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原因と結果



原因と思っていたことが
実は、結果だったということも起こり得ます。

盲信してしまうのは本当に怖いと感じています。

正常より低下しているような状態を目の前にすると
どうしても、その低下が原因と判断してしまいがちですが
実は、結果だったということも起こり得ます。

例えば
食事場面において
喉頭挙上の動きが悪いという事実があったとして
その事実をどれだけ科学的に客観視できるように
テクノロジーが進歩するのはとても良いことだと思います。

けれど
「喉頭挙上の動きが悪い」という事実があるということと
「喉頭挙上の動きが悪い『から』上手に食べられない」という『原因』とは別の話であって
『事実』と『原因』と混同してはいけないと考えています。

もしかしたら
その『事実』は他の何らかの理由や必然があって『結果』として起こっているのかもしれません。

今まで視覚化できなかった『事実』を明確化できるようになったからといって
そして、その『事実』が通常とは異なるからといって
目の前の困難が『事実』によって引き起こされているとは限らない

他の理由や必然があって
『結果』として起こっている『事実』なのかもしれません。

その判断は私たち人間にしか、できない。

認知症のある方や生活期の方の食事介助においては顕著です。

不適切なスプーン操作を続けていると
認知症のある方が本来持っている準備期の能力低下をきたしてしまうので
結果として口腔期が乱れてしまい
次に咽頭期が低下してしまいます。

ところが、
適切なスプーン操作を続けると
認知症のある方が本来持っている準備期の能力発揮を促すので
口腔期の能力が戻り
咽頭期まで戻ってくる
ということも現実に起こっています。

認知症のある方の咽頭期の能力低下という『事実』は
『原因』と思われていたけれど
実は、不適切なスプーン操作の『結果』だった
ということが現実に起こっているのです。

だからこそ、変えられることもある。

そして
同じコトが食事介助以外の場面でも違うカタチで起こっている。

科学技術の進歩によって
今まで知ることができなかったことを平等に誰もが認識できるようになるのは
素晴らしいことだと思う。

でも
事実と原因と結果とは違う

原因と思われていたことが
実は結果だったということも起こり得る。

思考回路が因果関係論的なICIDHに染まっていると
どうしても新事実発見→原因発見→原因改善のように考えてしまいがちだけれども
相互関係論的なICFの思考回路を習得することによって
新たな知見を過大評価も過小評価もせずに
事実を事実として組み込んだ現状認識、評価、アセスメントに結びつくのだと考えています。

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「ナウシカ」に絡めて 続き



1月17日(金)に開催された
知的障害施設団体連合会支援部会さん主催研修会終了後の懇親会にて
「よっしーさん、前にナウシカの記事を書きましたよね。
その記事がどうしても検索できなくて」というお声をいただき
確認してみました。

「あっ、続きを(というか、何をナウシカに絡めているのか)本筋を書き忘れてた。。。」

スミマセン。。。

そんなわけで、改めて、続きというか、本筋を書くことにしました。

 

そもそもの元の記事は
「POST」
さんに掲載された「風の谷のナウシカから考える認知症対応」という記事です。

 

「風の谷のナウシカ」は映画も原作のマンガもどちらも大好きです。
その中でも胸に迫るような思いをしたのが
記事でも記載してあるように
ナウシカがペジテの人たちに捕らえられた時にアスベルに向かって叫んだ言葉です。

「お願い!アスベル!みんなに伝えて!
蟲たちは森を守ってる。蟲は世界を守ってるんだって!」

当時、誰もが、腐海の森は危険な所だ。
瘴気によって健康を脅かされるし、蟲にも襲われるから
近寄ってはいけない場所として認識されていました。

ところがその腐海の奥底では
樹々たちが汚染された大地と水を浄化していたのです。
自らを使って恐ろしい見た目で、瘴気という汚染された気体を産生しながらも
最後は光り輝くような見た目になり、清浄な空気を産生し
最後は砂となって清浄な大地の一粒となることで一生を終えていく。

ナウシカは、腐海で蟲たちに襲われていたアスベルを助ける過程において
たまたま腐海の深部に迷い込み、そこで腐海の森の真実と蟲たちの本当の役割を目の当たりにします。

実は、ナウシカは、密かに腐海の樹々を城の地下室で育てていました。
綺麗な水と土で育てれば腐海の樹々だって瘴気を出すことはないということを体験を通して既に知っていました。

自らの体験と腐海の真実の照合を体験したのです。

汚れているのは私たちが住んでいる世界の側の土と水であり
腐海は世界を浄化するために
蟲はその腐海を守るために存在している。

一見、汚れた危ない現れ方をしているだけで
本当のカタチとはたらきを、私たちは知らないどころか、否定さえしている。

ペジテの人たちは
腐海と蟲たちの真実を
知らないどころか、否定するだけでなく、破壊しようとしている。

だから、ナウシカは、あんなにも強く必死に
腐海の奥底で体験した真実を知っているアスベルに向かって叫んだ。。。

 

私には、このシーンが認知症のある方の関わりの現状と重なって見えました。

認知症のある方は
能力が低下しているから不合理な言動をしてしまうのではなくて
能力があるからこそ、なんとかしようとした代償によって
結果として不合理な言動になって現れてしまうという場面に驚くほどたくさん遭遇しています。

そして
認知症のある方がなんとかしようとするのは
自らの生活障害はもちろんだけれども
その他に、介助者の不適切な関与。。。たとえそれが善意のもとではあっても
知識や技術が伴わなかったり
表面的な言動だけを修正・改善しようとしたりしている関与に対して
適応しようとした誤学習の結果によってもたらされてしまうことすら起こっている現実と重なって見えたのです。

臨床場面で多々遭遇するのが
結果として起こっている言動そのものを切り取って
「どうしたらよいのか」対応方法を検討する。という思考です。

それだけ、切実に困っているのだとは思いますが
本当は、結果として起こっている言動に反映されている
認知症のある方の能力と障害と特性を把握できるように観察することが重要なのです。

結果として起こっている言動に反映されている
能力と障害と特性を把握できれば
どう対応したらよいのかは、自ずと浮かび上がってきます。

どうしたらよいのか、わからないのは
実は、評価・アセスメント(言動に反映されている能力と障害と特性を把握)ができていないから
だとしたら、評価・アセスメントをすればよいだけです。

評価・アセスメントというのは
バッテリーを使用することにとどまりません。
最も重要なのは観察です。

ですが
知識がなければ観察できない。
「見れども観えず」「聞けども聴けず」になってしまいます。

それは、私たちの側の問題です。

私たちは
そうとは知らずに
善かれと思って
逆効果になるようなことすらしてしまう恐れがある
現に起こっているのだという現状に警鐘を鳴らし
現状を改善するための提案をしていきたいと考えています。

もちろん、困難なことはたくさんあります。

けれど
私たちの側の問題なら
私たちが変わることによって
異なる現実を目にすることができる

そう確信しています。

↓ こちらが過去に書いたナウシカの記事です。

https://kana-ot.jp/wp/yosshi/3747

 

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思考回路を変えるー観察の重要性

銀杏

どんなテーマの研修会でも私が必ず言うことがあります。

「どうしたら良いのかわからない時には評価に立ち戻る」
「結果として起こっていることだけを見て対応を考えずに
今何が起こっているのかを観察する」
「〇〇という状態像だけを切り取って、どうしたら良いのか考えても
良い解決策は出てこない」

研修会で上記の言葉を伝えて
具体的に事例を提示して思考過程も説明して対応も伝えているにもかかわらず
研修会終了後のアンケートや質問で必ず問う人が出てきます。
「〇〇という状態の人にどうしたら良いでしょうか?」

。。。

それだけ、切実に困っているんだろうな。とは思いますが
そう考えるから困る状態から脱却できないんだって言ったんだけど。。。(^^;

まず評価をする
評価できるための観察をする
一足飛びにはいかなくても、地道に着実に観察という情報収取をすることから始める

このような一連の過程のトレーニングが不十分なんだろうなと感じています。

ある意味、リハやケアの知識と技術の蓄積ができているという事実の表れでもあるとも思います。
だから、〇〇という状態像の人には△△という対応をすると良い
という情報が出回っているからこそ、そのような情報を探す思考回路ができてくるんだろうと考えてもいます。

でも、
Aという状態像の人に有効だった方法論AAが
A”という状態像の人に有効だとは限らない。

Aという状態像には、固有の疾患・障害・内科的状況・能力・特性が反映されていて
A”という状態像にも、固有の疾患・障害・内科的状況・能力・特性が反映されている

大きなくくりでの似たような状態像はあるから
パターンは結果として出てくるけれど
パターンを当てはめたって有効とは限らない

パターン的思考回路で対応していると
自分の思考過程や実践を言語的に論理的に表現できず
一般化・抽象化もしにくいので経験が経験として蓄積しにくくなってしまう。
それは本当にもったいないことだと感じています。

大切なことは観察です。
観察ができるためには知識と技術が必要です。

知識と技術に基づいた実践に比例して
観察も深まっていきます。

自分が実践していないことは観察できない

「見れども観えず」になってしまう

「評価している、できていると思っていたけれど、まだ全然だった」
「全然観察できていないことがわかった」
私の話を聞いた人から、このような感想をいただくと、とても嬉しく思います。

その人の可能性に、その人自身が気づいたから。なんです。

今の未熟は未来の可能性です。

安易な迎合や表面的な肯定は、未来の可能性を潰してしまうことでもあります。

違いに気づく
違いを知る

学ぶということの出発点だと考えています。

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意思疎通困難な方とのコミュニケーション5



まず、暮らしの援助をするために協働して行うことの理解を得る
そのためのコミュニケーションを考える時には
1)自分のノンバーバルな表出をコントロールする
2)その場の状況や場面を評価し可能であれば修正する
3)伝える言葉は明確にシンプルに
4)視覚情報を提示する
5)アメありとアメなしを使い分ける
というような工夫をしています。

3)伝える言葉は明確にシンプルに

・形容詞や副詞よりも、名詞+動詞中心で表現する

形容詞や副詞は気持ちが入ると使いたくなってしまいますが
何をどうしたら良いのか、ということは案外曖昧に伝えてしまうことにもなりかねません。

「ちゃんとパンツを下ろしましょう」
というような声かけは、実は曖昧表現なので行動化しにくいものです。
「パンツを膝下まで下ろしましょう」
というような声かけであれば「何を、どこまで、どうする」ということが明確です。

私たちは、「ちゃんとパンツを下ろす」のは
これからここでおしっこをするから
パンツが濡れないようにしなくては
そのためには膝下まで下ろせば大丈夫かな
と経験上、つまり、行動と記憶の積み重ねによって
「何を、どこまで、どうする」ということを
瞬時に判断、多くの場合に無自覚のうちに行うことができています。

「ちゃんと」という副詞が意味する行動を明確に言語化するには
名詞+動詞を主体とした言語表現を心がけるといいと思います。

このことに気がついて
自分の声かけを見直し始めた当初、
いかに自分が普段、忖度してもらっていたのか、忖度していたのか
ということに気がついて愕然としたことがありました。

・単語中心に構音明瞭に発言する

「ご飯」「トイレ」「あっち」など、単語中心に言うことも多々あります。
そこで気をつけているのは、決して大きな声を出すことではなくて
構音明瞭に話す、相手が聞き取りやすいように話す、
伝わりやすいように明確に話す、ということです。

意思疎通困難と言われている認知症のある方に
聞き間違いは、とても多くみられています。
1文字のズレどころではなくて、どうしたらそんな風に聞き取れるのかわからないくらい。
だから、聞き間違いという認識が持ちづらいのだと思いますが。

自己修正を始めた時には
自分がいかに無自覚に、言いたいように話していたのか
どれだけ構音曖昧なままに話していたのか
ということに気がついて愕然としたことがありました。。。

誤解のないように補足しますが
私は基本的には敬語を使う人間ですが
「敬語を使うべき」とも「単語で話すべき」とも考えていません。

その時その場のその関係性において
相手が理解しやすいような言語表現を具体的に明確に論理的に考える
ということを大切にしています。

その過程において
意思疎通困難と言われている方でも
単語中心で話しかけると伝わることがとても多い
ということは、意思疎通が不可ではなくて低下ということを示しています。
「不可」と「低下」では、意味がまるきり違います。
低下だったら、できることを考えればいい。

このことについては
「職場では敬語を使わないと怒られる」と困っている人もたくさんいるようで
その対応も含めて書きたいことがもっとあるのですが
いずれまた。

今はもう少し
意思疎通困難な方とのコミュニケーションについて
書いていきたいと思っています。

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意思疎通困難な方とのコミュニケーション3



まず、暮らしの援助をするために協働して行うことの理解を得る
そのためのコミュニケーションを考える時には
1)自分のノンバーバルな表出をコントロールする
2)その場の状況や場面を評価し可能であれば修正する
3)伝える言葉は明確にシンプルに
4)視覚情報を提示する
5)アメありとアメなしを使い分ける
というような工夫をしています。

一つずつご説明していきます。

1)自分のノンバーバルな表出をコントロールする

・アイコンタクトを得る

相手を漠然と見るのではなくて、相手の目をちゃんと見ることが大切だと思います。
臨床では、声かけはしていても、相手の目を見ながら声をかけているかというと
案外、疎かになりがちな部分だと思います。
相手がちゃんと「紛れもなく自分自身に言っているのだ」と認識しやすいように
アイコンタクトを得ることから始めています。
近時記憶の低下に伴い、モノゴトの経過や背景といった情報を忘れてしまう方にとって
とても大切なことです。

・相手のトーンに合わせつつも、キツい強い口調にならないように心がけます。

どんなに丁寧な言葉を使っても、その言い方がキツかったり強かったりすれば
感じ良いとは思えませんよね?
私は基本的には敬語を使うようにはしていますが
「敬語を使うべき」とは考えていません。
単語のみで話しかけることも多々あります。
相手の言語理解力が低下していれば敬語を使うことによって
かえって相手を混乱困惑させてしまうこともあるからです。
なぜ、敬語を使うのか、そもそもは相手への尊敬の念を伝えることが目的なのですから
尊敬の念はノンバーバルな表現で補うようにしています。

・身体の向きも、相手に向かい合うように心がけます。

顔を向けるというよりは、おへそを向けるという風に意識すると
身体全体が向かい合うようになると思います。
そっぽを向きながら言われてしまうと、
自分じゃない他の誰かに話しかけているように誤認されやすくなってしまいます。

・穏やかな表情で。

わざと明るく楽しそうにすることはないですが
少なくとも硬い表情だと相手を不安にさせてしまうと思います。
「あなたを困らせたりしない、大丈夫」
「あなたを助けたい、心配しないで」
と心の中で唱えれば自然とそのような表情になると思います。
「ケアは笑顔で」というスローガンではなくて
自分で自分の関与する意図を再確認することが近道のように感じています。

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評価とは何か@暮らしの支援2

ここにいていいんですか?

評価について
「検査=評価」という誤解が多いと感じています。
(この問題については改めて触れていきたいと考えています)

検査は一連の評価過程の一部に過ぎず
検査結果は評価に統合されるべきものです。

評価とは何か
今の状態像を明確化することであり
それは、単に病気や障害を原因として正常からの低下と「みなす」
ということではないと考えています。

複合したカタチで現れている現実の合理的あるいは不合理な言動から
1)病気や障害そのものによる困難
2)困難を能力発揮して代償しようとした結果
3)過去から現在において周囲の関係性との中で起こる過剰適応の結果
の区別を明確にすることであり
とりわけ「能力」を見出すことがポイントになると考えています。

多くの場合に
認知症のある方の生活障害は
1)病気や障害そのものによる困難と考えられていますが
実際には
2)困難を能力発揮して代償しようとした結果
によって起こっていることもたくさんあります。

認知症という状態像は
慢性・進行性の疾患によって引き起こされるので
1)病気や障害そのものによる困難 は改善することが難しい。
けれど
2)困難を能力発揮して代償しようとした結果
3)過去から現在において周囲の関係性との中で起こる過剰適応の結果
については
能力の不合理な方向への発揮の結果なので
能力を合理的な方向へ発揮することの援助は可能だと考えています。

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評価とは何か@暮らしの支援

ここにいていいんですか?

暮らしの支援をするという視点で
評価とは何か。ということがようやく明確に言語化できるようになってきました。

生活障害や BPSDはあっても
能力を能力として
特性を特性として
発揮しながら暮らしている。

見た目の不合理な言動というカタチで現れる困難は
ひとくくりにされて「認知症」という病気のせい、能力低下のため
と認識されてしまって、そこから如何に行動修正するかという視点に立って
対応の工夫が考えられる。。。という思考過程を踏んでいることが多いように感じています。

実は、見た目の不合理な言動というカタチで現れる困難には
次の3つが複合して反映されていると考えています。
1)病気や障害そのものによる困難
2)困難を能力発揮して代償しようとした結果
3)過去から現在において周囲の関係性との中で起こる過剰適応の結果

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PDCAの落とし穴



どんなに知識が限定していたとしても
どんなに技術が乏しかったとしても
PDCAを回している限り
必ずや適切な対応ができるようになると思う。

でも、PDCAには落とし穴があることに最近気がつくようになりました。

この頃では
「G -PDCA」ということもあるそうですが
まず目標Goalがあって、計画Planを立て、やってみてDo、振り返りCheck、改善処置するAction
ここで一番大切なことは、Cの振り返りだと考えています。
大抵のリハスタッフは、悪い結果だったらなんとか良い結果が出るように修正対応をすると思う。
でも、良い結果が出た時に振り返りをしないケースもあるとよく聞きます。
良かった。これで良いんだとしてしまう。

本当は、良かった時に何がどう良かったのか確認することが大切。
もっと正確に言うと、方法論は状態像への適合の問題なので
何がどう適切で何がどう不適切だったのかと言うことを確認することが大切だと考えています。

そして、抽象化・一般化する。
そうすると、実践をより一層深めることができるようになるし
不適切さの意味を明確に認識した上で回避できるようになると感じています。

もうひとつ
PDCAを回す時には、意図こそが大切
何を意図しているのかということです。

リハやケアは関係性の中で行われる。
「援助」という意図を持って対していたはずなのに
いつの間にか「使役」にすり替わってしまうということがよくあります。

目の前にいる対象者の方の
「食べることの援助」をしたいと願っていながら
いつの間にか「食べさせる」ためにという視点にすり替わってしまっていた
「入浴することの援助」をしたいと願っていながら
いつの間にか「どうやったら入浴させる」ことができるか、という視点にすり替わってしまった
ということは枚挙にいとまがありません。

対人援助職はそういう宿命を持っている。
「意図こそが重要」ではあるけれど
援助と使役が紙一重ということを認識した上で
日々の実践において誠実に自覚し自己制御できるためには
単に「頑張る」といった宣誓ではなくて、もっと論理的に明確な意識化が必要とされると感じています。

もちろん、状況によっては、援助ではなくて使役が要求される場合だってあるでしょう。
災害時などの緊急時には、「避難させる」ことが最優先だと思います。

大切なことは、自分の中で「援助」なのか「使役」なのか
自分が何をしているのか、自覚しているということから始める。
そのくらい、関係性の中で行われるが故について回る宿命でもあるという認識がまず必要なのだと考えています。

そういう意味で
「G-PDCA」という考え方は
目標を明示するという点で「使役ではなく援助」なのだという視点を明確にして
「援助→使役」へのすり替え防止として有効だと考えています。

「対象者の」目標に依拠して実践し考える。
対象者の目標達成のためにPDCAを回すのだ。ということを明確にしています。

ただし、目標を目標というカタチで設定できる
目標を目的や方針、方法と混同しない
ということが担保されていれば。という条件付きではありますが。

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