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私の大好きな「ゲド戦記」に
コケばばが語るこんな言葉があります。

「（略）
いいですかね、もしわしの顔にちゃんと目がありゃ、わしにはおかみさんに目があるのがわかる。
そうじゃないですかね。もし、おかみさんが目が見えなくても、わしにはそれとちゃんとわかる。
もし、おかみさんがあの子みたいにひとつしか目がなくても、反対に三つ目があっても、それもこっちにはわかる。
だけど、わしのほうに見る目がなかったら、相手に目があるかどうかは言ってくれなきゃわからない。
（略）」
ー　ゲド戦記　最後の書　帰還　p.81より　ー

相手に言葉にして尋ねることも言葉にして確認することも大切で必要だけれど
言葉だけに頼ったり強調されたりするのは、臨床的な意味でどうかと思う。

１つには言ってもらわないと、わからないのはどうかと思うし
もう１つは言葉以外の聴き方や確認をとりこぼしてしまうおそれがあると思います。

そういうことって
もう既に起こっているように感じられてなりません。

私たち作業療法士が扱う作業の本質としてのoccupationは
言葉によって分離されたものではない。
言葉も言葉以外のものもすべて包含した「場」のことです。

もうひとつ、根本的に見落とされていることがあります。

人は明確に「やりたいこと」を希求して生きている人ばかりではない
ということです。

人によっては
「求められていること」をやることに重点を置くタイプの方もいますし
「生きること」「暮らすこと」に必死だった方も大勢おられます。

そういった方に
「やりたいことを尋ねる」だけでは、たとえこちらが意図していなかったとしても
その方の生き方を結果として否定してしまうことにもなりかねません。
少なくともそのように受けとめられる可能性については事前に十分に考慮しておく必要性があります。

こういうことを言うと
「認知症のある人は、そんなことわかんないでしょう」と言う人が出てくるものですが (^^;
そう言う人は認知症という病気の理解ができていないから、そんな風に言えるんです。

認知症のある方ご本人が「バカになった」という言い方をよくされますが
決して「バカ」になったのではありません。
あくまでも「障害」として、
新しいことが覚えられなくなったり、遂行機能障害が出てくるだけで
「判断力」の全てを喪失したわけではありません。

「やりたいことは何ですか？」と尋ねて答えられない方に対して
「やりたいこと」を想起しやすいような工夫は必要です。
そうすることによって答えられるようになる方もたくさんいるでしょう。

でも一方で
暗黙の前提要件となっている
「人は、やりたいことを明確に希求して生きるものだ」という命題は
本当に吟味されてきたのでしょうか？

この前提となっている命題は、本当に万人に当てはまるものなのでしょうか？

そもそも
「やりたいことをやる」のは何故なんでしょうか？
「作業をすることで元気になる」のは何故なんでしょうか？

「やりたいことができるようになって嬉しい」ということは
単に表面的な意味だけなのでしょうか？

活動・参加に大きく旗が振られるようになった今
「何をするのか」という根拠が求められています。
その１つに本人のやりたいことをもってくることは、よくわかります。
いろんな意味で。

でももう一歩深く考えてみれば、
目をつぶってきた本当には、わからないことがあったりするのではないでしょうか。

もしかしたら、必死になって「やりたいこと」を探すことによって
もう１つの本質的な問いかけを避けていたりはしないでしょうか。

「やりたいことはない」
この答えにその方の一端が現れてもいます。
それなのに、やりたいこと探しから始めるのでしょうか。。。

臨床上、圧倒的に多いアルツハイマー型認知症のある方は記憶の連続性が低下していきます。
病状の進行に伴い、遠隔記憶が保たれていても近時記憶は低下していきます。
いわゆる、昔のことは覚えていても最近のことは覚えられないという状態像になります。

認知症のある方に
「何かやりたいことはありますか？」
「得意なこと、好きなこと、趣味は何ですか？」
そう尋ねられて答えるのが、かつて若い頃に得意だったこと、好きだったこと、趣味だったりしますし
「今は何もできないから」「今は何もしていないし」
そう答える認知症のある方に「かつて」のことを尋ねる作業療法士だっているでしょう。

こんな風に尋ねることそのものは悪いことではありません。
でもその答えをそのまま鵜呑みにしてActivityを提供するのは考えものです。

「かつて」は、好きだった、得意だった、趣味だったことが
「今」も、同じようにできるとは限らない。からです。

アルツハイマー型認知症のある方は
多くの場合、当初は記銘力低下が主体で構成障害や遂行機能障害は目立たないことがよくあります。
ある程度、病状が進行するとそれらの障害も進行してきます。
そうすると「かつて」できていたことも「今」できなくなる、混乱することになってしまいます。
基本的なADLが自立していても、このような状態像になってくることが少なくありません。
つまり日々それなりに内心不安を抱えながらも巧みに回避しながら暮らせていたのに
何か作る段になって明確に失敗体験に直面してびっくりしてしまう。ことになりかねません。

また、提供者側が構成障害や遂行機能障害について無頓着であると
こういった失敗体験の意味がわからないまま「優しく」「丁寧に」「怒らないで」対応しようとして
かえって傷を広げてしまうことにもなりかねません。

同じ脳の病気によって障害が起こる脳血管障害後遺症を考えるとおわかりいただけるかと思います。
動かない右手で、かつてしていた趣味を提供してみたら、できなかった方に対して
どんなに優しく、丁寧に、怒らないで接したとしても、できないという状況は何も変わりません。
こんな時にそのまま提供し続けるでしょうか？
方法を変えることが容易であれば、「異なる方法」で行うという選択肢もありますが
認知症が進行していると「新たな方法」つまり「同じことを違う方法で行う」ことを学習することは困難です。
このような状態でも、そのまま提供し続けられますか？

「やりたいことを尋ねる」ことは必要不可欠です。
でも、認知症のある方の場合に
その尋ね方が言葉に頼り過ぎていると、結果として逆効果になってしまうこともあります。
認知症という病態に起因することなので、十分に気をつけることが求められます。

昨日に引き続き
「折り紙はお年寄りには難しい」今日は認知面についてご説明します。

輪ぐさりのことについては、こちらでも随分前に書いていますが、
今日はちょっと違う側面から書いてみましょう。

折り紙の第一の特徴は、平面から立体に形作られていく。ということです。

私なんかは素朴にこの発想と思考に感嘆してしまいますが
本当に素晴らしいアイデアですよね。
風呂敷という布１枚で立体的な品物を包む。とか
同じ１つの部屋を、ある時にはお食事用、ある時には団らん用、ある時には寝室用と使い分ける
という発想と根底にどこかで繋がっているような気もします。

輪ぐさりは、工程そのものは少ないのですが
それでも認知症のある方には、なかなか難しいものです。
一番難しい要素が入っていると言ってもいいかもしれません。

目の前でやってみせても
見本をおいておいても難しい。
（こういう場合には、むしろ、そういうことをするから余計に難しくなると考えています）
輪ぐさりというイメージは残っているから
そのイメージ通りに作ろうとしても作れていないということはわかりますから
「あれ？」と首をかしげながらも、上２つの写真のようになってしまいます。

構成障害といって
空間の中での部分と全体の関係性および部分と部分との関係性を認識し再現することの障害があると
折り紙はとても難しくなってしまいます。
平面という二次元での認識・再現と立体という三次元での認識・再現をいったりきたりする能力が必要です。

それに加えて
遂行機能も必要になってきますから、「あれ？」と思った時に
構成能力と遂行機能が保たれていないと適切に修正することが非常に難しくなってしまいます。

輪ぐさりは折り紙の中でも工程数は少ないActivityですが
要求される能力は意外に複雑です。

鶴や奴さんになると
もっと工程数は増えてくるので
工程を身体で覚えている方はよいのですが
忘れてしまっていて構成障害が重度な方になると
隣目の前で一緒にやってみせても
認知症のある方は「同じように折れない」ということになってしまいます。

モチロン、このあたりに大きな障害のない方もいらっしゃいます。

私たち作業療法士は「作業のプロ」として作業分析ができることが強みです。
その方の障害と能力と特性が把握できる。
同時に、「ある作業」が要求する能力を分析できる。
それは、いろいろな疾患が呈する障害の種類と程度との関連性において視点を変えながらも分析できる。
ということをも意味します。

作業療法士という「人」だからこそ
瞬時に適切な「マッチング」をすることができるのだと考えています。

折り紙は、お年寄りには難しい

そう思ったことはありませんか？

昔とった杵柄。。。手続き記憶の活用
そうは思っても、身体がついていかないことって実はとても多いんです。

高齢になると
手先が思うとおりに動きにくくなることがよくあります。
手指の巧緻性が低下してくるんです。

「鶴を折ってみましょうか？」と言っても
鶴の折り方を頭ではイメージできていても実際に折るとなると話は別です。

折り紙が綺麗に仕上がるためには
紙の端と端をズレなく重ねることができる
折り目をぴしっとつけることができる
角をすっきりと鋭角に残して折ることができる
といった身体的な能力が必要です。

これらのことができないと、綺麗に折り紙が完成しません。

ぐにゃっとした完成品を目の前にして
「がんばってできましたね」といくら褒められたって嬉しくありませんよ (^^;
自分だったら、ガッカリするでしょう？
まして、昔は綺麗に仕上げていた方なら余計にそう思うと思います。

Activityは綺麗に仕上がらなければ意味がない。とは言いませんが
結果が明確なカタチとなって目の前に残ってしまうというActivityは用い方に細心の注意が必要です。

このページの右側に「人気記事」というコーナーがあります。

いつの頃からか
ダントツでトップを飾っているのが「ちぎり絵の工夫」

自分としては、基本的な内容なのでこんなにアクセス数が増えるとは夢にも思わず。。。

正直、もっと他にアクセス数が増えそうな記事や増えてほしい記事もあるのですが (^^;
この記事がずーっと、不動のトップを誇っています。

と思っていて
つい先日、「注・車いすブレーキ延長」をアップしたところ
こちらも思いのほか、アクセス数が伸びてビックリ
な・なんと！本日はトップに躍り出ていました！
遠慮がちに書いた記事だからこんなにアクセスされると思ってもみなかったです。
だって、ごくごく基本的なことだから。。。

でも、考えてみれば
基本的な大切なことほど、臨床ではどんな場面となって現れるのか。とか
臨床でよく遭遇する場面で気をつけておいた方がよいこと。とか
私が若手だったら読んで気をつけようと思うし
基本的すぎることだと、実はあんまり言語化して教わる機会もないかも。ですものね。

「臨床あるある」ネタ、ちょっと書いていきましょう (^^)