Tag: リハビリテーション

筋力低下?身体の適応困難!



見た目、筋力低下を来しているように見えて
その実、筋力はMMTで言えば4/5はある
けれど、介助に協力して立ち上がったり、
手すりなどの環境を活用して立ち上がったりは
難しいというケースによく遭遇します。

歩けるけれど自分一人では立ち上がれない
平行棒に捕まって立ち上がれないけれど立位保持ならできる
平行棒に捕まって立ち上がれないけれど全介助なら立ち上がれる
という状態像の方に遭遇したことがあるのではないでしょうか?

さらに状態像が悪化というか増幅してしまったカタチで現れているのだろうというケースが
通常の全介助では身体に変な力が入って立ち上がれない、
だから立たせても足で支えられずに膝が崩れてしまう
という場合です。

表面だけ見ると、いかにも筋力が低下しているように見えるので
このような状態像の方に大腿四頭筋の筋力増強をしようと試みるかもしれませんが
言語指示が理解できないので、実施困難なことが多いと思います。

そうするとお手上げ状態になってしまうけれど
本当に起こっているのは
身体の使い方の問題であって筋力低下ではない。
でも適切な身体の使い方の再学習ができないと
動作機会がなくなり廃用が起こり本当に筋力低下をきたしてしまう
ということではないかと考えています。

認知症のある方の食べ方と介助の問題と
(誤介助によって誤学習が起こり食べられなくなっている。
結果として起こっている食べられないコトを見て能力低下と判断し問題視する)
まったく同じコトが違うカタチで起こっているのです。

本来、多様な環境にも適応できていた
ただし、誤介助(持っている能力の適切な発揮ではなく代償による過剰努力をさせていた)によって
初めは過剰適応できていたけれど
その結果、身体協調性が低下してしまったという状態は
多様な環境には適応できなくなっただけで
限定した環境であれば能力を的確に発揮できるということを意味しています。

私たちにすべきことは
見た目の結果だけ見て
原因をinpairmentな低下と判断して対応するのではなくて
本来の能力を発揮できるように
まずは限定した環境(介助者の介助方法や場面設定)を見出し提供することだと考えています。

どのような環境であっても生きている限り環境適応している。

認知症のある方にとっての、
物理的・心理的環境でもある介助者の具体的な介助と
その介助が依拠する在りようは
援助にも使役にもどちらにも転ぶ。

援助であれば、認知症のある方は正の学習が起こり能力をそのまま発揮することができる。
使役であれば、認知症のある方に誤学習が起こり能力の過剰代償が起こる。
そして、いずれは本当に能力低下をきたしてしまう。

介助って本当に奥が深い。
そしてこわい。

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意思疎通困難な方とのコミュニケーション7

認知症施策

バタバタとした日々が続いていたので
すっかり更新が滞ってしまいました m(_ _)m
久しぶりの更新となりましたが、引き続きよろしくお願いします。

まず、暮らしの援助をするために協働して行うことの理解を得る
そのためのコミュニケーションを考える時には
1)自分のノンバーバルな表出をコントロールする
2)その場の状況や場面を評価し可能であれば修正する
3)伝える言葉は明確にシンプルに
4)視覚情報を提示する
5)アメありとアメなしを使い分ける
というような工夫をしています。

5)アメありとアメなしを使い分ける

行動分析学を勉強された方はご存知だと思いますが
行動変容を促す際には、かつて言われていたような「アメとムチ」ではなくて
「アメありとアメなし」を使うそうです。

ちょっと、言葉は悪いですけど、考え方として紹介します。

従来の「アメとムチ」は、
望ましい行動の直後に賞賛・報奨を与えることで行動を強化し
望ましくない行動の直後には叱責・罰を与えることで行動を弱化させるという考え方でした。

現在の「アメありとアメなし」では、
望ましい行動の直後に賞賛・報奨を与えることで行動を強化するが
望ましくない行動はスルーする、プラスもマイナスもないという考え方です。

お食事など何か日常生活上のことで今して欲しいことがある時に
何か曖昧なことを話してしまう場合には
何を話しているかわからないのに
話を合わせたり、問い直したりはせずに
「そうなんですね」
と確かに聞きましたということだけは伝えて
それ以上は深掘りせずに
「ところで〇〇は」として欲しい行動をできれば視覚情報とともに提示しながら示します。

ここで気をつけていただきたいことは
例えば「帰りたい」「ものがなくなった」など
意思表示がはっきりしている場合には別の対応が必要です。
そのような場合には、実は言語表出を促したほうが良いのです。
このことについては後日また。

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意思疎通困難な方とのコミュニケーション6



まず、暮らしの援助をするために協働して行うことの理解を得る
そのためのコミュニケーションを考える時には
1)自分のノンバーバルな表出をコントロールする
2)その場の状況や場面を評価し可能であれば修正する
3)伝える言葉は明確にシンプルに
4)視覚情報を提示する
5)アメありとアメなしを使い分ける
というような工夫をしています。

4)視覚情報を提示する

・言葉だけにとらわれずに伝わりやすい方法を考える

言語理解力は低下しても
視覚的理解力は保たれている方は大勢います。

「何を言ってもわかってくれない」という声も聞きますが
実は「言うからわかってくれない」ということもあるんです。

言うのではなくて、示すことで伝える

百聞は一見に如かず

目で見てとる能力が保たれているのなら
今がどういう状況か
どこに行ってほしいのか
何をしてほしいのか
視覚情報をメインに提示するようにします。

言葉だけで歯磨きをしましょう
というよりも
実際に目の前に歯ブラシを見せて
「歯磨き」と言うだけの方が
開口がスムーズになる
といったようなことはヤマほどあります。

私たちが
できないところに着目すればするほど
その人のできなさがよくわかるようになります。
でも、そのような在り方では、その人の困りごとを援助することはできるようにはならない。

どうしたら伝わるのか
どんなことならわかるのか
できることを探していく
できなさにすら、反映されている能力を見出せるようになればなるほど
その人の困りごとをピンポイントで援助することができるようになります。

その過程を積み重ねて行った結果
〇〇さんには、
こんな風にしたら伝わりやすい
こんな風に関わったら理解がスムーズ
ということが明確になっていく。

意思疎通困難と言われている方は
何も通じないわけではない。
通じる部分は必ずあります。

そのきっかけの一つが
視覚情報の提示。ということなんです。

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意思疎通困難な方とのコミュニケーション2



私が認知症のある方とのコミュニケーションを考える時には
1)暮らしの援助をするために、協働することの理解を得る
2)何を言いたいのか理解し、会話そのもの、言葉のキャッチボールをする
大きく分けて、この二つの目的があると考えています。

いずれの場合にも
どんなに強調しても強調しすぎることはないと言えるのは
私たちのノンバーバルなアウトプットをコントロールすることだと考えています。

表情、声のトーン、声量、口調、物理的な距離、雰囲気や構え

基本は
相手に合わせます。

元気いっぱいな方なら、こちらも元気よく。
穏やかな物静かな方なら、こちらも控えめな声で。

認知症のある方が怒り出してしまう場合に
意外に多いのが、「わからなくて怒ってしまう」というケースです。

その時に
なんて言ったらいいのか、What を考えるだけでなく
どのように言ったらいいのか、How を考える
ということにも気をつけています。

言われた言葉ではなくて
言い方に反応して怒ってしまう
そういうケースは、非常に多くて
ノンバーバルを変えるだけでも、
火に油を注ぐこともなく、怒りを収めてくださることもまたとても多い。

私たち自らの
ノンバーバルなアウトプットを意識して使いこなす

これは鉄則だと考えていますし
まだ、公には言えませんが、
このような現実が示唆している事柄を
非常に興味深く思うところもあります。

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疎通困難な方とのコミュニケーション



認知症で疎通困難と一口に言っても
いろいろな方がいらっしゃいます。

たくさんお話しはするけど、会話が成り立たない方も
たくさん声は出るけど、言葉にならない方も
言葉も声も出ない方も
いろいろな方がいらっしゃいます。

私たちが認知症のある方とのコミュニケーションを考える時には
1)暮らしの援助をするために、協働することの理解を得る
2)何を言いたいのか理解し、会話そのもの、言葉のキャッチボールをする
大きく分けて、この二つの目的があると考えています。

私は認知機能障害もBPSDも重度の認知症のある方が入院する病棟で働いていますが
「もうこの方とは会話が成立しないんじゃないかな」
と思っていたら、ふとした時に会話が成立して驚いたことはヤマほどたくさんあります。
きっと似たような経験をしている方は、たくさんいるんじゃないかな。

諦めずに
思い込まずに
決めつけずに
その時その時で、状態を確認しながら対応することの大切さを感じています。

コミュニケーションをとるにあたって
具体的にどんな風に考えて
どんな工夫をしたら良いのか
少し整理しながら書いてみようと思います。

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診療参加型実習への移行4



もうじき4月

2020年4月まで、あと1年となります。

時代は変わる。
時代に応じて、制度も変わっていく。

ただ、何事も変われば良いというわけではなくて
せっかく変わるのだから、良い方向へ変わらないと意味がない。
(改悪という言葉だってありますから、変化そのものが良いとは限りません。)

今回の変化は
どの立場の人にとっても大きな変化を要請されます。

ICFが登場して何年も経つけれど
今だにICIDHの呪縛は続いています。
本当にICFの理念を理解し日々の実践に活用できるようになるまでに時間がかかるのと同じように
今回の変化の意味を理解し日々の実践に活用できるようになるまでには
長い時間がかかるのかもしれません。

数十年先の人たちが
「えー昔はこんな考えでやってたの?」と驚くような時代が来ることを願って
今の自分にできることを着実に行って行きたいと考えています。

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診療参加型実習への移行3



私が考える最低限教えておくべきことふたつ

1)PDCAを回す:目標を目標というカタチで設定する
2)援助の視点で観察:能力の観察←環境因子としての自己の自覚

このふたつの重要性を体験を通して理解できることだと思う。

そうすれば、なんちゃってOTにならないですむと思う (^^;
どんなに時間がかかっても
対象者への援助と使役を混同しないOTになれると思う。

でもなんちゃってOTの人も結局はちゃんと教えてもらってないからだと思うので
可哀想といえば可哀想なんだとも思う。
多分、いまだにどちらも明確に教えてもらってない人が多くて
どこをどうしたら良いのかわからなくて苦労してる人がいっぱいいると思う。
かく言う私だって教えてもらったことがないから、ものすごく困ったもの。
そこを整理、言語化できるようになるまで、ものすごく時間がかかったもの。

PDCAを的確に回せるかどうか、のキモは実は
目標を目標と言うカタチで設定できるかどうかにかかっているんだと考えています。
多くの人は誤解していますが、実は内容よりもカタチが問われているんです。
内容がどうでも良いと言っているわけではなくて
PDCAを回すと言う観点に立つと、カタチが理解できていればPDCAは回せる
どんなに良い内容でも目標というカタチをとっていないとPDCAは回せないからなんです。

そして、恐ろしいことに
「目標とはなんぞや」ということがわかっていない人はものすごくたくさんいます。
(ちなみに、あなたは「目標とはなんぞや?」という問いに即答できましたか?)

だから、今だに、目標なのか目的なのか方針なのか治療なのか
混同しまくった目標もどきが跋扈しているという現状があります。
そのことに自覚がないから自己修正ができない。
だから表面的にPDCAを回しているようで、
その実回っていないということにも自覚がなく自己修正できない。。。

もうひとつ
いつの間にやら、援助が使役にすり替わってしまう
というのも、このギョーカイではよくあることで。。。
これは本当に根深い問題があるから
「気をつけましょう」なんてスローガンでは太刀打ちできない。
どうしたら細い山の尾根のような道から足を滑らせずに歩けるかを考えないと申し訳ないとずっと思っていました。

援助は関係性の中で行われるから
自分がわかっていることを明確にすること
その上で、対象者を修正したり改善しようとするのではなくて
「助ける」という視点を常に自己確認すること
つまり、能力を見出せるか、どうかということにかかってくる。

わからないことなんて、ヤマほどあるから
わかっていることから出発するしかない。
わからないことをわかったふりをしない。
わからないことはわからないとして
わかるに足る情報を集められるまで判断を留保して思考を停止しない。

重要な在りようを言葉で伝えるだけではなくて
声かけや関わりや場面設定にどんな風に反映されているのか
ということを体験を通して理解してもらえたら
自分で自分を育てていけるOTになれるんじゃないかと考えています。

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診療参加型実習への移行2



診療参加型実習への移行に伴い
危惧することのふたつ目は
体験の質をどう考えるか。ということです。

実習指導者会議では
以前から「学生にたくさんの体験をさせてほしい」という要望を何回も聞いてきました。

「体験したことを理解する」という意味では
体験することの必要性はよくわかります。
でも、体験なんて働き出したらいくらでもできます。
体験すればするだけ良いと言えるほど簡単なことでもないでしょう。
じゃあ、何が大切なのか。

学生ができる体験を増やしていく
ということもよくわかりますが
一方で何のために。ということを忘れてはいけない。
本末転倒になってしまってはいけない。と考えています。

それは近年、養成校側からも実習指導者側からもよく聞く
「作業療法の楽しさを教えてほしい」
「作業療法の楽しさを伝えたい」
という言葉です。

前の記事にもちょこっとだけ書きましたが
卒前の養成過程と卒後の養成過程は否応もなくリンクしています。

学生が学生のうちにたくさんの体験をする
しかもたくさんの成功体験ができるように支援する
それは将来対象者の方に適切な作業療法を提供できるようになるための一過程として必要なのだということから離れてしまってはいけないのだと考えています。

対象者の立場にたてば
作業療法を協働して行ったからこそ、効果があった
と感じられるような実践ができる作業療法士を養成していかなければならない。

あちこちで私が例えとして提示するのが
飛行機のパイロットの養成過程です。

どのような状況下にあっても
目的地まで安全に離着陸・飛行できるようになるために
パイロットの養成過程において「楽しさ」が求められるものでしょうか?

作業療法士の養成過程において
もしもその素晴らしさを強調したいのであれば
まずは、作業療法としてのリスク管理、対象者に対して不適切なことをしないようにする過程を伝えるべきではないでしょうか。

一時期よく聞かれた他職種からの批判的な感想に対して
「作業療法はこんなに素晴らしい」
「作業療法はこんなに理解を得られにくい」
という声をよく聞きましたが
そこで答えるべきは
「作業が療法として有効に機能できるように
これだけのリスクマネジメントを踏まえて立案・実践し、効果を出しています」
という論理的な反証ではないでしょうか。

学生に対して
どのように体験することを組み立てていけば良いのか
作業療法が素晴らしいほど
どうしたら作業体験が対象者の方に対してマイナスに作用することを回避できるのか
そのリスクマネジメントを同時に伝えていかないと
とてもマズイことになりはしないかという危惧を抱いています。

世の中、片一方というものはない。
効果のあるものは、副作用も強い。
作用が強ければ、反作用だって強い。
メリットがあれば、デメリットもある。

「力は前向きにも後ろ向きにも働く。同時に両方向には働かない。」
これは、アーシュラ・K・ル=グウィンの
「西のはての年代記 ギフト」でグライが語った言葉ですが
本当にその通りだと感じています。

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