Category: よっしーずボイス（ブログ）

平成29年8月6日（日）に
東京のYMCAアジア青少年センターにおいて
（株）geneさん主催のセミナー
「リハスタッフのための認知症のある方への評価から対応まで」で
講師を務めてきました。

運営にあたられたOさん
大変お世話になりました。
どうもありがとうございました。

参加されたみなさま、おつかれさまでした。

遠くから参加された方は無事に帰宅できたでしょうか。。。

最後はちょっと駆け足でしたが
無事に終了してホッとしています。
最近よく感じるのは、１日が本当にあっと言うまです。
午後の後半のコマを始める時にも
ついさっき「みなさま、おはようございます」って挨拶して
ついさっき始まったばかりのようなヘンな時間感覚なんです (^^;
まぁ、これは私が朝からずっとしゃべり続けているからかもしれませんね。

参加された方が集中してお話を聴いてくださっていることも伝わってくるし
終了後の質問でもきちんと理解しようとしてのご質問だということもよくわかるので
そんなふうにして私のお話を聴いていただけたということをとても嬉しく思います。

明日からの臨床で
もしもほんの少しでも私の話が役に立つ場面があったら
それは私にとって本当に嬉しいことです。

後は、ぜひ参加された方それぞれの職場で
実践を積み重ねていって
参加された方ご自身の手で、この次の展開を言語化していただきたいと願っています。

そんなふうにして
修正・蓄積が繰り返され
だんだんと認知症のある方とご家族の余分な困難が少しでも少なくなりますように
そして、より良い暮らしに具体的に寄与できる職員が少しずつでも増えていきますように
そうなったら私は本当に嬉しく思います。

ICFは相互関係論です。
現状を否定しない。

時間軸・場の多様性というさまざまな相互の影響の中で
イマ・ココで対象者と対峙している。

だからこそ
私たちが対応の工夫をする意義があるし
たった１人でも変わることの意義がある。

重度の認知症のある方に
行動変容が起こるという意味の理解は
そのような体験を経たあとに深く実感できるもののように感じています。

ICFで評価・対応できるようになるために
実は大切なことがICIDHの呪縛の強さを自覚することだと考えています。

ICIDHという因果関係論に、私たちは相当強く影響されています。

認知症は慢性・進行性の病気です。
病気を抱えながら暮らしていく
そのような人に対しては、まさしくICFの観点が求められます。

できないことをどれだけ詳しくわかってもできるようにはならない。
だって、できないことは、トレーニングしてもできるようにはならない
という疾患特性があるんだもの。

そもそも人は
時間という縦軸・さまざまな場という横軸
縦横無尽の影響下にあります。
華厳経の縁起そのもののような関係性の中に
イマ・ココで認知症のある方と自分とが対峙しているのです。
どれもが相互に関係し合っている

唯一の原因などありません。
直接のきっかけとなるコトはあったとしても。

ところが
ICIDHの因果関係論、
何か認知症のある方に原因があってそこから困難が起こる
だから、原因を探索し改善するといった思考回路から脱却できていないと
善かれという気持ちからであったとしても
現状のイマ、ココにいる
認知症のある方の在りようを
そして来し方を否定しているのだ
ということに気がつけなくなってしまうのです。

善意の気持ちによる客観的な現状の否定
このような相反する援助者の在りようは
誰よりも援助者自身の心の奥深くを損なっていくものではないでしょうか。

認知症のある方へ
ICFに基づいた評価・対応を実践しようとした時に
まずICIDHの思考回路かどうかを自らに問うということは
誰にでもできることです。
このような地道な積み重ねの上に
ICIDHからICFへと思考回路を切り替えることができるようになる。
それだけ、ICIDH・因果関係論の影響は根深いのだという自覚をすることが
まず、第一歩なのだと考えています。

認知症のある方の食事介助に関して
現状は非常に心もとないものがあります。

食事介助に携わる職員は
美味しく食べていただきたいと願っていると思います。

ところが
知識と技術が伴わないと願いを具現化できない。

今、目の前にいる認知症のある方が
どうやって自らの障害を補いながら能力を発揮して食べているのか
という評価、アセスメントを適切に行いたくても行えない。

なぜならば
嚥下５相にそって評価が適切に行えることの前提要件として
まず、認知症のある方のもっている食べる能力を損なわないということが担保される必要があります。

ところが、現実には、してはいけないスプーン操作・望ましいスプーン操作を
教えてもらっていないがために
不適切なスプーン操作を結果として行ってしまい
その結果として、認知症のある方の能力発揮が損なわれてしまっています。

さらに、嚥下５相にそっての評価が適切に行えていない
（結果として起こっていることなのに、原因として把握されてしまう）
こういったことは日常茶飯事として起こっています。

だから
食べ方の評価全般のことを
ムセの有無のみで、しかも音でのみで判断してしまう
ムセたらトロミをつける
といったパターン化した対応が横行してしまっているのだと感じています。

知識と技術があれば
現状に身もすくむような思いがするのではないでしょうか。

同時に
知識と技術があれば
今すぐにでも目の前の現実を変えることができる可能性に
目を見開かされるような思いを抱くのではないでしょうか。

認知症のある方の食べることに関する評価は
ICFで評価するということの意味を体感できていない人にとって
案外、難しいようです。

でも、現実にはその前段階として
適切な評価ができるための
適切な情報収集ができていないことが圧倒的に多い。
不適切なスプーン操作によって評価の前の情報収集が機能していない場合が多いのです。

だとしたら、まずは適切なスプーン操作によって
認知症のある方の「本来の」食べ方を観られるように
適切な情報収集が行えるように
私たちが適切なスプーン操作を習得することがまず第一歩なのです。

私のお話を聴いた後に
「他の職員にも伝えたい」
という感想をお寄せいただくことがよくあります。

本当に嬉しい。
是非、１人でも多くの人に伝えてほしいと思います。

と同時に
「どうやって連携をとっていったら良いのでしょうか」
というご質問をいただくこともよくあります。

それは、いろいろな方策がありますが
相手のあることだから、所属している施設によって
受け入れも実行も可能なことはさまざまだと思う。

善かれと思っての提案によって
提案者が疎まれるということだって起こりえます。
モノゴトには、いろいろな経過と背景がありますから
今すぐには難しいということもあるでしょう。
Bestを望んで性急な対処を焦ると
自分にとっても相手にとっても提案にとっても
良いことなくつぶれてしまいます。
それでは元も子もありません。

じゃあ、どうしようもないのか
というと、それもまたとんでもないことで
誰か１人でいいから、変わることには大きな意味があるのです。

もしも
対象者Aさんのいる施設において
職員全員が３０％の介助が行えているとしたら
職員全員の力量を５０％にするよりも
誰か、たった１人でいいから、８０％の介助が行えるようになることが
とても重要なのです。

なぜか？
対象者Aさんにとって
３０％の力量の職員に介助された時と
８０％の力量の職員に介助された時と
明確に食べにくさ・食べやすさの違いの体験ができます。

職員によって食べにくさ・食べやすさが違う
つまり、Aさん自身の能力は職員によっって発揮される度合いが違う
自分の食べる能力は３０％しかないわけじゃない。
自分には８０％の食べる能力があるんだ！という体験ができます。

これは、とても大きな違いです。
天と地ほどの違いです。

多職種連携、チームワークがなぜ必要か
対象者にとってより良い環境が提供できるためであって
良い連携構築のためにチームワークが必要なのではありません。

手段の目的化を起こしてはいけない

誰か１人でいいから
まずは、８０％の介助ができるようになることこそが必要です。
そして、その誰か１人いるのといないのとでは大違いだけれど
１人よりも２人、２人よりも３人いたほうが対象者のためになる

そのような視点から考えていくことが大切なのだと考えています。

いつだって現場が最前線

かつて
仙台の特養の職員の方の講演を聞いたことがあります。
「今、介護保険サービスとして報酬化されているものは
かつて、自分たちがまったくのサービスとして必要に迫られて行っていたものだ」と。
そして「このような変化を嬉しく思う」と語っておられたことを。

科学は過去の知識の修正の上に成り立つ学問

対人援助として
何が適切なのか、どのような考え方が適切なのか
いつだってブラッシュアップされる運命にあると考えています。

必死になっている取り組みも
今は、たったひとつの声かもしれない。

でも、何十年かたったら、それが常識になる可能性だってある。

本当に有効で適切であれば。

私だって
食事介助のことを20年以上にわたり
実践しながら提唱もしてきたら
本を出したり、講演をすることも叶うようになった。
そんなことが私に起こるなんて当初は考えたこともなかった。

継続はチカラなり
１回１回の実践が大切

本当にそう思います。

臨床あるある食事介助編

「ムセたらトロミをつける」

よくありますよね？

もう、こういうパターン化した対応は卒業しましょう！

認知症のあるお年寄りで
食事が全介助の方の場合によくあることのひとつが
実は咽頭期そのものの機能は悪くないけれど
口腔期の易疲労によって咽頭期の能力が低下する
というケースです。

このようなケースでは
表面的には、「お食事するとムセる」という現象が起こってきます。
多くの場合、嚥下5相にそって食べ方の観察も能力の観察も為されていないという現実があるので
結果として起こっている「ムセ」だけ観てトロミをつけるという対応が為されがちです。

でも、本質的な困難は咽頭期ではなく口腔期にあるので
トロミをつけてしまうとかえって口腔期の易疲労を助長してしまいます。

その結果、起こるのが「さらにトロミをつける」
そんなことをすると粘性をさらに高めてしまうので
口腔期の易疲労をもっと助長してしまい、ますますムセてしまいます。

その結果、誤嚥性肺炎になってしまうという。。。

これって、本当に認知症のある方の食べ方のせいでしょうか？

諸悪の根源は
私たちのパターン化した思考回路です。

今、目の前にいる方がどんな風にして食べているのか
評価・アセスメントすることなく
「ムセたらトロミ」というパターン化した対応をしているところにあります。

だとしたら
私たちの側の問題だと言えます。

私たちの側の問題だとしたら
私たちが変わることによって現実を変えることができます。

たかだか一介の作業療法士の私ですが
たくさんの認知症のある方の食べ方を変容することができています。
私はごく普通の作業療法士です。
私にできることは、他の方にだってできます。

ただ、もっとまっすぐに観察すればいいだけなのです。

今年度、（株）geneさん主催で私が講師を務めるセミナーが大阪でも開催されます。

平成29年10月8日（日）に大阪私学会館において
「リハスタッフのための認知症のある方への対応入門〜評価のすすめ方〜」
http://www.gene-llc.jp/seminar_info/?id=1495185004-971349

平成29年12月10日（日）に大阪愛日会館において
「リハスタッフのための認知症のある方への評価から対応まで」
http://www.gene-llc.jp/seminar_info/?id=1499045413-603422

リハスタッフは認知症のある方に対して
後発的に参入した職種なので、まだまだ根拠を明確にした実践とその言語化が
十分にできているとは言い難い現状もあります。

認知症は脳の病気によって暮らしの困難が生じるので
「今、何が起こっているのか」把握するために
障害と能力のプロとして養成されたリハスタッフが寄与できることはたくさんあります。

「その人らしさを大切にする」
この視点は認知症に限らず、どの疾患どの障害を抱える方に対しても
同じように重要です。
それ以下でもそれ以上でもありません。
なのに、どうして、こと認知症になるとそういった側面ばかり強調されてしまうのか
私には理解できません。
それって逆差別ではないの？そう感じることすらあります。

かつて、心理社会的側面を大切に重要視して関わろうとして
とても苦しい思いをした私です。
同じように苦しい、困難を抱えている方に伝えたい。

あなたの努力が足りないのではなくて
努力の方向性が違っているだけ
なのだということを。

検査ではなくて評価をすすめるとはどういうことか
リハスタッフならではの視点と実践とは何か
お伝えできると思います。

ご参加お待ちしております m(_ _)m