
そして、ポジショニングを設定すると
設定したその日から筋緊張がみるみる緩和されていきました。。。

老健から(当然、PT.OTは在籍してます)来る人で
サマリーに「ポジショニングが必要です」と記載はあるけれど
そう言う当人ができてないじゃん!と何度も思いました。

おそらく「ちゃんとポジショニングをしなきゃ。」とは思っても
骨折後やCVA発症直後のポジショニングの基本は学んでも
生活期にある方の不良姿勢に対して
どう考えたら良いのか、教えてもらったことがないから
わからないのではないかと思います。
違うかな?

そこで、私からご提案。
生活期にある方で
さまざまな基礎疾患のある方の不良姿勢
とりわけ身体が硬くなってしまっている方へのポジショニング
(そうならないように予防的に対応したいケースも含めて)
ポジショニングの考え方や展開の仕方、他職種への伝達の工夫について
本当に役立つ内容、結果を出せる内容、余分な筋緊張を改善し
姿勢を改善し、おむつ交換も楽になるポジショニングをできるように
連載でご説明していきます。

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「科学は嘘をつかない。科学は多数決ではない。」服藤恵三の言葉

先日のNHK「プロジェクトX」は見応えがありました。
https://www.nhk.jp/p/ts/P1124VMJ6R/blog/bl/pjJo5qmnlv/bp/pOGLR2ZdMX/

オウム捜査を陰で支えた警視庁科学捜査研究所の研究員、服藤恵三を取り上げていました。
NHKのディレクターがこの方の著書を読んだことがきっかけとなったとのこと。

詳細は
ぜひ、11月2日(土)[総合]午前8:15〜9:00の再放送をご覧ください。

番組の最後に服藤氏が語った言葉です。
「科学は嘘をつかない
 科学は多数決ではない
 科学は自分では意志がない
 使う人によって悪いことにも良いことにも使える
 そこをどういうふうに制御するか
 というところがその人間に問われている
 真実を見れる目を持って俯瞰的に全体像を見ながら
 この位置付けがどういうものなのか
 しっかり把握してこれを使っていかなきゃいけない」

まさしくまさしく!

Xでも、多数の人がこの言葉を取り上げていました。
それだけ、本質に迫る言葉なのだと思います。
服藤さんの著書もあります。
https://books.bunshun.jp/articles/-/9329

関連して
「科学は嘘をつかない。でも科学者は嘘をつく」も興味深い記事でしたのでご紹介。
https://bookplus.nikkei.com/atcl/column/060900083/060900002/

こちらもあるあるですよね。
都合の悪いことは無かったことにするという。。。
わからないことは判断保留し継続課題としなければならないのに
多くの人が思い込みによって勝手にストーリーを作ってしまう。。。

認知症のある方の対応で
圧倒的に多いのが
「きちんとした見立てができないと
(障害や症状に関する知識がなく観察・洞察ができないと)
好き嫌いの問題に変換されてしまいがち」

という問題設定の問題があります。

そのために
多くの認知症のある方とご家族の方と志ある介助者が
余分な困難を抱えこまざるを得ず
本当の問題を自覚できない人は困ることすらできないという。。。

人は、過去からの自身の体験を踏まえて
無意識に判断しているものですが
自身の体験が誤っていることだって多々あり
(もちろん正当なことだって多々ありますが)
本質的に誤っていることもあれば
科学の進歩によって過去とは違う見立てができるようになったということもあります。

だから
対人援助職は謙虚でなければいけないと思うし
本質に迫る努力を欠かしてはいけないと思うし
周囲の人皆が言っているから、といった言い訳で逃げてはいけないと思う。

実現の仕方や戦略は様々だとしても
一生懸命対象者のためにしていることで
結果を出し続けていれば
必ず見て理解して取り入れて質問してくれる人がいるものです。

OTはよく「説明して理解をしてもらう」ことを考えるけれど
本当はまず何よりも最初に「自分が結果を出す」ことが必要なんだよね。

「科学は嘘をつかない」
「科学は多数決ではない」
「科学を扱う人の扱い方の問題」
という服藤さんの言葉は職域を超えて共感を呼び起こす言葉だと思いました。

ぜひ、再放送をご覧ください。

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予防可能その3:美容院脳卒中症候群

美容院脳卒中症候群(スタンダール症候群)は
美容院業界では対策がとられているようですが
高齢者施設では、そこまで注意喚起がなされていないようにも思います。

美容院脳卒中症候群とは
長時間の頸部圧迫や上方注視によって
後頸部にある椎骨動脈を圧迫してしまうことによって
めまい、ふらつき、手足のしびれやひどい時には脳梗塞を起こしてしまうことを言います。

高齢者施設でよくあるケースが
普通型車椅子に乗車している方が
頸部後屈位のまま長時間居眠りをしているというケースです。

認知症が重度になると
手足のしびれを言語化できないことも多々ありますので
職員が予防的に対応できないと片麻痺がいつの間にか生じている
ということも起こり得ます。

このような姿勢で居眠りしていたら
ベッドで臥床を促したり
ベッド臥床が難しい場合には、
ヘッドレストを後付けしたり
ヘッドレストがついているタイプの車椅子に変更することによって
予防するように気をつけたいものです。

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