Tag: リハビリテーション

構成障害はあるけど
一生懸命輪くさりを作ろうとして作れない方に対して
「一緒にやるから大丈夫」という言葉は適切ではない。
ということを前の記事で説明してきました。

じゃあ、どうしたら良いのか？

考え方として
１）介助の工夫：輪くさりを仕上げるためにどんな介助の工夫をするか
２）課題の変更：輪くさりではなく他のActivityに変更する
この２つがあります。

いずれにしても
どうしたら良いのか？という方法から考えるのではなくて
どんな風に作っているのかという作り方を観察します。

「観察なんてしてるよ」
と言われるかもしれませんが (^^;
その方が作っている過程を言語化できますか？

「最初はできてるけど途中からできなくなった」
確かにそうですけど (^^;
「作り方」の言語化にはなっていないですよー。

「How」「どんな風に」
の部分を言語化できるくらいに観察できると
この方の能力と困難と特性の洞察ができるようになります。

結果としての
この写真からだけでも
わかることはたくさんあります。

この方は
輪っかが繋がっていくということを表現したかったのだと思います。
単体として輪っかは作れる
でも輪っかと輪っかをつなぎ合わせることができない。
なんとか輪っかの繋がりを表現しようとして最後は混乱してしまいました。
（写真の左側から右側へと作業を進めていきました）
繋がりを表現しようとして紙をそのまま繋げています。

もっというと
立体の輪っかに平面の紙を通してから立体化させて輪っかにする
ということができない。

立体の対象Aと平面の対象Bを同時に認識し
平面の対象Bを立体の対象Aの中に通してから立体化させる

２つの対象を異なる形状として認識した後で
２つの対象を特定の方法で組み合わせてから
１つだけ形状を変化させるという認識と再現が難しい。

２つを繋げるんだという意図はある。
的確に繋げることはできなかったけれど。

こうやって文章にすると
輪くさりってものすごく難しい課題ですよね (^^;
たかが、輪くさり
されど、輪くさり

「輪くさりなら、簡単だからやってもらおう」
私は決してそんな風には思えません。

同時に
私たちが自然にできていることって
いくつもの能力の複合体。

私たちって
自覚していないだけで
本当にたくさんの能力を発揮しながら暮らしている
ということを実感します。。。

さて、
では、どうしたら良いのかについては次の記事で。

「一緒にやるから大丈夫」
「ここをこうして、こうやって」

とは言ったものの、一緒にやってもダメだった。。。
という体験をしたことのある人は
言葉にしないだけで実は相当いると思います。

上の写真を見るだけで
ご本人の努力が伺えます。

輪くさりがどんなものかはわかる。
自身がイメージした通りに作ろうとしてる。
でも作れない。。。
違うことはわかるし
なんとかイメージ通りに作り直そうとしてる。
でも、できない。。。

構成障害という症状の現れです。

だから
「私が隣で一緒に作るから見てもらって真似すれば大丈夫」が通用しないんです。
構成障害があるから。
（もちろん、構成障害があっても軽度の方には通用することもあるでしょうが）

構成障害とはなんぞや？
「全体と部分、部分と部分の位置関係を認識し再現する能力」のことです。

「一緒にやるから大丈夫」
「ここをこうして」
という声かけは
本来、構成能力が保たれている方に有効な声かけであり
認知症で構成障害のある方に折り紙が難しい所以です。

一般的に言って
折り紙が認知症のある方に難しい理由は他にもありますが
それはまた後日。

話を構成障害のある方に戻して。。。

考え方としては２つ
１）介助の工夫：輪くさりを仕上げるためにどんな介助の工夫をするか
２）課題の変更：輪くさりではなく他のActivityに変更する

どちらにしても
この輪くさりのできなさにヒントがあります。
たとえ的確にできないにしても
この方の輪くさりの作り方そのものをよく観察することから始めます。

（続く）

Activityの選択というのは、難しいものです。

「何もしないと認知症が進行しちゃうから何かさせよう」
「認知症進行予防のためにいろいろなプログラムを提供します」
という人もいるようですが。。。

私は、Activityの提供は慎重に検討しています。

「私、カラオケは好きよ。
だって、何も考えなくていいんだもの。」

この言葉は、HDS-R7/30点の方の言葉です。
胸がつまるような思いがしました。

朝から晩まで一日暮らすというだけで
考えなければならないいんだということが伝わってきました。

例えば
私は
服を着る時には、どういう順番でどのようにしたら着られるのか
ということは意識的に考えなくても着ることができます。
トイレに行きたい時には、迷うことなくトイレの場所に向かい
トイレ内での諸々の動作を済ませることができます。

遂行機能が低下したり
構成障害があったり
空間認知が低下したり
近時記憶が低下したり
そのような状況で以前にできていたことをするために
一つ一つ考え、緊張しながら過ごしている。。。

このあたりのことについては
当事者である、クリスティーン・ブライデンの本
「私は誰になっていくの？」「私は私になっていく」という本に詳細に記載されています。
ご一読をお勧めします。

冒頭に掲載した写真は
七夕の輪くさりを作ろうとして作れなかった写真です。

「輪くさりなら簡単だから作ってもらおう」
という人もいますが、実際には難しい人も大勢います。

このような作り方になってしまう方に対して
隣で「ここをこうしてこうするの」とお手本を見せても
何回も繰り返し教えても挑戦しても
作れるようにはならないことが多いのです。

輪くさりが悪いわけでも
作れなかった人が悪いわけでもありません。

今のAさんに対しては、輪くさりが不適切だった
ということなのです。

輪くさりは、
両手作業だし、手続き記憶としてあるものだし
認知症が進行しないようにやってもらおう
という意図は善意からのものですが
果たして、Aさんに対しては、プラスの刺激になったでしょうか？

何にもやらないより
できなかったとしてもやった方が良いなどと言えるでしょうか？

もし、そう言えるとしたら
Aさんが言える言葉であって私たちではないのではないでしょうか？

物理や数学が苦手な人に対して
物理や数学は論理的思考を鍛えるから
大人になっても毎日取り組んだ方が良いと言われて
本当に実践できるでしょうか？
その時間とエネルギーがプラスの刺激になったと言えるでしょうか？

普通に考えておかしなことを
リハやケアの名目で実施するのは、おかしなことです。

Activityの種目から考えてはいけない

「どうせ、ボケちゃってるからできなくたってわかんないわよ」
と言った人もいますが
決してそんなことはありません。

Activityを提供する立場にある、OTやケアワーカーさんなら
昔とった杵柄、若い頃によくしていたことを
良かれと思って提供したのに、
できなくて本人が落ち込んでしまった
あるいは見た目綺麗に上手にできているのに
ご本人はショックを受けて困ってしまった
という経験をしているはずなんです。

（続く）

観察と洞察のチカラを磨くためには
理論やある特定の方法論に依存してしまうと逆効果になってしまいます。

例えば
私はバリデーションワーカーの資格を取得し
実際の臨床でも実践することはありますが
バリデーションありき。とは考えていません。

バリデーションの創始者のナオミ・フェイル氏が
「バリデーションは万能ではない」と言っていますし
私も逆効果になってしまうこともあり得ると考えています。
（こう言うと、バリデーションを否定した、などと誤解する人がいますが
決して否定はしていません。適否の判断が必要なのです。）

詳細は、作業療法ジャーナルVOL.47 NO.7 2013の
「バリデーションの紹介−体験談を通して」をご参照いただけたらと思います。

バリデーションの適応を考えるためにも
また、バリデーションよりも優先することを実践できるようになるためにも
観察と洞察によって
今、認知症のある方に何が起こっているのか
認知症のある方は状況をどのように感受・認識しているのか
ということを評価・アセスメントできるようになることの方が
最も大事なのに、この部分が不十分なケースが圧倒的に多いと感じています。

以前にある医師に
「認知症には何が良いのか」というテーマで話をしてほしいと言われ
こういう考え方をしている人が多いんだな。。。
きっと回想法、学習療法、音楽療法、〇〇法、etc。。。ということを考えているんだろうな
と感じ、そうではないのだということを
もっと大切なことがあるということを伝えようと構成した講演をしました。
講演後にその医師から
「大変よくわかりました」と言われ、恐縮したものですが
きちんと伝えれば、わかってくれる人はわかってくれるんだと感じたものです。

回想法、学習療法、音楽療法。。。
それらが認知症に効果があるのではなくて
それらに向いている人がいる、あるいは効果的な時期がある
ということを意味しているのであって
認知症全般にエビデンスがあるというわけではないと考えています。

だからこそ
今、目の前にいるAさんに対しては、どのような対応が必要で効果的か
という評価・アセスメント・判断が求められている。

OTを含めたコメディカルの中にも
「塗り絵は、対象認識・色の判断など脳機能を賦活するので認知症に良い」
などと言う人がいますが
考え方としては、逆向きです。

方法論が最初ではない。
対象者が最初です。

「事実の子たれよ。
理論の奴隷たるなかれ。」

この言葉は、内村鑑三の言葉です。
詳細は、このブログにも「事実の子たれよ」という記事を書きましたので
ご参照ください。

〇〇法という理論よりも
認知症に関する知識を習得し
習得した知識を活用した観察ができるようになり
認知症のある方に何が起こっているのかを洞察できるようになることの方が
もっと切実に重要です。

その上で、〇〇法という理論を活用した実践の適否が検討されるものです。

私の講演後の感想で多いのが
「評価してるつもりだったけど、全然だとわかった」
「もっと観察が必要だということがよくわかった」
というものです。

きちんと伝えれば、わかる人は大勢いる。
伝えることの重要性を再確認しています。

一番の基礎である観察が広く深く行えるようになるためには
知識の習得が必要です。
知識というのは、単に聞いたことがあるというレベルではなくて
活用できるくらいに身についているという習得が必要です。

知識を基にした観察は、どのように行うのか
知識に基づかない観察とどのように異なっているのか
実践できている人には、その違いが明確にわかります。

対人援助職の養成において
観察と洞察って最近はどんな風に扱われているのかはわかりません。

昔よりも
知っておくべきことが増えているということはわかる
それは知識と技術の集積が為されているという、とても貴重なことだと思う。

同時に
だからこそ、最も根本的なことが疎かになってしまっているんじゃないかな
という危惧もあります。

「見れども観えず」ということを痛感しています。

その時に自分が気になったことを見たいように見ていることを観察と誤解してる。

例えば
「食事場面で口を開けてくれない」という相談をされることが多いのですが
よくよく話を聞いてみると覚醒が悪いということが非常に多いです。

目で見えてはいても
「口を開けてくれれば介助できる→口を開けてくれないから介助できない」
という介助者の必要に迫られた観方になってしまうから
覚醒の悪さよりも開口しないということを観察してしまう。

まさしく
眼は外界の受容器で脳が認識するのだ
ということを実感させられますが。。。

例えば
車椅子で身体が傾いているからとクッションを当てたけれど傾いたまま
よくよく見てみると
単に座面が横にズレていただけで
座り直していただいたら真っ直ぐに座れた。とか。

このような比較的わかりやすいケースもあれば
繰り返し書いているように
なんでも「筋力低下」「廃用」「意欲低下」と判断するような
一見正当に思えるような、わかりにくいケースもあります。

対人援助職で観察していないという人はいないと思います。
でも観察力と洞察力を磨く重要性を身にしみて理解し
実践している人は、実はそう多くはありません。

だから
「観察は大事」と言われても
「そんな当たり前のこと、わかってるしやってるし、何を今さら」
って反感を覚えてしまうのだと思う。

でも、実は、反感ではなくて、本当は抵抗だったりします。

観察はしていても
観察が足りない
観察が部分的
観察が周囲の状況や観察者の必要や意図によって歪められている
ということは自戒していても起こります。
自戒できなければ必発します。

それらをどこかで感受しているからこそ
そして観察力・洞察力を磨くための努力をするためには
今の自分に向き合うことを要請されることをどこかで感受しているからこそ
「抵抗」するのであって
表向きにはそれが「否定」というカタチで現れているだけなんだと思っています。

観察力と洞察力を磨くことにゴールはない。
どんなに磨いても磨きすぎということはありません。

対象者の方も
援助者としての私たちも
相互関係論というICFの中にいるから

モノゴトの本質に触れ
本当に理解できるように促し
実践を続けられるようになるためには
臨床現場での実習、あるいは卒後養成という実践の場で
教え、学ぶことのような気がします。

観察力と洞察力の有無や多寡によって
こんなにも得られる情報の量も質も違ってくるんだよ
ということを学べる場は実践の場そのものであり
観察力と洞察力に秀でた先達と学ぼうと意思する人があって
成り立つものだと感じています。

観察力・洞察力を磨く
普通の人には、わからないことでもわかるようになる

専門家として磨くのは本来そのチカラだったのだと思います。

ところが、その過程において
観察や洞察は、主観に偏っている・根拠が乏しいという批判があったのでしょう。
検査やEBMという考え方が大きく取り上げられるようになってきました。

観察や洞察がいけないのではなくて
中途半端で未熟な観察や洞察が悪いのだから
観察や洞察のチカラを磨き上げるようにするには
どうしたら良いのかという検討が為されるべきだったのだと考えています。

ところが
どうしたら良いのかという検討が具体的にできるためには
観察や洞察に秀でた専門家集団がいなければ始まらない。
少なくともそう在ろうとする専門家がいなければ実現できない。

だから
検査やEBMに流れてしまったのだろうと思っています。

もちろん
検査やEBMを否定はしません。
必要な検査はすべきだと考えています。
検査しなければわからないこともあるし
根拠のないことを提供するのはおかしなことだと考えています。
ただ、その根拠が何なのかということが問題だとは思いますけど。

同時に
検査やEBMの限界も認識しなければ。

嚥下造影検査で誤嚥性肺炎になり亡くなってしまうケースは本末転倒だし
検査を理解した上で対応できない人にどうしたら良いかという問題は残るし
９０％の人に根拠があると言われても
目の前の方に適しているかどうかは確認しないとわからない

それらをどうするか
どう考えるか

観察・洞察は対象者を選ばない
選ばれるのは私たち援助者

だから逆に
検討の遡上に載せにくいのかな？と邪推してしまいます (^^;

観察力・洞察力は磨くことができる
その道は厳しく時間も必要で安易ではないだけで

急性期、特に整形外科疾患のリハ概念と
生活期のリハ概念は大きく異なるのだと考えています。

完全治癒する疾患では
まさしく「もとに戻る」ために
低下している機能を改善させることに焦点化することが優先される。
その過程において、どのような関与が
対象者の運動学習を効率化させるかという面はあるにせよ。

生活期においては
疾患特性を踏まえた上で
むしろ、環境との相互作用が身体能力に大きく関与してくる
ということは、強調してもしすぎることはないと考えています。
とりわけ、介助量が多ければ多いほど。

食事介助しかり
移乗動作しかり

ADLの場面に影響するだけでなく
機能そのものにさえ影響を与えてしまいます。

・・・口腔機能しかり
・・・骨盤の可動性と体幹の機能しかり

だからこそ
対象者の問題点として認識されてしまうのでしょうけれど
「問題」は対象者の能力と障害、誤学習を見誤った側にあります。

そして
介助、関与とは環境との相互作用そのものであり
善意からの関与であったとしても
結果として過剰代償を要請する関与であれば
適応しようという意思により
粗大なパワーで過剰代償するしかないということが起こっている。

相互作用のマイナスの面を十分に認識し自戒しながら
プラスを積み重ねていくような関与ができれば
過剰代償することなく能力の合理的な発揮に寄与することができるようになる。

だからこそ
重度の認知症のある方でも
その方の能力に応じて
食べる能力が改善し
口腔機能がその方の能力に応じて復活し
移乗動作が改善し
骨盤の動きや体幹の動きがその方の能力に応じて復活するのだろうと考えています。

鍵は
観察力・洞察力を磨くことだと考えています。

客観的な検査やEBMは必要だけれど
万能ではなく限界もある。

これについては、続きの記事で。

リハの世界では
ICIDHではなくてICFを用いるようになって久しいですが
その実、臨床現場での思考過程はまだまだICIDHに染まっている
ICFに切り替えられていないと感じることが多々あります。

「BPSDには原因があるから、その原因を探索しましょう」
というような切り口は、正しく因果関係論であるICIDHそのものです。

BPSDの「きっかけ」に過ぎないものを「原因」と認識しようとするから
解決できずに大勢の人が悩んでいるのではないでしょうか？

人は
過去から現在そして未来へと続く、「時間」という縦糸と
現在の様々な「場面」という横糸との
複合した関係性の中に存在しています。

まさしく、
華厳経の縁起そのもの
相互関係論というICFそのものです。

対象が
機械や物質であれば、ICIDHに依拠した考え方は正当でしょう。

けれど
対象が人なのですから、対人援助の考え方にICIDHが合致するわけではない。
急性的な症状などICIDHを包含することはあっても。

人の生命活動の営みは解明され尽くしたわけではないのですから
今現在も、これからも、発見・再発見が続いていくことでしょう。

今は、原因と判断されていることも
将来、実は結果だったと判断され直すことだって起こり得ます。

人の暮らしの困難において
唯一絶対の「原因」があるわけではありません。

様々な「要因」が相互に関与しあって変化しています。

その変化が急激に起こるか、緩徐に起こるかという違いはあっても

だからこそ、援助という関与の追加に意味があるし
関与の仕方によっては、変化を良い方向にも悪い方向にも動かすことになってしまう。

私は若い時には
自身の関与に自信がなかったから
本当に怖かった。

せめて
私の関与によって悪くしないようにしなければ
できれば
私の関与によって良くなってもらいたい
良くなることが叶うならば、より早くより確実に良くなってもらいたい

本当に必死だった。

目の前にいる方の
障害なのか、能力低下なのか、能力の過剰代償なのか
区別がつけられるような観察力と洞察力を
これからも磨き続けていきたいと思っています。