目標設定が難しいのは、
「対象者の状態像がよくわからない」とか
「やってることの見通しが立たない」から
と言う人もいるようですが、それはまったくの誤解です。
「よくわからない」
「確信が持てない」
だからこそ、目標を設定するのです。
目標こそが羅針盤なのですから
予算を立てるのと一緒なんです。
私はかつて
神奈川県作業療法士会の県学会の広報部長をしたことがあります。
そこで、まず最初に予算案を立案するように言われました。
それを聞いてまず思ったことは
「学会の仕事なんてやったこともないのに予算なんて立てられない」でした。
でも、それは間違いだったんです。
やったことがないからこそ、予算を立案するんです。
（別に記事にしますが、通常、納期と予算のない仕事はありません）
予算を立てるためには「このくらいかな？」というような当てずっぽうではなくて
ちゃんと正当性のある見立てが必要です。
学会そのものの目標として参加者数の設定がありましたから
それだけの方に来ていただくために
どんな広報活動を展開するか、
どこでどんなことをするか、
その活動に必要な人数と物品は何か
と具体的に考えて、一つ一つを確認して
（例えば活動してくれる人の交通費を確認する）
具体的に明確化していく作業が必要です。
これって、カタチは違えど、まさに目標設定の過程そのものです。
突発的なこと、新たに新規活動を組み込む必要が生じた場合などは補正予算を組みます。
想定外で状態像や環境の変更が生じた場合には目標を設定しなおすのと同じです。
つまり
適切に目標を設定しようとする過程において
自分がするべきことが明確化され、実践することが要請される
ということなのです。
目標とは
その人に「必要」で「達成可能」であり「行動」で示される
ものです。
「必要」なことを明確化することは難しくないと思いますし
（身体面なのか認知面なのか情緒面なのか環境設定の工夫なのか）
「行動」で表現するということは明らかにセラピスト側の技術の問題ですので
これはセラピスト側がトレーニングによって解決すべき部分です。
問題は「達成可能」というところです。
ここは、『現在の』障害と能力を明確化できないと判断できません。
誤解している人が多いのですが
いくら検査をしてもそれだけでは『現在の』障害と能力を把握することはできません。
検査と評価は違うのです。
ところが、「検査＝評価」と誤認している人はヤマほどいます。
適切に目標を設定しようと意図した時に
あるいは、目標を適切に設定できているかどうか確認しようとした時に
根拠となるのは目標の定義であり
目標というカタチになっているかということになります。
必要なことを行動で表現しようと意図すれば
達成可能かどうか、現在の障害と能力を把握する上で
自信が未確認な箇所や曖昧にしていた箇所が浮かび上がってきます。
予算を設定する時とまったく同じなのです。
あとは、浮かび上がってきた曖昧な箇所を明確にすれば良いだけです。
適切に目標設定することができないという場合
「なんとなくわかってるんだけど言葉にするのは難しくて」
という言い方をする人は多いのですが
本当は、「言葉にするのが難しい」のではなくて
「対象者の現在の障害と能力がなんとなくしかわかっていない」
「自身がわかっていない箇所がわかっていない」のです。
だから、先へ進めない。
だとしたら、曖昧な箇所を明確化すれば良いだけです。
その時に力になるのが、目標という『カタチ』で設定することなのです。
このような現状を招いた一つとして
皮肉なことに「やること」の知見が集積されてきたことの
マイナスの側面があると思います。
脳血管障害後遺症の方には、〇〇と△△をやる
大腿骨頸部骨折術後の方には、〇〇と△△をやる
廃用の方には、〇〇と△△をやる
帰宅願望に対しては、気持ちを逸らす
といったような言説は巷にあふれています。
そしてまた、それらの結果、
できなかったことができるようになったりするので
「やってよかった」という判断になり、
振り返りが為されにくいという状況が生まれます。
だから、ハウツー的思考回路や方法論に対象者を当てはめるような思考回路
評価と治療が乖離している現状が生まれるのだと思っています。
『現在の』障害と能力を明確化するところで
自身が行き詰まっているということがはっきりしたのだから
自身の行き詰まりを明確化する
わかっていることとわかっていないことを明確化し
わかっていないことをわかるようにすれば良いだけです。
余談になりますが
現在の実習指導CCSで最も欠けているのがこの過程です。
臨床で最も重要なメタ過程とでもいうべき
自身の思考過程の明確化という体験学習ができない
という点が非常に大きな問題だと考えています。
ところが、多くの人はその過程に立ち戻ることをせずに
（実習で体験していないからできようはずがないとも言えます）
放置したり（目標と方針と治療内容が同じ文言）
対象者のせいにしたり（認知症のために目標の共有困難）
言い訳をするのです（そのうちわかるよ）
でも、本当は
そのような自分自身に内心忸怩たる思いを抱えているのではないでしょうか。
ただ、どうしたら良いのかわからなくて
次の一歩を踏み出せないのではないでしょうか。
モヤモヤした気持ちを抱えながら、なんちゃって目標を設定するというのは
相当辛いことだと思います。
辛いからこそ、今度は「目標なんて臨床ができさえすれば関係ない」とばかりに
表面的に為すとされたことだけしていく
現行流布している方法論にしがみつく
という在り方に舵を切るしかないのかもしれません。。。
だけど、それは砂上の楼閣なんです。
ことは目標設定にとどまらない。
セラピストとしての在り方の根幹に関わることなんです。
困難に遭遇した時に
「そのような状態は対象ではない」
「認知症が重度だから無理」
「言動に迎合し再学習に向き合わない」
といった対応をするということと全く同じです。
概念の本質を理解しようとせずに表面的な対応に終始する。
「個性尊重」「その人らしさ」を声高に唱えながら
やってることはハウツーに当てはめてるだけ。。。
まさに、一事が万事というわけです。
目標設定そのものが適切に行えるということ自体、重要なのですが
その過程を通して、下支えしているメタ認識のトレーニングにもなっている
という二重の意味で重要なのです。
より良いセラピストをどうやって養成するのか
という問いの一つの側面が目標設定だと考えています。
目標は「その人がやりたいこと」を設定すれば
目標設定の困難さが解消されるわけではありません。
（やりたいことを尋ねることには意義がありますが）
むしろ、問題の本質をすり替えられ抑圧され
短期的には問題が軽減したように見えて
長期的にはさらなる困難を作ってしまったように思えます。
事実、認知症のある方の場合に
「やりたいこと」を言語化できなかったり
「やりたいこと」ができなくなっているケースは多々あります。
疾患特性から「同じコトを違うやり方でする」工夫は
成立しないどころか、更なる混乱を引き起こしますし
表立った混乱がなかったとしても
「セラピストの脳が認知症のある方の手を動かしている」という
事態を引き起こすことは多々あります。
結果として「できた」かもしれませんが
本当に「意味のある」体験だと言えるでしょうか？
目標設定で悩んでいるセラピストは本当はたくさんいるはずなんです。
卒前の養成過程では提供すべきとされた知見が激増し
卒後の養成過程では報酬請求と書類記載と出席すべき会議の量に忙殺され
資格取得をゴールと考える人たちが増えてきている状況において
現状改善のためにどうしたら良いのか？
と真摯に悩む人もまた人知れずいるのだと思います。
目標設定で悩んでいる方は、＿目標設定＿ をご参照ください。
必要であれば、研修会講師をご依頼ください。
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