Category: よっしーずボイス（ブログ）

当院に実習に来る学生さんには
必ず私が言う言葉です。

状況、場面と切り離さないで評価する

えてして
私たち対人援助職は、認知症のある方の言動のあれこれを言いますが
じゃあ、その時に自分がどんな立ち位置でどんなノンバーバルでどんな言葉を使ったのか
そういったことに対して無自覚になってしまいがちです。

自分を含めた状況はどんな状況だったのか
その前提要件を認知症のある方の言動と切り離さないことが大切です。

認知症のある方の能力低下によって諸々の生活障害やBPSDが生じるわけではありません。
必ず、認知症のある方には、どんなに病状が進行したとしても、生きている限り能力があります。
（こんなことは書くまでもない当たり前のことですが、
臨床上では当たり前の視点とは言い難い現実があります）
その能力で何とかしようとして、もともとの障害とあいまって
結果として不合理な言動になってしまいます。

だからこそ、私たちが対応の工夫をする意義があります。

対応の工夫、つまり、状況・場面のコントロールです。

Aという状況下では、Bという不合理な言動がみられた。
Bという不合理な言動には、Cという能力とDという障害が現れている。
Cという能力を合理的に発揮してもらえるようにAという状況をA’という状況に変えてみる。

よくある誤解が
B不合理な言動＝D障害
という理解ですが、この理解が違っているのです。
このようなあるあるの誤解では、どんな状況でもBは認知症のある方固有の問題
として設定されてしまっています。
この設定では、認知症のある方の能力を見ていない
だから、能力を活用した工夫もできない
B不合理な言動＝D障害が生じないようにするにはどうしたらよいか
という観点でしか、対応の工夫をすることができない。
それらは多くの場合
いわゆるこちらが下手に出るような立場として
認知症のある方を持ち上げるような対応か
もしくは、困った感情を感じないように、あるいは表出する暇を与えないように
気分を乗らせる、気持ちをすりかえるといったような対応ではないでしょうか？

このような根本的な葛藤のもとに成り立つような在りようは
対人援助職の心身のエネルギーをものすごくすり減らすように感じています。
一生懸命な人ほど辛い思いをするように感じています。

状況や場面と切り離さないで評価する
状況や場面に自覚的になることがまず第一歩だと感じています。

いつも、どこでも、言ってることですが
まずは、観察を
そして、観察ができるための知識を。

それにプラスして今日はもうひと言。
勝手な推測はしない。

私は作業療法士ですが
作業療法士がよく言う、あるあるな言葉に
時々ものすごく違和感を感じることもあります。

いわく
「作業療法を説明するのは難しい」
「作業療法は楽しく」
「あぁも考えられる。こうも考えられる。」

最後の言葉は
精神科作業療法の分野で言う人が多いようですが
そんなん、評価の真逆じゃん！
と思ってしまいます。

評価とは、しぼりこんでいく過程でもあります。
これは違うと判断し、可能性を除外していく過程。

その過程において
大切なことは予断をもたずに
まずは、観察すること
わからないことはきちんと本人に尋ねること
ただし、尋ねかたにはいろいろありますが。

そうすれば、こちらが勝手に推測などしなくても
集めた情報の集積から、ある確からしさとして語り出されてくるものです。

十分な観察も
真摯に尋ねもせずに
いくら考える努力をしたって
根拠がないじゃん。
コミュニケーションの真反対じゃん。
そんな風に感じてしまいます。

わからないことは、判断保留し、
わかる時がくるまでは、わからないままにしておくこと。

勝手に対象者のことを推測しない。

本来は、精神科がそういうことに一番明敏であることが望まれているんじゃないでしょうか。

「よっしーさんも進化しているから」
ある人に言われた言葉。
正直、嬉しかったです。

タマネギの皮をめくっていくみたいに発見がある。

同じ言葉でもその意味がより深く認識できたことを実感できることがある。

華厳経の縁起みたいに
関係性の複雑さ、精妙さが三次元的にわかるというか。。。

歳とるっていいな
って思う。

若い時にはわからなかったことがわかるようになる。

それって希望でもあります。

希望であり、可能性であり、畏れでもあり
深く頭を垂れ
前を向く。

今日は祝日・山の日ですが、オマケ☆
私も特別に出勤しています (^^)

他職種への伝達については
相当考えさせられてきました。

基本的には、私の側でできる努力は最大限する
とは考えています。

その１つが説明の言語化

たとえば
食事介助の場面において
他の職種でも今までとは違う方法を再現してもらえるために
どのように説明するか

ひと言で言えば
副詞を使わないで言語化する
ということです。

たとえば
施錠確認。
「ちゃんとカギをかけましょう」
と言うことが指導ではないです。

ちゃんとカギをかけるようにする
ためには、どういう行動に変更したらよいのか
そこを伝えることが重要です。

当病棟は閉鎖病棟なので
実習に来る学生さんへの一番最初の指導が施錠確認です。
「カギをかける。
まずは、ガチャッという音で確認。
次に、目で観てかかったカギを確認。
最後に、ドアを両方向に動かして開かないことを動作確認」
と指導しています。

結果として
「ちゃんと」カギをかけられるようになる。

食事介助の場面でも同じです。

ゆっくり介助する
丁寧に介助する
優しく介助する

そんなことを考えても
食べることにおいて
さまざまなウィークポイントと能力をもっている認知症のある方の
食べることの困難を改善していくことはできません。

そもそも
ゆっくり、丁寧、優しく。とは
どういう行動を示すのでしょうか。
非常に曖昧な言葉です。
人によって受け取り方に差が生じやすい言葉でもありますし
どの程度という基準も明確ではありません。
Aさんにとってのゆっくり介助が、Bさんにとってはせわしない介助
ということだって起こりえます。

だから副詞は使わない

名詞と動詞を中心に構成した言語化を行います。

明確な言語化＝名詞と動詞中心の言語化
を心がけています。

もしかして、既にお気づきの方もいらっしゃるかもしれません。

このブログの右側に今まではアクセス数が記事ごとに表示されていましたが
昨日より非表示となりました。

サーバーの関係で一時非表示となる旨、サイト管理者よりご連絡がありました。

アクセス数をご参照いただいていた方には
大変申し訳ありませんが、どうぞご了承くださいますようお願い申し上げます。

説明は後。体験が先。

私の持論です。

たとえば
認知症のある方への対応の工夫をきちんと検討したいという人もいれば
正直に言うと、まだまだ「認知症だから仕方ない」って思い込んでいる対人援助職もいます。

「認知症になっちゃえば本人は何もわからないからいいわよね」
そんな風に言っちゃう人がまだいるのも現実です。

どうしたらそういう人たちに話を聞いてもらえるのか。
どんな風に説明したらよいのか。

一生懸命、考えてるのに暖簾に腕押し。。。
そんな体験をしたことのある人は決して少なくないと感じています。

私は体験が先。なんだと考えています。

対応の違いによって
認知症のある方の言動に違いがある。
そういう体験をするのが先。
説明は後。

なぜなら
そのような人たちは
過去に（自分が）いろいろ頑張っても認知症のある方に行動変容はみられなかった
という体験の蓄積があって
今のような「仕方ない」という判断をしているのです。

ここで自らの方法論の検証をしないで
自分は頑張ったという（方法論の是非はともかく、確かに頑張られたんだとは思います）
正当性の上に立って
認知症だから仕方ない。と判断している。

つまり
このような状態にある人に対して
表面的に「こうしてみたらいい」と言っても
その人なりの体験の蓄積に基づいた結果として起こっている判断なので
他者からの説明というカタチで表面的に判断を変えることを促そうとしても
依って立つ根拠となる体験が異なるので
概念の食い違いが起こっているから、言葉が通じない状況になってしまいます。

まずは
その人の今までの体験とは異なる体験がありえるんだという
もう１つの現実の存在を体験してもらうことの方が先なんだと考えています。

8月1日に
PT・OT・STのための働き方・学び方発見サイトさんに
「ICFで評価・対応する食事介助」の記事が掲載されました。

200名を超える方に「いいね」を押していただき
50名を超える方にシェアしていただき
1,300名を超える方に閲覧していただいて
とても嬉しく思いました。

１つの記事に論点を２つ盛り込むという
ちょっと無謀な構成にもかかわらず。。。(^^;
読者のみなさまの寛大なご対応に感謝いたします。

はい。
論点は２つ。

１）嚥下5相にそっての観察による障害と能力の把握が大切
もしもこの対応が的確に為されていたとしたら
「ムセ→トロミ」というパターン化した対応はできないはず

２）ICFを学んではいるはずなのに
臨床の場面ではICIDHの呪縛から脱しきれていないという
現状認識から始めませんか

という内容です。
もしよかったら是非、記事を読んでみてください。
https://1post.jp/2458

平成29年8月6日（日）に
東京のYMCAアジア青少年センターにおいて
（株）geneさん主催のセミナー
「リハスタッフのための認知症のある方への評価から対応まで」で
講師を務めてきました。

運営にあたられたOさん
大変お世話になりました。
どうもありがとうございました。

参加されたみなさま、おつかれさまでした。

遠くから参加された方は無事に帰宅できたでしょうか。。。

最後はちょっと駆け足でしたが
無事に終了してホッとしています。
最近よく感じるのは、１日が本当にあっと言うまです。
午後の後半のコマを始める時にも
ついさっき「みなさま、おはようございます」って挨拶して
ついさっき始まったばかりのようなヘンな時間感覚なんです (^^;
まぁ、これは私が朝からずっとしゃべり続けているからかもしれませんね。

参加された方が集中してお話を聴いてくださっていることも伝わってくるし
終了後の質問でもきちんと理解しようとしてのご質問だということもよくわかるので
そんなふうにして私のお話を聴いていただけたということをとても嬉しく思います。

明日からの臨床で
もしもほんの少しでも私の話が役に立つ場面があったら
それは私にとって本当に嬉しいことです。

後は、ぜひ参加された方それぞれの職場で
実践を積み重ねていって
参加された方ご自身の手で、この次の展開を言語化していただきたいと願っています。

そんなふうにして
修正・蓄積が繰り返され
だんだんと認知症のある方とご家族の余分な困難が少しでも少なくなりますように
そして、より良い暮らしに具体的に寄与できる職員が少しずつでも増えていきますように
そうなったら私は本当に嬉しく思います。