Tag: 評価

観察と洞察のチカラを磨くためには
理論やある特定の方法論に依存してしまうと逆効果になってしまいます。

例えば
私はバリデーションワーカーの資格を取得し
実際の臨床でも実践することはありますが
バリデーションありき。とは考えていません。

バリデーションの創始者のナオミ・フェイル氏が
「バリデーションは万能ではない」と言っていますし
私も逆効果になってしまうこともあり得ると考えています。
（こう言うと、バリデーションを否定した、などと誤解する人がいますが
決して否定はしていません。適否の判断が必要なのです。）

詳細は、作業療法ジャーナルVOL.47 NO.7 2013の
「バリデーションの紹介−体験談を通して」をご参照いただけたらと思います。

バリデーションの適応を考えるためにも
また、バリデーションよりも優先することを実践できるようになるためにも
観察と洞察によって
今、認知症のある方に何が起こっているのか
認知症のある方は状況をどのように感受・認識しているのか
ということを評価・アセスメントできるようになることの方が
最も大事なのに、この部分が不十分なケースが圧倒的に多いと感じています。

以前にある医師に
「認知症には何が良いのか」というテーマで話をしてほしいと言われ
こういう考え方をしている人が多いんだな。。。
きっと回想法、学習療法、音楽療法、〇〇法、etc。。。ということを考えているんだろうな
と感じ、そうではないのだということを
もっと大切なことがあるということを伝えようと構成した講演をしました。
講演後にその医師から
「大変よくわかりました」と言われ、恐縮したものですが
きちんと伝えれば、わかってくれる人はわかってくれるんだと感じたものです。

回想法、学習療法、音楽療法。。。
それらが認知症に効果があるのではなくて
それらに向いている人がいる、あるいは効果的な時期がある
ということを意味しているのであって
認知症全般にエビデンスがあるというわけではないと考えています。

だからこそ
今、目の前にいるAさんに対しては、どのような対応が必要で効果的か
という評価・アセスメント・判断が求められている。

OTを含めたコメディカルの中にも
「塗り絵は、対象認識・色の判断など脳機能を賦活するので認知症に良い」
などと言う人がいますが
考え方としては、逆向きです。

方法論が最初ではない。
対象者が最初です。

「事実の子たれよ。
理論の奴隷たるなかれ。」

この言葉は、内村鑑三の言葉です。
詳細は、このブログにも「事実の子たれよ」という記事を書きましたので
ご参照ください。

〇〇法という理論よりも
認知症に関する知識を習得し
習得した知識を活用した観察ができるようになり
認知症のある方に何が起こっているのかを洞察できるようになることの方が
もっと切実に重要です。

その上で、〇〇法という理論を活用した実践の適否が検討されるものです。

私の講演後の感想で多いのが
「評価してるつもりだったけど、全然だとわかった」
「もっと観察が必要だということがよくわかった」
というものです。

きちんと伝えれば、わかる人は大勢いる。
伝えることの重要性を再確認しています。

一番の基礎である観察が広く深く行えるようになるためには
知識の習得が必要です。
知識というのは、単に聞いたことがあるというレベルではなくて
活用できるくらいに身についているという習得が必要です。

知識を基にした観察は、どのように行うのか
知識に基づかない観察とどのように異なっているのか
実践できている人には、その違いが明確にわかります。

認知症のある方の大声や不穏や訴えには必然がある。
（理由や原因ではなくて）

その必然を認知症のある方が語れるように援助するのではなくて
表面的にしなくなるように。という意図のもとに
褒めたり優しくしたり笑わせたりするのは
適切なことなのでしょうか？
すごく失礼なことなのではないでしょうか？

もちろん、その時その場の状況によっては
優先順位というものがあると思いますが
（そして暮らしに密着した場面であればあるほど
暮らしを円滑に回すということが要請されると思いますが）
それは別の話です。

混同して検討するから援助する人も認知症のある方も混乱してしまう。
そうすると悪循環になってしまいます。

いったんは
状況とは別個に
認知症のある方自身の能力と困難と特性とを把握した上で
大声や不穏や訴えというカタチの表現があった状況との相互作用について検討する。

そうすると、
認知症のある方に何が起こっているのか、
どう対応したら
認知症のある方の能力を合理的に発揮する援助ができるか
ということが観えてきます。

状況が要請する優先順位と
認知症のある方の能力発揮との兼ね合いについては
それを終えてから検討すれば整理しやすくなります。

「一生懸命優しくして褒めているのに効果がない」
と困っている人はきっとたくさんいると思います。
（私にしたら、「！」だし、だからなのよと言いたい気持ちもあるけど）

それは
あなたの優しさが足りないわけではないし
褒め方が足りないわけでもない。
検討の方向性と順位と、そもそもの前提が違う方向を向いていた
（向かされていた）だけ

だとしたら、違う前提のもとで、違う検討と対応をすればいいだけ
そうしたら
同じ認知症のある方なのに、今までとは全然違う現実が観えてくる
それは信頼をベースにした現実

安易な道ではないから
今までとは別の苦しさ辛さもあるけど
選んだ人には、今までの方法論との違いが明確に認識できるようになる

もう何十年も前のことですけれど
私も実習に励む学生でした。

実習で学んだことは数あれど
思い知らされたことは、責任の重さでした。

対象者の方を評価する

今は指導者がいて
教えてくれる、フォローしてくれる、間違いを正してくれるけれど
いずれは（そう遠くないうちに）こんな私が自分一人で
対象者の方を評価してその評価に則って治療をしなくてはいけない
その責任の重さにとても怖くなりました。

だからこそ、学ばねば。
自分の不出来のせいで対象者の方に不利益があってはいけない。

本当に必死でした。。。
「OTとはなんぞや？」なんて考える暇もない。

自分が納得できる、本当に効果のある考え方とそれに基づいた方法論を
自分の中で整理して言語化できるようになったのは、もっとずっと後のこと。

皮肉なもので
「OTとはなんぞや？」なんて考えたこともない私が
今では「OTとは何か」を明確に言葉にできるようになりました。

ま、当たり前といえば当たり前ですよね。
だって私はOTとして養成され仕事をしてきたわけで
それ以外の何者にもなれなかったのだと
今はわかります(^^;

卒業してからしばらくは
よくわかりもしない、出来もしないくせに
とりあえずはその場を取り繕うようなことしかできなかったし言えなかったし
そういった自分を心底情けなく思っていたし
色々な本を読み、研修に出かけ、でも自分にとっての手応えがなくて
本当に辛い時期が続きました。

自分の求めていることと違うということはわかるけど
どうしたら良いかがわからない。。。

でも、そこで諦めなくて本当に良かったと思っています。

諦めていたら
事実を事実として認識できず
自分が困らないように、事実を事実のままに認識できる人を否定するようになっていたと思う。

対象者の方に対しても
周囲の人に対しても
自分自身に対しても
誠実では在り得なかったと思う。

心の片隅で、葛藤を覚えていても知らぬふりをして
日々の安寧を優先していたと思う。

対象者の方に信頼されなくても
対象者の方を信頼することができなくても
そんな自分で平気なふりをするしかなくても
何にも感じないように不安や葛藤を抑圧していたと思う。

うわー今こうやって書いていても本当にイヤ！
そんな自分にならなくて、本当に良かった。。。

長くて遠い回り道でしたけれど
時間もかかったけれど、
私にとっては意味のあることで必然だったと思うし
無駄になんてなっていないと思ってはいるけれど
これからの未来を担う人たちに同じ苦労はしてほしくない。
その分の時間とエネルギーをより建設的な方向で使ってほしいと願っています。

原因と思っていたことが
実は、結果だったということも起こり得ます。

盲信してしまうのは本当に怖いと感じています。

正常より低下しているような状態を目の前にすると
どうしても、その低下が原因と判断してしまいがちですが
実は、結果だったということも起こり得ます。

例えば
食事場面において
喉頭挙上の動きが悪いという事実があったとして
その事実をどれだけ科学的に客観視できるように
テクノロジーが進歩するのはとても良いことだと思います。

けれど
「喉頭挙上の動きが悪い」という事実があるということと
「喉頭挙上の動きが悪い『から』上手に食べられない」という『原因』とは別の話であって
『事実』と『原因』と混同してはいけないと考えています。

もしかしたら
その『事実』は他の何らかの理由や必然があって『結果』として起こっているのかもしれません。

今まで視覚化できなかった『事実』を明確化できるようになったからといって
そして、その『事実』が通常とは異なるからといって
目の前の困難が『事実』によって引き起こされているとは限らない

他の理由や必然があって
『結果』として起こっている『事実』なのかもしれません。

その判断は私たち人間にしか、できない。

認知症のある方や生活期の方の食事介助においては顕著です。

不適切なスプーン操作を続けていると
認知症のある方が本来持っている準備期の能力低下をきたしてしまうので
結果として口腔期が乱れてしまい
次に咽頭期が低下してしまいます。

ところが、
適切なスプーン操作を続けると
認知症のある方が本来持っている準備期の能力発揮を促すので
口腔期の能力が戻り
咽頭期まで戻ってくる
ということも現実に起こっています。

認知症のある方の咽頭期の能力低下という『事実』は
『原因』と思われていたけれど
実は、不適切なスプーン操作の『結果』だった
ということが現実に起こっているのです。

だからこそ、変えられることもある。

そして
同じコトが食事介助以外の場面でも違うカタチで起こっている。

科学技術の進歩によって
今まで知ることができなかったことを平等に誰もが認識できるようになるのは
素晴らしいことだと思う。

でも
事実と原因と結果とは違う

原因と思われていたことが
実は結果だったということも起こり得る。

思考回路が因果関係論的なICIDHに染まっていると
どうしても新事実発見→原因発見→原因改善のように考えてしまいがちだけれども
相互関係論的なICFの思考回路を習得することによって
新たな知見を過大評価も過小評価もせずに
事実を事実として組み込んだ現状認識、評価、アセスメントに結びつくのだと考えています。