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平成30年10月4日（木）に
南足柄市のりんどう会館にて
「NEXT10 介護の力で南足柄を一番にする会」さん主催の研修会で
「認知症のある方への食べることの援助」
というタイトルで講演＆実技体験を行ってきました。

窓口になってくださったIさん
代表のTさんはじめスタッフのみなさま
当日参加されたみなさま
お疲れさまでした。
どうもありがとうございました。

アセスメントしなければ
どう工夫したら良いのかわからない。
アセスメントするためには
観察をしなければわからない。
観察ができるためには
知識が必要だし
知識をもとにして適切な介助ができなければ
対象者の本当の能力を見出すことができない。
そういう内容でお話をしました。

一人でも多くの方に届くことを
そして、一人でも多くの対象者の方の食べ方が良くなることを
心から願っています。

ムセたら、嚥下機能低下
とすぐに判断するのではなく
ムセた時に、何が起こっていたのか
きちんと状態を確認することが重要です。

えてして
食事中にムセたら、まずトロミをつけて様子観察する。
という対応をしてしまいがちですが
ムセは必ずしも嚥下機能低下が本質的な原因ではないことが少なくありません。

姿勢や身体の使い方の問題がメインで
ムセは二次的に引き起こされていることがよくあります。
そのような場合には、身体状況にアプローチすることでムセが良くなります。
トロミをつけるだけでは本質的な問題は改善されません。

ムセを問題として捉えるのであれば
ムセが起きている状況をきちんと観察することで情報収集し
その方がどんな風に食べているのかをきちんとアセスメントしなければ
何が起こっているのかがわからない。
わからないから、的確な対応ができない。
だったら、わかるようにすれば良いだけです。

生活歴は確かに大事です。
その方の好き嫌いなどの嗜好を確認することも大事です。
それと同じように、食べ方に反映されている困難も能力も把握しなければ。

お年寄りは、口腔内にちょっとしたウィークポイントを持っています。
身体全体にも何らかのウィークポイントを持っています。
なおかつ、ウィークポイントをなんとか代償しようとして頑張って食べようともしています。
この部分を「観る」ことが一番大切。

ムセという結果だけ見て、嚥下機能低下という判断は早計です。
食べるという行為は、決して「口」だけで為されているわけではありません。
私たちは文字通り全身を使って食べているのです。
だから、食べ方では全身を「観る」必要があります。

認知症があってもなくても必要性には変わりありません。

あるあるな誤解です。

評価＝検査　ではありません。
でも、評価といいながら検査の意味で言葉を使っている療法士って
案外多いように感じています。

検査＝評価だと思っていると
認知症のある方に対して、お手上げになってしまうのではないでしょうか。

また、評価＝推測　でもありません。
とりわけ、精神科作業療法士の中に
推測の積み重ね＝評価　と考えている作業療法士が
とても多いように感じています。

実習にくる学生さんには
推測するのは後！まず情報収集！と繰返し伝えています。

結果として表面的に起こっている事象について
〇〇ではないかと考える、のは違うよ。
それは臨床的推論とは違うよ。と言っています。

結果として表面的に起こっている事象について
〇〇という障害と〇〇という能力が表れている。
こう言えるためには知識が必要だし
異なる場面設定での確認ができるだけの情報収集が必要だよ。

異なる場面で違うカタチで現れていることも
メタの視点で眺めれば同じコトが（同じ障害と能力が）違うカタチで現れていることが
自然と浮かび上がってくる
浮かび上がってくるまでは情報収集が必要なんだよ。と言っています。

臨床あるあるな傾向として
身障系の作業療法士は「評価＝検査」という誤解が多くて
精神系の作業療法士は「評価＝推測」という誤解が多いように感じています。

モチロン、
行うべき検査をきっちり行ったうえで、評価をしている作業療法士も
複数の場面設定を巧みに緻密に行い、評価を深めている作業療法士も
たくさんいますが。

実習に来た学生さんが
なぜ私のところに来たのか
ということの意味を考えることがあります。

学生さんがニコニコして実習を終えた時には
必ず学生さんの中でプラスの行動変容が起こっている。
そしてその時には必ず私の中でも変化が起こっている。
新たな気づきとか、理解の深化とか。

モチロン、学生さんがどの実習地に行くのか
養成校の教員の方がいろいろなことを総合的に考えられた結果決定されるのだと思いますから
教員の方の術中にはまったと言えるのかもしれませんね (^^;

人との出会いによって
あぶり出される自分の能力と困難と特性

私の場合には
ちょうど良いタイミングで
必要なできごとが起こっているように感じます。

逆か。
認識できることしかわからないから (^^;

私の大好きな作家に
アーシュラ・K・ル＝グウィン　という人がいて
読むたびごとに発見や理解の深化があるのですが
「西のはての年代記 II　ヴォイス」にこんな言葉があります。

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

わたしたちの求めるのは真の答えではない。
われわれの探す迷子の羊は真の問いだ。
羊の体のあとにしっぽがついてくるように、真の問いには答えがついてくる。
（p.177）

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

はかりしれない謎に対して理にかなった思考を寄せる
（p.195）

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

この表現に出会った時に衝撃を受けました。
私の中でまったく言葉にはならないでいた、
でも、漠とした感覚のような存在に名前が与えられたように感じました。

ル＝グウィンの本は折にふれ、読み返しているのですが
ここのところ、全然読んでいなかったことに気がつきました。
今すぐは仕事が立て込んでいるから読めないけど
もうちょっとしたら夏休み（秋休み？）だから
その時に読み返そうって思いました。
そのためにもやるべき仕事を完遂しなくちゃ！

臨床あるある食事介助編

「ムセたらトロミをつける」

よくありますよね？

もう、こういうパターン化した対応は卒業しましょう！

認知症のあるお年寄りで
食事が全介助の方の場合によくあることのひとつが
実は咽頭期そのものの機能は悪くないけれど
口腔期の易疲労によって咽頭期の能力が低下する
というケースです。

このようなケースでは
表面的には、「お食事するとムセる」という現象が起こってきます。
多くの場合、嚥下5相にそって食べ方の観察も能力の観察も為されていないという現実があるので
結果として起こっている「ムセ」だけ観てトロミをつけるという対応が為されがちです。

でも、本質的な困難は咽頭期ではなく口腔期にあるので
トロミをつけてしまうとかえって口腔期の易疲労を助長してしまいます。

その結果、起こるのが「さらにトロミをつける」
そんなことをすると粘性をさらに高めてしまうので
口腔期の易疲労をもっと助長してしまい、ますますムセてしまいます。

その結果、誤嚥性肺炎になってしまうという。。。

これって、本当に認知症のある方の食べ方のせいでしょうか？

諸悪の根源は
私たちのパターン化した思考回路です。

今、目の前にいる方がどんな風にして食べているのか
評価・アセスメントすることなく
「ムセたらトロミ」というパターン化した対応をしているところにあります。

だとしたら
私たちの側の問題だと言えます。

私たちの側の問題だとしたら
私たちが変わることによって現実を変えることができます。

たかだか一介の作業療法士の私ですが
たくさんの認知症のある方の食べ方を変容することができています。
私はごく普通の作業療法士です。
私にできることは、他の方にだってできます。

ただ、もっとまっすぐに観察すればいいだけなのです。

PT・OT・STの働き方学び方発見サイト POST さんに
昨日、私の記事が掲載されました☆

「認知症の方の着衣困難。あなたはどう対応する？」

昨日の記事「中身の連携＞場の連携」や
一昨日の記事「評価 ≠ 検査」について
記載した内容を着衣困難のある構成障害重度の方を例にとって説明しています。

私は作業療法士として
「認知症のある方にもできることがある」と語りたいのではなくて
認知症のある方にできることがあるならば
そのチカラを活用して日々の暮らしの困難を少しでも少なくするにはどうしたらよいか
そのことを臨床の実践において具現化したいと考え実行しています。

「認知症のある方へ理解や共感することが大切なのだ」と語りたいのではなくて
理解や共感をした後でどのようにそれらを認知症のある方への援助に結びつけるのか
そのことを臨床の実践において具現化したいと考え実行しています。

私の講演を聴いてくださったたくさんの方が
「今までいろいろな研修に出たけれど初めて納得できる内容だった」
というご感想をお寄せくださっています。

作業療法士が作業療法士として
どのように認知症のある方に寄与できるのか
当の作業療法士や関連職種としての理学療法士、言語聴覚士にすら
納得できる話をしている人が少ないという現実があります。

このような現実を冷静に認識することから最初のスタートが始まると考えています。

そして、私の話を聴いて納得してくださった方が
今度は自らの場で考え、実践し、伝えてくださることを切望しています。

作業療法士が作業療法士として
認知症のある方へ対して対応したからこそ改善できること
そしてそれらを言語化できること
これらのことができて初めて多職種連携の一員として同じ土俵に立つことができる。

狭い世界、たとえば職場では
「認知症といえば、作業療法士でしょう」と言われるかもしれない。
でも、職場を一歩外に出て、行政や地域の世界では
「作業療法士？何それ？作業療法士だからこそ認知症のある方にできることって何？」
と言われる（あるいは気を使ってもらって言われることすらない）状況だと感じています。

私たち作業療法士にこそ、今、求められているのは実践です。

現実に目の前にいる認知症のある方の暮らしの困難を改善すること

私の講演やPOSTさんでの連載やここでの記事が
少しでもお役に立つのなら私は本当に嬉しく思います。

言葉を適切に使うことって、概念を適切に扱えることにつながると思ってるので
とても大切にしています。

リハの世界もご多分にもれず、流行り廃りがあります。
今はあんまり聞かなくなったけど
QOLを改善とか、QOLの向上とかってあちこちで言われていた時期がありました。

その時にも、自分自身の中で
QOLという概念が大切なことはわかるけれど
自分の実践において、何がQOLに関与するのかということはとても難しかった。
今でも難しく感じています。
だから、言葉としてはあまり使わない。というか使えない。

それと同じ意味で自分自身では基本的に使わないようにしているのが
「その人らしさを大切にする」「ナラティブアプローチ」「ともに生きる」とか。

自分の実践において
どういう言動がその人らしさを大切にしていることで、
どういう言動がその人らしさを損なっていることなのか、よくわからないから。
以下、略。(^^;

そんな態度を自分自身でとっていると
周りから見たら、もしかしたら不遜に思われたり、変わり者認定されるかもですが
自分自身にとっては、良いこともあって
その１つが、「評価は検査ではない」「評価とは何か」ということを
明確に言語化して伝えることも自分自身の実践に落とし込むこともできている
ということなんです。

「評価」と銘打ちながら内容は「検査」のこと。というのは、あるあるなこと。

モチロン、誤解のないように言うと
私自身は検査を不要と言っているわけではありません。
記憶の連続性が明確にわからないなら「HDS−Rをとれ」と言う派ですから。
「相手を傷つけるからHDS-Rはとりません」という人に限って
記憶の連続性を「評価」できていなかったりすることがとても多いという印象を抱いています。

検査は必要です。
認知症のある方の状態像とりわけ障害を明確化するために必要です。
ただし、いくら検査しても「対応」の方向性は出てきません。
検査は診断の補助になりますが、検査だけでは援助の補助にはならない。
的確な診断は的確な援助の前提として必要ですが
的確な診断ができれば必ずしも的確な援助ができるわけではない。
援助の補助になるのは「評価」です。

私たちの仕事は、援助することだから
評価ができることが必要です。

まずは必要な検査をすることだけど
検査をする時には量的な部分ではなく質的な部分にも着目すること

検査の過程においても、結果においても
その人の特性というのは、否応もなくにじみ出ているものです。
その人の障害だけでなく、裏返しとしての能力も明確になります。
ここが見られるようになると、それだけで評価の前段階の情報が豊かになります。

でも「評価」はそれだけではない。

それらを根拠として
今、何が起こっているのか、かつて何が起こっていたのか、これから何が起こりうるのか
その場面場面での暮らしの困難やBPSDが起こる必然性について
ある程度の確からしさをもって推測できる時に
ある程度の確からしさをもってピンポイントでオーダーメイドで
対応の工夫を具体的に明確に言語化して提案できるようになります。