食事介助の現場の多くで
ムセは、指標のひとつになっています。
食べる能力の指標だったり
食べることを中止すべきかどうかの指標だったり
現場あるあるなのが
食事中に強く激しくムセこんだら
「あー！ダメダメ！その人、もう食べさせないで！」
という声が飛ぶこともよくありますよね？
食事介助中も
ムセの有無を気にしている人は多くいますが
さて、「ムセって何？」って尋ねられて
きちんと答えられる人は圧倒的に少ないのが現実です。
構成障害重度とか遂行機能障害があるとか
言う人は多いけれど
構成障害とはなんぞや？遂行機能障害とは何？
って尋ねられて明確に答えられる人は案外少ないものです。
専門用語として言葉は知っていても概念の本質を理解していない
だから観察できないし、何が起こっているのかの洞察もできないから
BPSDや生活障害に対して適切な対応ができないのと
まったく同じコトが違うカタチで
食事介助の場面でも起こっているのです。
だからどうしたら良いのかわからない。。。
でも、これらは私たちの側の問題なので
私たちが変われば違う現実が現前する可能性があるのです。
ムセは誤嚥のサインですと言うかもですが
身体のどこがどう機能してるから誤嚥のサインだと説明できますか？
もう一度、お尋ねします。
ムセって何？
答えです。
ムセとは、
気管に食塊などの異物が侵入した時に
声帯を激しく内外転させ
呼気のパワーで喀出させようという働きです。
誤嚥のサインであると同時に異物喀出作用でもあるのです。
現場あるあるの誤解が
「強く激しいムセ＝誤嚥の酷さ」という誤解です。
これはもうホントに根深い誤解です。
強く激しいムセ＝異物喀出能力の高さ なので
強く激しくムセる方がいたら、ムセを手助けして
しっかりとムセ切っていただくことが大切です。
ムセ切った後に声の清明さを確認できれば食事を再開できます。
ムセにおいて
最も怖いのが、サイレントアスピレーション ムセのない誤嚥です。
運動もしくは感覚の障害でムセることができない状態です。
ムセないのと、ムセることができないのとは、まったく違うのです。
ムセの激しさと誤嚥のひどさが比例しているわけではないのです。
ムセの激しい方よりも、気をつけなくてはいけないのは
弱々しくしかムセられない方のほうなんです。
弱々しいムセとは、異物喀出作用の弱さを示しています。
「弱々しいムセ＝大したことのない誤嚥」という誤った認識で
食事介助を続けてしまう人は大勢いますが
異物をきちんと喀出しきれていない状態のまま食べさせている
というとても危険な状態を作ってしまっていますし
そのことに自覚がないという二重の意味でとてもリスキーなんです。。。
言い換えれば
食事介助において
あまりにもムセの有無が過大視させられていて
もっと観察しなければならないことが見逃されてしまっているのです。
ムセは結果として起こっているので
どのような食べ方をしている結果としてムセたのか
というところをこそ、観察する必要があります。
（ところが、そうしていない人の方が圧倒的に多いのです）
観察し損ねているから
何が起こっているのか、わからない。
だから、「ムセないようにゆっくり介助しましょう」
と言うことしかできず、安全に食べてほしいと願いながら
ムセをなくす介助ができなかったりします。
私は「ゆっくり」ではなくて、
たとえば
「２回の喉頭完全挙上で完全嚥下しているから
必ず２回目の挙上を目で見て確認してください」
のように伝えています。
ゆっくり介助すると言われても
どこをどう介助するのがゆっくりなのかわかりませんよね？
副詞を使った言語化では気持ちを込めることはできても
状態や行動の明確化がされにくいので
再現性の担保をすることは難しいのです。
私は基本、副詞を使わずに
名詞と動詞を使って言語化するようにしています。
名詞と動詞で言語化できない時には
観察できていないのです。
ムセは、
喉頭挙上の能力低下で起こることも確かにありますが
生活期の臨床現場で最も多いのは
咽頭期の本来の能力は保たれているのに
口腔期の能力低下によって二次的に咽頭期の能力低下が起こる場合であり
しかも、この場合の口腔期の能力低下が
誤介助誤学習によって引き起こされるケースが圧倒的に多い
ということはほとんど知られていません。
CVA後遺症急性期などのケースでは摂食・嚥下リハは必須ですが
高齢者や生活期にいる方にとっては
摂食・嚥下リハよりも食事介助と介助中の観察の方が重要です。
そして、食事介助に気をつけるだけで食べ方が改善されるケースは
日常茶飯事、枚挙にいとまがありません。
もっと言うと、摂食・嚥下リハをいくら頑張っても
漫然とした食事介助が為されれば、
効果が出ないどころか逆効果になってしまうことすら起こり得ます。
古くて新しい食事介助の問題について
問題は多数あって、しかも錯綜している現実を
これからの記事で解きほぐしていきます。
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