Tag: 状態把握

日課確認:時計メモセット

今の時期、来年のカレンダーが販売されています。
そのカレンダーを使って一工夫。

日課が分からずに不安になってしまうような方向けの工夫です。

百均で、時計と自立式のカレンダーとケースを購入しました。

カレンダーはメモとして、日課を書いた紙を貼ります。
写真ではわかりにくいと思いますが
扱うスタッフ向けに左端に時刻と予定を書いたタブもつけてあります。
そうすれば、次の日課に向けて
カレンダーをめくるのが簡単・便利です。

タブの文字を黒色文字で書いてしまうと
多分ご本人様が気にしてしまうと思うので
敢えて薄めのオレンジ色で書きました。

ベッドサイドの床頭台に置いておいて
お部屋で一人で臥床している時に
自分で時刻を確認して次の予定も確認できるようになりました。

自分で1から作るとサイズを測ったりするのが手間ですが
市販品を上手に活用すると
必要な時に素早くすぐに作ることができます。

もちろん
事前に時計の文字盤や文字を読めること
文字の大きさについて
時刻と日課が表示されていれば安心できることは
別の場面で確認済みです (^^)

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対象者から始める

食事介助に関する相談で
「『自分が』うまく食べさせられない」という視点はあるけど
「対象者の食べ方が心配」という視点が少ないなーと感じています。

実は
非常に重要な視点の相違です。

たぶん、日本全国あるあるなのが
食べ方を観察せずに介助してしまう
その介助の過程において対象者の食べ方を観察していない
ムセの有無は気にするけど
というものです。

だから
相談の文言が
「口を開けて『くれない』」
「なかなか飲み込んで『くれない』」となっているのだと思います。

「口を開けようとしない」
「飲み込もうとしない」
ではなくて。

言葉は意思を表す
声は感情を表す

常々そう感じていますが
本当にそうだなー。。。

でも
『くれない』という言葉を使っているということは
前提として、介助者の介助に適応して『くれる』ものだと思っている
ということを意味してもいるということでもあります。

認識としては真逆ではありますが
(私たちが対象者の食べ方に合わせるのが本来の姿だと考えています)
根本的には、どこかで相互関係として把握しているということでもある。。。?

 

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偉大なるマンネリの効用2

作業に語らせる:輪くさり

認知症のある方は
作品作りでもゲームでも
ADLではない、何らかの余暇活動をする時には
「やり方を聞いて・理解して・覚えて・その通りに実行する」という
近時記憶が低下している方には至難の技を要求されます。

毎回毎回、異なる余暇活動に参加して
「楽しい」と感じることができるのは
「プラスの刺激」として楽しめるのは
かなり余力のある方だと思います。

やり方を聞いても理解できない
聞いたはずのやり方を覚えられない
実行しようとしても違うことはわかるけど、ちゃんとはできない

このような状態であれば
楽しいどころか、辛いだけです。

マンネリであったとしても
同じ活動を繰り返すことのメリットは
認知症のある方に再認を促しやすい
ということです。

そして
私たち援助者の側にしてみれば
同じ活動を繰り返すことで
認知症のある方の変化がわかりやすい
小さな変化も見逃さずに捉えやすい
ということもあります。

やたら怒りっぽい、多動になる
というような言動が見られた時に
実は発熱などの前兆だったということも多々あります。

マンネリは良くない
というのは、単なる私たちの思い込みです。

マンネリという状態には
プラスもマイナスもなく、ただ事実があるだけ
その事実をプラスの方向性に活かせるかどうか
それは、私たち次第なのだと考えています。

 

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ヘンな言葉「立って食事介助してはいけない2」

立って食事介助してはいけない理由
1)上唇での食塊取り込みを阻害してしまう
  上の歯でこそげ落としたり、スプーンを斜め上に引き上げてしまいやすいから
2)喉頭挙上の動きを目で見て確認しにくい
  喉頭の不完全挙上や複数回挙上を見落とす恐れがある

生命に直結するリスクのある介助となってしまいます。

食事介助をする時に
上の歯でこそげ落としたり、
スプーンを引き抜く時に斜め上に引き上げていたら
立って食事介助をしようが、座って食事介助をしようが
どちらでも危険な介助であることに変わりはありません。

「食事中にムセたから食事は中止」するよりも
(これだっておかしなことですが)
上記のような危険な介助をしている場合には
結果としてムセているので
まずは、きちんとしたスプーン操作ができるようにすることが先です。

手段の目的化に陥ったり
表面的に言動を規制することしかできないと
実際には対象者の方に対して不適切な介助をしているのに
表面は良いと言われた言動をしているので
かえって介助の自己確認・自己修正が効きにくいという
大きなデメリットがあります。

ハウツー思考の弊害
「〇〇という時には△△する」
「□□の時には✖️✖️してはいけない」
というだけの対応では
たまたま「当たる」ことはあっても
普遍・本質的な在り方ではなく
自己修正を阻害することもあるので
良くないどころか、かえって悪い、逆効果になることすら起こり得ます。

 

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ヘンな言葉「立って食事介助してはいけない」

ネットを見ていると
手段の目的化にたくさん遭遇します。

先日は、こんな書き込みを見かけました。
「立って食事介助してはいけない」
「立って食事介助してる施設はよくない」
etc.

確かに立って食事介助するよりは座って食事介助した方が良いです。
でも、座って食事介助すれば良いというわけでもありません。

大切なことは
立って介助してはいけない理由は何か
座って介助した方が良い理由は何か
ということを明確に認識できているかどうかということです。

理由を認識せずに
「立って介助してはいけない」と言われたから
座って介助しているだけでは
結局立って介助しているのと同じことをしてしまう場合もあります。
もしも
「自分は座って食事介助してるから良い介助をしている」
と思い込んでいるとしたら
いくら座って介助していても、かえって立って介助するよりたちが悪いとも言えます。

逆に
立って介助していても
座って介助できないからこそ
いつもより意識して介助しているのならば
それは立派な介助だとも言えます。

立って食事介助してはいけない理由は何でしょう?

上から見下ろした介助は相手に失礼?
相手の顔が見えない?

それもあるかもしれません。
心理社会的な意味だけでなく
生命に関わるリスクもあるのです。

(続く)

 

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ハウツー思考の弊害

「ヒトに関することで『こうすれば、ああなる』なんてことはない」
とは、養老孟司の言葉ですが
私も本当にその通りだと思っています。

ところが
ケアやリハの分野では
「こうすれば、ああなる」
「こういう時には、こうする」
という、ハウツー思考に基づいた対応が為されることも少なくありません。

例えば
「ムセたらトロミ」
「立ち上がりができない人には筋力強化」

トロミをつけたら、ますますムセるケースもありますし
立ち上がりができない人に筋力強化をしたら逆効果になるケースだってあります。
他にも、枚挙にいとまがありません。。。

対人援助職として働いていれば
困ることは山ほどあります。

本当は困った場面そのものに困りごとを解決するヒントがあるのですが
多くの場合に
「介助者を含めた困った場面」そのものを観察しようとするよりも
「困った場面を引き起こした対象者」に問題があると問題設定をして
その問題を解決するためには「こうしたら良い」という提案がなされがちです。

困りごとを引き起こしている対象者のために
なんとかしてあげたいといった善意の(でも独善の)気持ちから
あの手この手を試しても
良い結果が出せないと
必死になって対応した分、容易に反転、陰性感情が湧き上がります。

そもそもの問題設定が
「対象者の問題解決」なのですから
そこがズレています。

だから
良い結果が出なくて当たり前
陰性感情を抱いて当たり前
マイナスの悪循環になってしまう。。。

対象者は援助者の関与を含めた環境という横軸と
自身の人生という時間、縦軸とが絡み合う関係性に
反応し、働きかけをしています。
その結果が困ったカタチとして現れることもある。。。

それらの絡み合う関係性の観察・洞察、認識・判断を抜きにして
全てを対象者の問題として設定してしまうという独善
その独善性への自覚なく
自らの善意に基づいた行動の適否を検討することもなく
行動を一生懸命積み重ねれば積み重ねるほど
反転は激しく陰性感情は強く湧き起こってきます。

湧き起こった陰性感情を否定・抑圧すれば
介護うつやバーンアウトを引き起こしますし
否定・抑圧しない人は陰性感情を対象者に投影してしまいます。

今、虐待が問題視されていますが
虐待は結果として起こると考えています。

倫理や道徳、善意だけでは
対人援助はできません。
知識という武器を身につけなければ。

知識に基づいた観察・洞察・実践ができないと
安易にハウツー思考に頼ることになってしまいます。

本来は
知識に基づいた観察・洞察・実践ができるようになるために
自分自身が実践を通して学んでいかなくてはならないけれど
知識の習得とその時々での観察という最も地道な努力を放棄するから
ハウツー思考に陥ってしまう。
経験年数はあっても、経験年数に見合う観察・洞察を習得できないし
経験年数があればあるほど、地道な努力への抵抗を示すものです。
そして若手がその背中を見て同じように行動模倣する。。。
実習がccsに切り替わり、担当ケースの数が減り
自身の実践とともにPDCAを回した経験が少なくなれば
一層身近な対応例を規範とする人が増えるのは想像に難くありません。

ハウツー思考は、たまたま当たることもあるだけです。
「寄り添ったケア」というケアの崇高な理念にも逆行するものです。
虐待の温床でもあります。

結果として起こっている虐待を
「してはいけない」
と表面的に規制しても、虐待が隠蔽・陰湿化するだけで
本質的な解決にはならないと考えます。

ハウツー思考から脱却し
自身の関与を含めた場面の観察を徹底すれば
時間はかかっても結果として虐待を減らすことにも寄与できると考えています。

そのためにも
ハウツーに頼らなくても
場面の観察・洞察がきちんとできる人が増えなければ。。。

作業療法のギョーカイでは
「作業療法理論が必要」という人は少なくないけれど
本当かなぁ?

理論よりも先にもっと必要なのは
場面の観察・洞察が的確に行える、結果が出せる、臨床能力だと考えています。
理論はその次の段階で選択すべきものです。

理論だけあったって
認知症のある方に今何が起こっているのかを
解き明かせないのだとしたら
ピンポイントで適切な対応ができるわけがない。

認知症のある方の暮らしを支えるということに関して
移動や食事を含めたADLであれ
生活障害であれ
BPSDであれ
「どうしたら良いのか?」という本人・ご家族の切実な訴えに対して
改善・解決の道筋を具体的・現実的に提示できる臨床能力こそ
今、最優先で求められているものであり
磨かなければならないものであり
後進に伝えなければならないワザだと考えています。

そして
ワザが依拠するのは作業療法理論などではなくて
対象者が抱える病気そのものへの知識と
人間に関する心身の基本的な知識と
ICFが提示している相互関係論です。

基本の地道な習得と活用した実践の積み重ねができないから
安易な方向を選択・誤認するということがあちこちで起きている
その一つが、
現場あるあるな誤った常識であり
ハウツー思考なのだ
と感じています。

 

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ヘンな言葉「なじみの関係」2

リハやケアの分野で
常識のように言われ為されていることでも
吟味・検討すると、とてもおかしなことがあると記載しました。

その一つが
「なじみの関係」

認知症のある方を担当したら
毎朝部屋を訪問して挨拶に行く。とか
信頼関係を作ってからリハをする。とか

でも
私たちは毎朝顔を合わせているから
なじみの関係だから
相手を信頼しているわけではありません。

相手の言動や志など
信頼に値すると感じた何かに共鳴して信頼するわけで。

つまり、信頼関係は結果としてできるので
結果と目的を混同させるのは
現場あるあるですが、やっちゃいけないことでもあります。

ただし
本当はおかしなことなのに
ある分野で長く言い伝えられてしまっているには
相応の理由があるとも考えています。

その多くは、おそらく
部分的に効果があった体験がそれなりの数の蓄積があり
その体験が意味する本当の概念を知らずにいたために
誤認が起こってしまった。と考えています。

その概念の誤認を説きおこし
正確な知識をもとに本当の概念を明示することが必要
だと考えています。

そこで本題

「なじみの関係」は「再認+プラスの感情記憶」

この人といると
楽しい・安心できる・癒される。。。など
プラスの感情が湧き起こる。
感情記憶は残るし
「誰か」ということを再生できなくても
顔を見たり、名前を言われたりすれば
「この人だ!」と再認することができる。

人によってプラスの感情が湧き起こりやすい方向は異なります。
Aさんは楽しさに
Bさんは安心に
Cさんは癒しに。。。

再認しやすいきっかけは
人により時期により状況によっても異なります。

目の前にいる認知症のある方が
どんなコトにマイナスの感情を抱きやすく
どんなコトにプラスの感情を抱きやすいのか
評価・アセスメント・状態把握することが最優先で行うべきことであると考えています。

毎朝挨拶をしようがしまいが、本当は無関係で
たまたま毎朝の挨拶がその時の相手のキモだった
そしてそういうケースがある程度あった。。。ということだったのではないかしら?

だって
重度の認知症のある方でも
礼節保持されている方はとても多いし
それなのに認知症というだけで、ぞんざいな対応をするスタッフもまだまだいるし

そもそも
テレビで何らかの事件が起こった時に
被害者であれ加害者であれ
「ちゃんと挨拶する人」というコメントが必ずと言っていいほど流れるのは
それだけ私たちの社会の根底に「挨拶」が大切とすり込まれているのではないかしら?

だから
余計に
目の前にいる方にどうしたら良いのか
何もわからない、できない時に
すぐにできることとして「挨拶」が取り上げられてしまった

そして
部分的にでも効果的な体験の蓄積があり
現場では効果的な対応が切実に求められていたために
概念と実践のすり合わせを行う過程で「間に合わせ」が生じてしまった。。。
のではないかしら?

ハインリッヒの法則は
事故だけに限らずに適用されるように感じています。

事故は起きる必然がある
だからこそ、予防できる事故もある

ヘンな常識は伝わる必然がある
だからこそ、バージョンアップできる
正当な常識として生まれ変わらせられるものもある
そう考えています。

 

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いろいろなことをすると良い刺激になる?

作業に語らせる:輪くさり

ヒポクラテスの誓いは
「まず第一に患者を傷つけないこと」
と言う言葉から始まると聞いたことがあります。

私は医師ではありませんが
対人援助職として、この言葉は肝に銘じています。

良いことをしようとするよりも
悪いことをしないようにする

認知症のある方に対して
多様なActivityを提供することには疑問を抱いています。

MCIの方には通用することもあるかもしれませんが
重度になればなるほど現実には難しい。。。
その方ができることは限定的になってきますし
日々暮らすだけでその都度一生懸命どうしようかと考えています。

「私、カラオケは大好きよ。
だって、考えなくていいんだもの。」

この言葉を聞いた時の衝撃を忘れることはありません。

考えなくても楽しめること
新しいことを覚えなくてもできること
嫌いなことや苦手なことを頑張らなくてもいいこと

余暇活動は楽しんでリフレッシュできることの方が大事だと思いますし
治療的な意味合いを考えても
失われてしまった能力は努力してもできるようにはならないのだから
潜在している能力や不合理な現れに反映されている能力を見出し
より合理的に発揮してもらえるような援助を考えることの方が大事だと思います。

普通に考えて、大の大人が
文系の人に「数学は論理的思考のトレーニングに役立つから毎日やりなさい」
理系の人に「漢文は文学的素養を高めるために役立つから毎日やりなさい」
と言われてできますか?

子どもは自分自身でも何が適しているのか分からないから
さまざまな体験をすることに意義があるし
ネガティブな体験からもポジティブな体験からも学んで
自身の成長に役立てるようにする意義もあると思います。

でも
高齢者は?
まして重度の認知症のある方は?

説明された工程を理解し、覚えて、実践する
新しいことを覚えることは
近時記憶障害のある方にとって最も苦手なことです。
まして、自分の不得意な分野のことは。

私たちが認知症のある方に接する以前に
既に認知症のある方は暮らしの場面で
さまざまな失敗体験・喪失体験を重ねています。

余暇活動において
まして治療的な場面において
余分な失敗体験・苦手な体験をすることの意義が
私には理解できません。

目の前にいる方には
長年の人生経験で培ってきた特性がある
たとえ重度の方でも生きている限りできることがある。

いろいろなことを提供する
と言うことは、つまり、そのかたの特性も能力も把握できていないから
という側面があるのではないでしょうか?

認知症のある方が
今、楽しめること、特性と能力を発揮できること
それが何なのかを具体的に提供できることが
本当の作業療法士なのだと考えています。

 

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