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「現場で本当に役立つ認知症研修会」

明けましておめでとうございます。
今年もよろしくお願いします。
この1年が皆様にとってますます良い年でありますように。。。

「事実の子たれよ。理論の奴隷たるなかれ。」(内村鑑三)

「書かれた医学は過去の医学である。
 目前に悩む患者の中に明日の医学の教科書の中身がある」(沖中重雄)

この二つの言葉は
私が臨床実践において大切にしている言葉でもあります。

臨床での蓄積をカタチにするために参考書的な立ち位置を目指して
2020年度に立ち上げたサイト
「OT佐藤良枝のDCゼミナール」
2021年度はコツコツと構築してきました。
2022年度はよりわかりやすく伝達するために
オンラインでの勉強会を計画しています。

その一端として
2021年3月9日(水)20:00〜20:40に
「現場で役立つ認知症研修会」をZoomにて開催します。

参加費無料
どなたでも参加できます。

「〇〇という時には△△する」
という表面的にハウツーを当てはめるような臨床思考は
「その人に寄り添ったケア」という理念と相反する在りようです。

理念は唱えているだけでは実現することはできません。

では
「その人に寄り添ったケア」という理念に沿った実践が
できるようになるためにはどうしたら良いのか

「関与しながらの観察」( Harry Stack Sullivan )
の実践によって可能となります。

まずは
認知症のある方に、その時何が起こっているのか
洞察できるようになることから始めます。

洞察できるためには
生活障害やBPSDを含めた表面的な事象に
反映されている能力と障害を観察できるようになることです。

観察できるようになるためには
知識が必要です。

第1回目の今回は
40分という限られた時間の中でも
知っていると役立つけれど、教えてもらえる機会が少ない知識について
 概念を明確化することによって観察することが可能となる
 ということをきちんとお伝えしたいと思います。
実際の現場ではどんな風に現れるのか
観察と洞察の具体例について
お伝えします。

残席わずかとなりました。
お申込をお考えの方はお早めに。

詳細・お申込・お問合せは
https://yoshiemon.info/2021/12/26/study/3565/
からどうぞ。

 

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観察と洞察のチカラを磨く3

観察と洞察のチカラを磨くためには
理論やある特定の方法論に依存してしまうと逆効果になってしまいます。

例えば
私はバリデーションワーカーの資格を取得し
実際の臨床でも実践することはありますが
バリデーションありき。とは考えていません。

バリデーションの創始者のナオミ・フェイル氏が
「バリデーションは万能ではない」と言っていますし
私も逆効果になってしまうこともあり得ると考えています。
(こう言うと、バリデーションを否定した、などと誤解する人がいますが
決して否定はしていません。適否の判断が必要なのです。)

詳細は、作業療法ジャーナルVOL.47 NO.7 2013の
「バリデーションの紹介−体験談を通して」をご参照いただけたらと思います。

バリデーションの適応を考えるためにも
また、バリデーションよりも優先することを実践できるようになるためにも
観察と洞察によって
今、認知症のある方に何が起こっているのか
認知症のある方は状況をどのように感受・認識しているのか
ということを評価・アセスメントできるようになることの方が
最も大事なのに、この部分が不十分なケースが圧倒的に多いと感じています。

以前にある医師に
「認知症には何が良いのか」というテーマで話をしてほしいと言われ
こういう考え方をしている人が多いんだな。。。
きっと回想法、学習療法、音楽療法、〇〇法、etc。。。ということを考えているんだろうな
と感じ、そうではないのだということを
もっと大切なことがあるということを伝えようと構成した講演をしました。
講演後にその医師から
「大変よくわかりました」と言われ、恐縮したものですが
きちんと伝えれば、わかってくれる人はわかってくれるんだと感じたものです。

回想法、学習療法、音楽療法。。。
それらが認知症に効果があるのではなくて
それらに向いている人がいる、あるいは効果的な時期がある
ということを意味しているのであって
認知症全般にエビデンスがあるというわけではないと考えています。

だからこそ
今、目の前にいるAさんに対しては、どのような対応が必要で効果的か
という評価・アセスメント・判断が求められている。

OTを含めたコメディカルの中にも
「塗り絵は、対象認識・色の判断など脳機能を賦活するので認知症に良い」
などと言う人がいますが
考え方としては、逆向きです。

方法論が最初ではない。
対象者が最初です。

「事実の子たれよ。
理論の奴隷たるなかれ。」

この言葉は、内村鑑三の言葉です。
詳細は、このブログにも「事実の子たれよ」という記事を書きましたので
ご参照ください。

〇〇法という理論よりも
認知症に関する知識を習得し
習得した知識を活用した観察ができるようになり
認知症のある方に何が起こっているのかを洞察できるようになることの方が
もっと切実に重要です。

その上で、〇〇法という理論を活用した実践の適否が検討されるものです。

私の講演後の感想で多いのが
「評価してるつもりだったけど、全然だとわかった」
「もっと観察が必要だということがよくわかった」
というものです。

きちんと伝えれば、わかる人は大勢いる。
伝えることの重要性を再確認しています。

一番の基礎である観察が広く深く行えるようになるためには
知識の習得が必要です。
知識というのは、単に聞いたことがあるというレベルではなくて
活用できるくらいに身についているという習得が必要です。

知識を基にした観察は、どのように行うのか
知識に基づかない観察とどのように異なっているのか
実践できている人には、その違いが明確にわかります。

 

 

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検討の順序

認知症のある方の大声や不穏や訴えには必然がある。
(理由や原因ではなくて)

その必然を認知症のある方が語れるように援助するのではなくて
表面的にしなくなるように。という意図のもとに
褒めたり優しくしたり笑わせたりするのは
適切なことなのでしょうか?
すごく失礼なことなのではないでしょうか?

もちろん、その時その場の状況によっては
優先順位というものがあると思いますが
(そして暮らしに密着した場面であればあるほど
暮らしを円滑に回すということが要請されると思いますが)
それは別の話です。

混同して検討するから援助する人も認知症のある方も混乱してしまう。
そうすると悪循環になってしまいます。

いったんは
状況とは別個に
認知症のある方自身の能力と困難と特性とを把握した上で
大声や不穏や訴えというカタチの表現があった状況との相互作用について検討する。

そうすると、
認知症のある方に何が起こっているのか、
どう対応したら
認知症のある方の能力を合理的に発揮する援助ができるか
ということが観えてきます。

状況が要請する優先順位と
認知症のある方の能力発揮との兼ね合いについては
それを終えてから検討すれば整理しやすくなります。

「一生懸命優しくして褒めているのに効果がない」
と困っている人はきっとたくさんいると思います。
(私にしたら、「!」だし、だからなのよと言いたい気持ちもあるけど)

それは
あなたの優しさが足りないわけではないし
褒め方が足りないわけでもない。
検討の方向性と順位と、そもそもの前提が違う方向を向いていた
(向かされていた)だけ

だとしたら、違う前提のもとで、違う検討と対応をすればいいだけ
そうしたら
同じ認知症のある方なのに、今までとは全然違う現実が観えてくる
それは信頼をベースにした現実

安易な道ではないから
今までとは別の苦しさ辛さもあるけど
選んだ人には、今までの方法論との違いが明確に認識できるようになる

 

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実習で思い知ったこと

もう何十年も前のことですけれど
私も実習に励む学生でした。

実習で学んだことは数あれど
思い知らされたことは、責任の重さでした。

対象者の方を評価する

今は指導者がいて
教えてくれる、フォローしてくれる、間違いを正してくれるけれど
いずれは(そう遠くないうちに)こんな私が自分一人で
対象者の方を評価してその評価に則って治療をしなくてはいけない
その責任の重さにとても怖くなりました。

だからこそ、学ばねば。
自分の不出来のせいで対象者の方に不利益があってはいけない。

本当に必死でした。。。
「OTとはなんぞや?」なんて考える暇もない。

自分が納得できる、本当に効果のある考え方とそれに基づいた方法論を
自分の中で整理して言語化できるようになったのは、もっとずっと後のこと。

皮肉なもので
「OTとはなんぞや?」なんて考えたこともない私が
今では「OTとは何か」を明確に言葉にできるようになりました。

ま、当たり前といえば当たり前ですよね。
だって私はOTとして養成され仕事をしてきたわけで
それ以外の何者にもなれなかったのだと
今はわかります(^^;

卒業してからしばらくは
よくわかりもしない、出来もしないくせに
とりあえずはその場を取り繕うようなことしかできなかったし言えなかったし
そういった自分を心底情けなく思っていたし
色々な本を読み、研修に出かけ、でも自分にとっての手応えがなくて
本当に辛い時期が続きました。

自分の求めていることと違うということはわかるけど
どうしたら良いかがわからない。。。

でも、そこで諦めなくて本当に良かったと思っています。

諦めていたら
事実を事実として認識できず
自分が困らないように、事実を事実のままに認識できる人を否定するようになっていたと思う。

対象者の方に対しても
周囲の人に対しても
自分自身に対しても
誠実では在り得なかったと思う。

心の片隅で、葛藤を覚えていても知らぬふりをして
日々の安寧を優先していたと思う。

対象者の方に信頼されなくても
対象者の方を信頼することができなくても
そんな自分で平気なふりをするしかなくても
何にも感じないように不安や葛藤を抑圧していたと思う。

うわー今こうやって書いていても本当にイヤ!
そんな自分にならなくて、本当に良かった。。。

長くて遠い回り道でしたけれど
時間もかかったけれど、
私にとっては意味のあることで必然だったと思うし
無駄になんてなっていないと思ってはいるけれど
これからの未来を担う人たちに同じ苦労はしてほしくない。
その分の時間とエネルギーをより建設的な方向で使ってほしいと願っています。

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原因と結果

原因と思っていたことが
実は、結果だったということも起こり得ます。

盲信してしまうのは本当に怖いと感じています。

正常より低下しているような状態を目の前にすると
どうしても、その低下が原因と判断してしまいがちですが
実は、結果だったということも起こり得ます。

例えば
食事場面において
喉頭挙上の動きが悪いという事実があったとして
その事実をどれだけ科学的に客観視できるように
テクノロジーが進歩するのはとても良いことだと思います。

けれど
「喉頭挙上の動きが悪い」という事実があるということと
「喉頭挙上の動きが悪い『から』上手に食べられない」という『原因』とは別の話であって
『事実』と『原因』と混同してはいけないと考えています。

もしかしたら
その『事実』は他の何らかの理由や必然があって『結果』として起こっているのかもしれません。

今まで視覚化できなかった『事実』を明確化できるようになったからといって
そして、その『事実』が通常とは異なるからといって
目の前の困難が『事実』によって引き起こされているとは限らない

他の理由や必然があって
『結果』として起こっている『事実』なのかもしれません。

その判断は私たち人間にしか、できない。

認知症のある方や生活期の方の食事介助においては顕著です。

不適切なスプーン操作を続けていると
認知症のある方が本来持っている準備期の能力低下をきたしてしまうので
結果として口腔期が乱れてしまい
次に咽頭期が低下してしまいます。

ところが、
適切なスプーン操作を続けると
認知症のある方が本来持っている準備期の能力発揮を促すので
口腔期の能力が戻り
咽頭期まで戻ってくる
ということも現実に起こっています。

認知症のある方の咽頭期の能力低下という『事実』は
『原因』と思われていたけれど
実は、不適切なスプーン操作の『結果』だった
ということが現実に起こっているのです。

だからこそ、変えられることもある。

そして
同じコトが食事介助以外の場面でも違うカタチで起こっている。

科学技術の進歩によって
今まで知ることができなかったことを平等に誰もが認識できるようになるのは
素晴らしいことだと思う。

でも
事実と原因と結果とは違う

原因と思われていたことが
実は結果だったということも起こり得る。

思考回路が因果関係論的なICIDHに染まっていると
どうしても新事実発見→原因発見→原因改善のように考えてしまいがちだけれども
相互関係論的なICFの思考回路を習得することによって
新たな知見を過大評価も過小評価もせずに
事実を事実として組み込んだ現状認識、評価、アセスメントに結びつくのだと考えています。

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「ナウシカ」に絡めて 続き

1月17日(金)に開催された
知的障害施設団体連合会支援部会さん主催研修会終了後の懇親会にて
「よっしーさん、前にナウシカの記事を書きましたよね。
その記事がどうしても検索できなくて」というお声をいただき
確認してみました。

「あっ、続きを(というか、何をナウシカに絡めているのか)本筋を書き忘れてた。。。」

スミマセン。。。

そんなわけで、改めて、続きというか、本筋を書くことにしました。

 

そもそもの元の記事は
「POST」
さんに掲載された「風の谷のナウシカから考える認知症対応」という記事です。

 

「風の谷のナウシカ」は映画も原作のマンガもどちらも大好きです。
その中でも胸に迫るような思いをしたのが
記事でも記載してあるように
ナウシカがペジテの人たちに捕らえられた時にアスベルに向かって叫んだ言葉です。

「お願い!アスベル!みんなに伝えて!
蟲たちは森を守ってる。蟲は世界を守ってるんだって!」

当時、誰もが、腐海の森は危険な所だ。
瘴気によって健康を脅かされるし、蟲にも襲われるから
近寄ってはいけない場所として認識されていました。

ところがその腐海の奥底では
樹々たちが汚染された大地と水を浄化していたのです。
自らを使って恐ろしい見た目で、瘴気という汚染された気体を産生しながらも
最後は光り輝くような見た目になり、清浄な空気を産生し
最後は砂となって清浄な大地の一粒となることで一生を終えていく。

ナウシカは、腐海で蟲たちに襲われていたアスベルを助ける過程において
たまたま腐海の深部に迷い込み、そこで腐海の森の真実と蟲たちの本当の役割を目の当たりにします。

実は、ナウシカは、密かに腐海の樹々を城の地下室で育てていました。
綺麗な水と土で育てれば腐海の樹々だって瘴気を出すことはないということを体験を通して既に知っていました。

自らの体験と腐海の真実の照合を体験したのです。

汚れているのは私たちが住んでいる世界の側の土と水であり
腐海は世界を浄化するために
蟲はその腐海を守るために存在している。

一見、汚れた危ない現れ方をしているだけで
本当のカタチとはたらきを、私たちは知らないどころか、否定さえしている。

ペジテの人たちは
腐海と蟲たちの真実を
知らないどころか、否定するだけでなく、破壊しようとしている。

だから、ナウシカは、あんなにも強く必死に
腐海の奥底で体験した真実を知っているアスベルに向かって叫んだ。。。

 

私には、このシーンが認知症のある方の関わりの現状と重なって見えました。

認知症のある方は
能力が低下しているから不合理な言動をしてしまうのではなくて
能力があるからこそ、なんとかしようとした代償によって
結果として不合理な言動になって現れてしまうという場面に驚くほどたくさん遭遇しています。

そして
認知症のある方がなんとかしようとするのは
自らの生活障害はもちろんだけれども
その他に、介助者の不適切な関与。。。たとえそれが善意のもとではあっても
知識や技術が伴わなかったり
表面的な言動だけを修正・改善しようとしたりしている関与に対して
適応しようとした誤学習の結果によってもたらされてしまうことすら起こっている現実と重なって見えたのです。

臨床場面で多々遭遇するのが
結果として起こっている言動そのものを切り取って
「どうしたらよいのか」対応方法を検討する。という思考です。

それだけ、切実に困っているのだとは思いますが
本当は、結果として起こっている言動に反映されている
認知症のある方の能力と障害と特性を把握できるように観察することが重要なのです。

結果として起こっている言動に反映されている
能力と障害と特性を把握できれば
どう対応したらよいのかは、自ずと浮かび上がってきます。

どうしたらよいのか、わからないのは
実は、評価・アセスメント(言動に反映されている能力と障害と特性を把握)ができていないから
だとしたら、評価・アセスメントをすればよいだけです。

評価・アセスメントというのは
バッテリーを使用することにとどまりません。
最も重要なのは観察です。

ですが
知識がなければ観察できない。
「見れども観えず」「聞けども聴けず」になってしまいます。

それは、私たちの側の問題です。

私たちは
そうとは知らずに
善かれと思って
逆効果になるようなことすらしてしまう恐れがある
現に起こっているのだという現状に警鐘を鳴らし
現状を改善するための提案をしていきたいと考えています。

もちろん、困難なことはたくさんあります。

けれど
私たちの側の問題なら
私たちが変わることによって
異なる現実を目にすることができる

そう確信しています。

↓ こちらが過去に書いたナウシカの記事です。

 

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思考回路を変えるー観察の重要性

銀杏

どんなテーマの研修会でも私が必ず言うことがあります。

「どうしたら良いのかわからない時には評価に立ち戻る」
「結果として起こっていることだけを見て対応を考えずに
今何が起こっているのかを観察する」
「〇〇という状態像だけを切り取って、どうしたら良いのか考えても
良い解決策は出てこない」

研修会で上記の言葉を伝えて
具体的に事例を提示して思考過程も説明して対応も伝えているにもかかわらず
研修会終了後のアンケートや質問で必ず問う人が出てきます。
「〇〇という状態の人にどうしたら良いでしょうか?」

。。。

それだけ、切実に困っているんだろうな。とは思いますが
そう考えるから困る状態から脱却できないんだって言ったんだけど。。。(^^;

まず評価をする
評価できるための観察をする
一足飛びにはいかなくても、地道に着実に観察という情報収取をすることから始める

このような一連の過程のトレーニングが不十分なんだろうなと感じています。

ある意味、リハやケアの知識と技術の蓄積ができているという事実の表れでもあるとも思います。
だから、〇〇という状態像の人には△△という対応をすると良い
という情報が出回っているからこそ、そのような情報を探す思考回路ができてくるんだろうと考えてもいます。

でも、
Aという状態像の人に有効だった方法論AAが
A”という状態像の人に有効だとは限らない。

Aという状態像には、固有の疾患・障害・内科的状況・能力・特性が反映されていて
A”という状態像にも、固有の疾患・障害・内科的状況・能力・特性が反映されている

大きなくくりでの似たような状態像はあるから
パターンは結果として出てくるけれど
パターンを当てはめたって有効とは限らない

パターン的思考回路で対応していると
自分の思考過程や実践を言語的に論理的に表現できず
一般化・抽象化もしにくいので経験が経験として蓄積しにくくなってしまう。
それは本当にもったいないことだと感じています。

大切なことは観察です。
観察ができるためには知識と技術が必要です。

知識と技術に基づいた実践に比例して
観察も深まっていきます。

自分が実践していないことは観察できない

「見れども観えず」になってしまう

「評価している、できていると思っていたけれど、まだ全然だった」
「全然観察できていないことがわかった」
私の話を聞いた人から、このような感想をいただくと、とても嬉しく思います。

その人の可能性に、その人自身が気づいたから。なんです。

今の未熟は未来の可能性です。

安易な迎合や表面的な肯定は、未来の可能性を潰してしまうことでもあります。

違いに気づく
違いを知る

学ぶということの出発点だと考えています。

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意思疎通困難な方とのコミュニケーション5

まず、暮らしの援助をするために協働して行うことの理解を得る
そのためのコミュニケーションを考える時には
1)自分のノンバーバルな表出をコントロールする
2)その場の状況や場面を評価し可能であれば修正する
3)伝える言葉は明確にシンプルに
4)視覚情報を提示する
5)アメありとアメなしを使い分ける
というような工夫をしています。

3)伝える言葉は明確にシンプルに

・形容詞や副詞よりも、名詞+動詞中心で表現する

形容詞や副詞は気持ちが入ると使いたくなってしまいますが
何をどうしたら良いのか、ということは案外曖昧に伝えてしまうことにもなりかねません。

「ちゃんとパンツを下ろしましょう」
というような声かけは、実は曖昧表現なので行動化しにくいものです。
「パンツを膝下まで下ろしましょう」
というような声かけであれば「何を、どこまで、どうする」ということが明確です。

私たちは、「ちゃんとパンツを下ろす」のは
これからここでおしっこをするから
パンツが濡れないようにしなくては
そのためには膝下まで下ろせば大丈夫かな
と経験上、つまり、行動と記憶の積み重ねによって
「何を、どこまで、どうする」ということを
瞬時に判断、多くの場合に無自覚のうちに行うことができています。

「ちゃんと」という副詞が意味する行動を明確に言語化するには
名詞+動詞を主体とした言語表現を心がけるといいと思います。

このことに気がついて
自分の声かけを見直し始めた当初、
いかに自分が普段、忖度してもらっていたのか、忖度していたのか
ということに気がついて愕然としたことがありました。

・単語中心に構音明瞭に発言する

「ご飯」「トイレ」「あっち」など、単語中心に言うことも多々あります。
そこで気をつけているのは、決して大きな声を出すことではなくて
構音明瞭に話す、相手が聞き取りやすいように話す、
伝わりやすいように明確に話す、ということです。

意思疎通困難と言われている認知症のある方に
聞き間違いは、とても多くみられています。
1文字のズレどころではなくて、どうしたらそんな風に聞き取れるのかわからないくらい。
だから、聞き間違いという認識が持ちづらいのだと思いますが。

自己修正を始めた時には
自分がいかに無自覚に、言いたいように話していたのか
どれだけ構音曖昧なままに話していたのか
ということに気がついて愕然としたことがありました。。。

誤解のないように補足しますが
私は基本的には敬語を使う人間ですが
「敬語を使うべき」とも「単語で話すべき」とも考えていません。

その時その場のその関係性において
相手が理解しやすいような言語表現を具体的に明確に論理的に考える
ということを大切にしています。

その過程において
意思疎通困難と言われている方でも
単語中心で話しかけると伝わることがとても多い
ということは、意思疎通が不可ではなくて低下ということを示しています。
「不可」と「低下」では、意味がまるきり違います。
低下だったら、できることを考えればいい。

このことについては
「職場では敬語を使わないと怒られる」と困っている人もたくさんいるようで
その対応も含めて書きたいことがもっとあるのですが
いずれまた。

今はもう少し
意思疎通困難な方とのコミュニケーションについて
書いていきたいと思っています。

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