Category: よっしーずボイス（ブログ）

認知症で疎通困難と一口に言っても
いろいろな方がいらっしゃいます。

たくさんお話しはするけど、会話が成り立たない方も
たくさん声は出るけど、言葉にならない方も
言葉も声も出ない方も
いろいろな方がいらっしゃいます。

私たちが認知症のある方とのコミュニケーションを考える時には
１）暮らしの援助をするために、協働することの理解を得る
２）何を言いたいのか理解し、会話そのもの、言葉のキャッチボールをする
大きく分けて、この二つの目的があると考えています。

私は認知機能障害もBPSDも重度の認知症のある方が入院する病棟で働いていますが
「もうこの方とは会話が成立しないんじゃないかな」
と思っていたら、ふとした時に会話が成立して驚いたことはヤマほどたくさんあります。
きっと似たような経験をしている方は、たくさんいるんじゃないかな。

諦めずに
思い込まずに
決めつけずに
その時その時で、状態を確認しながら対応することの大切さを感じています。

コミュニケーションをとるにあたって
具体的にどんな風に考えて
どんな工夫をしたら良いのか
少し整理しながら書いてみようと思います。

アルツハイマー病発現メカニズムに関しては
アミロイドβ仮説が有力とされてきましたが
原因なのか結果なのか真実は解明されてはいません。
その過程の只中にある現在、たくさんの研究者がメカニズムの解明や根本的治療薬開発に向けて
日々取り組んでいます。

その中で最近目を引いた関連情報をいくつか列記します。

「『医療上の利益が不十分』アルツハイマー型認知症治療薬フランスで保険適用を外されたワケ」https://answers.ten-navi.com/pharmanews/14317/
要旨：
臨床試験のエビデンスが実臨床に直接繋がっていないという有効性と
消化器系・循環器系に対する副作用のリスク、薬物相互作用による副作用のリスクという安全性から
保健償還不可とフランス高等保健機構が2016年に公表した勧告を受けて
フランス保健省がアルツハイマー型認知症治療薬の保険償還を2018年8月1日から停止すると発表

「老齢期でもヒトの脳では新しいニューロンが発生する」
http://www.natureasia.com/ja-jp/research/highlight/12898
要旨：
健康なヒトの海馬ではニューロン新生が一生にわたって観察されるとのこと

科学は過去の知識の修正の上に成り立つ学問
その時々のたくさんの人の努力の積み重ねの上に今がある

情報収集は大切だけれど
その時点での確からしさという視点と
PDCAを回し続けるという姿勢を改めて確認した年度の切り替え時です。

もうじき4月

2020年4月まで、あと1年となります。

時代は変わる。
時代に応じて、制度も変わっていく。

ただ、何事も変われば良いというわけではなくて
せっかく変わるのだから、良い方向へ変わらないと意味がない。
（改悪という言葉だってありますから、変化そのものが良いとは限りません。）

今回の変化は
どの立場の人にとっても大きな変化を要請されます。

ICFが登場して何年も経つけれど
今だにICIDHの呪縛は続いています。
本当にICFの理念を理解し日々の実践に活用できるようになるまでに時間がかかるのと同じように
今回の変化の意味を理解し日々の実践に活用できるようになるまでには
長い時間がかかるのかもしれません。

数十年先の人たちが
「えー昔はこんな考えでやってたの？」と驚くような時代が来ることを願って
今の自分にできることを着実に行って行きたいと考えています。

私が考える最低限教えておくべきことふたつ

１）PDCAを回す：目標を目標というカタチで設定する
２）援助の視点で観察：能力の観察←環境因子としての自己の自覚

このふたつの重要性を体験を通して理解できることだと思う。

そうすれば、なんちゃってOTにならないですむと思う (^^;
どんなに時間がかかっても
対象者への援助と使役を混同しないOTになれると思う。

でもなんちゃってOTの人も結局はちゃんと教えてもらってないからだと思うので
可哀想といえば可哀想なんだとも思う。
多分、いまだにどちらも明確に教えてもらってない人が多くて
どこをどうしたら良いのかわからなくて苦労してる人がいっぱいいると思う。
かく言う私だって教えてもらったことがないから、ものすごく困ったもの。
そこを整理、言語化できるようになるまで、ものすごく時間がかかったもの。

PDCAを的確に回せるかどうか、のキモは実は
目標を目標と言うカタチで設定できるかどうかにかかっているんだと考えています。
多くの人は誤解していますが、実は内容よりもカタチが問われているんです。
内容がどうでも良いと言っているわけではなくて
PDCAを回すと言う観点に立つと、カタチが理解できていればPDCAは回せる
どんなに良い内容でも目標というカタチをとっていないとPDCAは回せないからなんです。

そして、恐ろしいことに
「目標とはなんぞや」ということがわかっていない人はものすごくたくさんいます。
（ちなみに、あなたは「目標とはなんぞや？」という問いに即答できましたか？）

だから、今だに、目標なのか目的なのか方針なのか治療なのか
混同しまくった目標もどきが跋扈しているという現状があります。
そのことに自覚がないから自己修正ができない。
だから表面的にPDCAを回しているようで、
その実回っていないということにも自覚がなく自己修正できない。。。

もうひとつ
いつの間にやら、援助が使役にすり替わってしまう
というのも、このギョーカイではよくあることで。。。
これは本当に根深い問題があるから
「気をつけましょう」なんてスローガンでは太刀打ちできない。
どうしたら細い山の尾根のような道から足を滑らせずに歩けるかを考えないと申し訳ないとずっと思っていました。

援助は関係性の中で行われるから
自分がわかっていることを明確にすること
その上で、対象者を修正したり改善しようとするのではなくて
「助ける」という視点を常に自己確認すること
つまり、能力を見出せるか、どうかということにかかってくる。

わからないことなんて、ヤマほどあるから
わかっていることから出発するしかない。
わからないことをわかったふりをしない。
わからないことはわからないとして
わかるに足る情報を集められるまで判断を留保して思考を停止しない。

重要な在りようを言葉で伝えるだけではなくて
声かけや関わりや場面設定にどんな風に反映されているのか
ということを体験を通して理解してもらえたら
自分で自分を育てていけるOTになれるんじゃないかと考えています。

診療参加型実習への移行に伴い
危惧することのふたつ目は
体験の質をどう考えるか。ということです。

実習指導者会議では
以前から「学生にたくさんの体験をさせてほしい」という要望を何回も聞いてきました。

「体験したことを理解する」という意味では
体験することの必要性はよくわかります。
でも、体験なんて働き出したらいくらでもできます。
体験すればするだけ良いと言えるほど簡単なことでもないでしょう。
じゃあ、何が大切なのか。

学生ができる体験を増やしていく
ということもよくわかりますが
一方で何のために。ということを忘れてはいけない。
本末転倒になってしまってはいけない。と考えています。

それは近年、養成校側からも実習指導者側からもよく聞く
「作業療法の楽しさを教えてほしい」
「作業療法の楽しさを伝えたい」
という言葉です。

前の記事にもちょこっとだけ書きましたが
卒前の養成過程と卒後の養成過程は否応もなくリンクしています。

学生が学生のうちにたくさんの体験をする
しかもたくさんの成功体験ができるように支援する
それは将来対象者の方に適切な作業療法を提供できるようになるための一過程として必要なのだということから離れてしまってはいけないのだと考えています。

対象者の立場にたてば
作業療法を協働して行ったからこそ、効果があった
と感じられるような実践ができる作業療法士を養成していかなければならない。

あちこちで私が例えとして提示するのが
飛行機のパイロットの養成過程です。

どのような状況下にあっても
目的地まで安全に離着陸・飛行できるようになるために
パイロットの養成過程において「楽しさ」が求められるものでしょうか？

作業療法士の養成過程において
もしもその素晴らしさを強調したいのであれば
まずは、作業療法としてのリスク管理、対象者に対して不適切なことをしないようにする過程を伝えるべきではないでしょうか。

一時期よく聞かれた他職種からの批判的な感想に対して
「作業療法はこんなに素晴らしい」
「作業療法はこんなに理解を得られにくい」
という声をよく聞きましたが
そこで答えるべきは
「作業が療法として有効に機能できるように
これだけのリスクマネジメントを踏まえて立案・実践し、効果を出しています」
という論理的な反証ではないでしょうか。

学生に対して
どのように体験することを組み立てていけば良いのか
作業療法が素晴らしいほど
どうしたら作業体験が対象者の方に対してマイナスに作用することを回避できるのか
そのリスクマネジメントを同時に伝えていかないと
とてもマズイことになりはしないかという危惧を抱いています。

世の中、片一方というものはない。
効果のあるものは、副作用も強い。
作用が強ければ、反作用だって強い。
メリットがあれば、デメリットもある。

「力は前向きにも後ろ向きにも働く。同時に両方向には働かない。」
これは、アーシュラ・K・ル＝グウィンの
「西のはての年代記　ギフト」でグライが語った言葉ですが
本当にその通りだと感じています。

2020年4月入学生より
実習は診療参加型実習が明確に推奨されるようになりました。

リハ職の実習とよく比較されるのが医師の実習形態ですが
医師の養成過程における実習は
研修医制度とセットになって行われています。
ところがリハ職の場合は研修医制度に該当するものはありません。
診療参加型実習、国試が終わるとすぐに入職して働くことになります。

従来のインターン実習が
研修医制度の位置付けとほぼ同じ意味があったのではないでしょうか。
いろいろな課題は抱えながらも。
それがなくなってしまう。

実習の諸々の課題をクリアするという意味で
あくまでも学生の学びの深化を支援するという位置付けを明確にしたのだと考えると
ある意味、実習指導者の負担も減るだろうと感じています。
（理念と制度、実践の矛盾が全て解消されていないにしても）

その分、今まで明文化されていないにしても
実習指導者と養成校が暗黙のうちに担ってきた部分を
これからは就職先が新規入職者に対して
指導者の元で実践的に学んでいく時期を担保することが求められてくると感じています。

つまり、卒後養成における就職先に求められる比重が結果として大きくなってくる。

もっと言うと、リハ職本人の向学心・自己研鑽が試される。
大人ですから、ある意味当たり前のこと、他人は他人、自分は自分だとは思いますが
問題は対象者の側に立ってこの現状をどう見るかということだと考えています。

どんな職業だって、ピンキリですが
診療報酬・介護報酬を請求できるセラピストの個人間の力量差が現状よりもさらに大きくなってくる可能性がある。
その一方で、報酬上はどのセラピストが実践しても一律請求となっています。

協会や厚労省は、この先をどこまで描いているのでしょう。

今回のカリキュラム変更は
養成校も実習地はもちろんですが、
実習地でないリハ職が勤務する就職先においても
対応が要請されていることを感じています。

そのためには、常にPDCAを回し続ける
その中でも、最も重要なのは「C」なのだと考えています。

私たち専門家と呼ばれる人は、それなりの根拠と自負を持ってPlanし、Doしているはずです。
想定通りに適切だったか否かを確認することも大抵の人はしていると思います。

ただ、ここで落とし穴がふたつあって
ひとつには
現在の診療報酬の体制上
急性期、回復期、生活期といったそれぞれの期においては
多くの対象者の状態像をみることはできても
ひとりの対象者の「状態の変化」を継続的に長期的にみることは難しい現状があるという
暗黙の前提要件を自覚しにくいということがあります。

ふたつめには
「常識として定着しているものには異議を唱えづらい」
「常識として定着しているものには疑問を抱きにくい」
ものなので
目の前に厳然として存在している人よりも常識として提唱されているものに依拠してしまうと
「見れども観えず」
になってしまいがちです。

私は
立ち上がれるようになる、あるいは維持するためには
まずは座り方を練習することが重要だと考えていますが
そう提唱・実践している人に会ったことがありませんでした。

スプーン操作によって食べ方が変わる
食べ方は、介助者のスプーン操作と食形態の選択によって異なってくる。

認知症のある方の能力は
介助者が適切な声かけをすることによって見出されもするし
そうでなければ見過ごされてもしまう。

過剰代償による立ち上がり困難や食べ方の困難
生活障害やBPSDという場面にも能力が反映されていることがわからないと
たとえ善意の意思を持っていたとしても
能力を発揮させられないだけでなく
結果として、廃用や誤用にリハ職が関与することになってしまいます。

援助は関係性の中で行われる。
関係性の中で起こってくるコトを
関係性を吟味しないで対象者の状態像として切り取ってしまうという視点が
援助から使役へと反転させてしまうことの大きな要因だと考えていますが
その点に関して、検討がもっと必要なのではないでしょうか。

ハリー・スタック・サリヴァンの「関与しながらの観察」
スティーブ・ジョブズの「意図こそが重要」
彼らの言葉の重みを噛みしめています。

PDCAを回すときに
最も重要なのは「C」のCheckであり、また困難なのも「C」だと考えています。

「C」を行なっているようでも
表面的に陥りがちであり
「C」が的確に行えないと
「A」を有効に設定することもできなくなってしまいます。

つまり、自家撞着に陥ってしまう。
PDCAが機能しているように見えて機能していない。
自己検証が曖昧になっていることを自覚できなくなってしまう。

最初から誰でも「C」を的確にできるわけではないけれど
そうしようという「意図」を抱いていなければ習熟するようにはならない。
習熟するようになると、ますます「C」の重要性を否応でも認識するようになります。

より広く深く細やかに「C」ができるようになることで
評価の的確さを担保できる。

私が実習で感じた職業人としての怖さは
判断とその責任を負うということでした。
当時はこんな風に言語化できなかった。
もっと漠然とした曖昧な怖さで、何をどう気をつけたら良いのかわからなかった。

PDCAを回し続ける
「C」を機能させられるようになる。ということの重要性

「もののけ姫」の中でアシタカが言った
「曇りなき眼で見定め決める」
この言葉を言い切ったアシタカの強さを繰り返し思い出しています。

同じコトが違うカタチで現れている。

例えば
高齢者によくある「立ち上がり問題」
こちらのブログでも過去に何度か記載してきましたが
片麻痺のある方、整形疾患などのある方で生活期で暮らしの困難を抱えている方や高齢者では
歩けるけれど自分ではなかなか即座に立ち上がれない
立ってしまえば立てるけれど自分では立ち上がりができない
という方がとても多くいらっしゃいます。

現状では
低運動→筋力低下→立ち上がり困難　という判断がなされ
筋力強化→筋力復活→立ち上がり可能　という仮説に依拠して
足腰の筋力強化や立ち上がり100回　という方法でのトレーニングが提供されている
ということがよくあるパターンだと思います。

私は、この考え方と方法論にはずっと違和感がありました。
なぜ、赤ちゃんは歩けなくても立ち上がれるのに
お年寄りや身体障害のある方は、歩けるのに立ち上がれないのだろう？
赤ちゃんは筋力強化をしなくても立ち上がれているのに。

私は長く老健に勤務していましたが
老健では積極的な離床と活動的な生活を提供しています。
さらにその上で専門家による個別のリハも提供しています。
それなのに、今まで立ち上がれていた方が立ち上がれなくなってしまう。
こういった現実に対し、為すべきことをしているにもかかわらず
低下してしまったのだから「本人の老化、能力低下」という判断が為されがちです。

ところが、
筋力強化をしても自力で立ち上がりができなかった方が
座る練習をしただけで自力で立ち上がれるようになった方がたくさんいらっしゃいます。

本人の能力低下ではない。ですよね？
再び立ち上がれるようになったのですから。

変わったのは、リハだけです。
ということは、リハの判断と方法論が不適切だった。ということになります。

これらの事実が示している新たな判断は
筋力低下によって立ち上がり困難になったかもしれないが
それは原因ではなくて、きっかけだったのではないか
ということです。

きっかけがなくなれば
立ち上がり困難という状態像も表面化しなくなる
という意味で筋力強化が有効だったケースもあるでしょう。
それを因果関係論であるICIDHの観点に立ったまま
一般化してしまった、そしてPDCAを回し検証されることなく
継承してしまい、適合させてしまった
というところに問題があると考えています。

相互関係論であるICFの観点に立てば
１）本人の病気・障害そのもの：老化による筋の弱化
２）能力による過剰代償：使える筋（主に背筋群）
３）不適切な介助への過剰適応：介助者や手すりを使用した引っ張り上げに呼応した背筋群の過剰使用
という悪循環が過去から長い間の蓄積として生じていて
表面的には「立ち上がれる」状態であったとしても
１）〜３）のバランスが崩れるほんのちょっとしたきっかけによって
「立てなくなってしまう」状態に陥ってしまう。

なんにせよ、「できない」よりは「できる」ほうが良いでしょうけれど
「できれば良い」というわけではありません。

筋力強化や立ち上がりのリハを行ったとしても
その方法論が上記の２）や３）を増長させるような「やり方」であったとしたら
結果的に、立ち上がりができなくなることにリハ職が関与してしまうことにもなってしまいます。

「できる」ようになったら
将来を見越して、より安全によりラクにできる異なる方法でも「できる」ように

それは
Re-Habilis 再び適する：リハビリテーションの理念そのものの具現化ではないでしょうか。

対象者の適応、つまり心身の働き、使い方
脳の回路の多様性を信頼し援助する。
ということなのだと考えています。