Tag: 関係性

ムセって何?

認知症施策

食事介助の現場の多くで
ムセは、指標のひとつになっています。

食べる能力の指標だったり
食べることを中止すべきかどうかの指標だったり

現場あるあるなのが
食事中に強く激しくムセこんだら
「あー!ダメダメ!その人、もう食べさせないで!」
という声が飛ぶこともよくありますよね?

食事介助中も
ムセの有無を気にしている人は多くいますが
さて、「ムセって何?」って尋ねられて
きちんと答えられる人は圧倒的に少ないのが現実です。

  構成障害重度とか遂行機能障害があるとか
  言う人は多いけれど
  構成障害とはなんぞや?遂行機能障害とは何?
  って尋ねられて明確に答えられる人は案外少ないものです。
  専門用語として言葉は知っていても概念の本質を理解していない
  だから観察できないし、何が起こっているのかの洞察もできないから
  BPSDや生活障害に対して適切な対応ができないのと
  まったく同じコトが違うカタチで
  食事介助の場面でも起こっているのです。
  だからどうしたら良いのかわからない。。。
  でも、これらは私たちの側の問題なので
  私たちが変われば違う現実が現前する可能性があるのです。

ムセは誤嚥のサインですと言うかもですが
身体のどこがどう機能してるから誤嚥のサインだと説明できますか?

もう一度、お尋ねします。

ムセって何?

 

 

 

 

 

 

答えです。

ムセとは、
気管に食塊などの異物が侵入した時に
声帯を激しく内外転させ
呼気のパワーで喀出させようという働きです。

誤嚥のサインであると同時に異物喀出作用でもあるのです。

現場あるあるの誤解が
「強く激しいムセ=誤嚥の酷さ」という誤解です。
これはもうホントに根深い誤解です。

強く激しいムセ=異物喀出能力の高さ なので
強く激しくムセる方がいたら、ムセを手助けして
しっかりとムセ切っていただくことが大切です。
ムセ切った後に声の清明さを確認できれば食事を再開できます。

ムセにおいて
最も怖いのが、サイレントアスピレーション ムセのない誤嚥です。
運動もしくは感覚の障害でムセることができない状態です。
ムセないのと、ムセることができないのとは、まったく違うのです。

ムセの激しさと誤嚥のひどさが比例しているわけではないのです。

ムセの激しい方よりも、気をつけなくてはいけないのは
弱々しくしかムセられない方のほうなんです。
弱々しいムセとは、異物喀出作用の弱さを示しています。
 
「弱々しいムセ=大したことのない誤嚥」という誤った認識で
食事介助を続けてしまう人は大勢いますが
異物をきちんと喀出しきれていない状態のまま食べさせている 
というとても危険な状態を作ってしまっていますし
そのことに自覚がないという二重の意味でとてもリスキーなんです。。。

言い換えれば
食事介助において
あまりにもムセの有無が過大視させられていて
もっと観察しなければならないことが見逃されてしまっているのです。

ムセは結果として起こっているので
どのような食べ方をしている結果としてムセたのか
というところをこそ、観察する必要があります。
(ところが、そうしていない人の方が圧倒的に多いのです)

  観察し損ねているから
  何が起こっているのか、わからない。
  だから、「ムセないようにゆっくり介助しましょう」
  と言うことしかできず、安全に食べてほしいと願いながら
  ムセをなくす介助ができなかったりします。
  私は「ゆっくり」ではなくて、
  たとえば
  「2回の喉頭完全挙上で完全嚥下しているから
  必ず2回目の挙上を目で見て確認してください」
  のように伝えています。

  ゆっくり介助すると言われても
  どこをどう介助するのがゆっくりなのかわかりませんよね?
  副詞を使った言語化では気持ちを込めることはできても
  状態や行動の明確化がされにくいので
  再現性の担保をすることは難しいのです。
  私は基本、副詞を使わずに
  名詞と動詞を使って言語化するようにしています。
  名詞と動詞で言語化できない時には
  観察できていないのです。

ムセは、
喉頭挙上の能力低下で起こることも確かにありますが
生活期の臨床現場で最も多いのは
咽頭期の本来の能力は保たれているのに
口腔期の能力低下によって二次的に咽頭期の能力低下が起こる場合であり
しかも、この場合の口腔期の能力低下が
誤介助誤学習によって引き起こされるケースが圧倒的に多い
ということはほとんど知られていません。

CVA後遺症急性期などのケースでは摂食・嚥下リハは必須ですが
高齢者や生活期にいる方にとっては
摂食・嚥下リハよりも食事介助と介助中の観察の方が重要です。
そして、食事介助に気をつけるだけで食べ方が改善されるケースは
日常茶飯事、枚挙にいとまがありません。
もっと言うと、摂食・嚥下リハをいくら頑張っても
漫然とした食事介助が為されれば、
効果が出ないどころか逆効果になってしまうことすら起こり得ます。

古くて新しい食事介助の問題について
問題は多数あって、しかも錯綜している現実を
これからの記事で解きほぐしていきます。

 

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検討の順序

認知症のある方の大声や不穏や訴えには必然がある。
(理由や原因ではなくて)

その必然を認知症のある方が語れるように援助するのではなくて
表面的にしなくなるように。という意図のもとに
褒めたり優しくしたり笑わせたりするのは
適切なことなのでしょうか?
すごく失礼なことなのではないでしょうか?

もちろん、その時その場の状況によっては
優先順位というものがあると思いますが
(そして暮らしに密着した場面であればあるほど
暮らしを円滑に回すということが要請されると思いますが)
それは別の話です。

混同して検討するから援助する人も認知症のある方も混乱してしまう。
そうすると悪循環になってしまいます。

いったんは
状況とは別個に
認知症のある方自身の能力と困難と特性とを把握した上で
大声や不穏や訴えというカタチの表現があった状況との相互作用について検討する。

そうすると、
認知症のある方に何が起こっているのか、
どう対応したら
認知症のある方の能力を合理的に発揮する援助ができるか
ということが観えてきます。

状況が要請する優先順位と
認知症のある方の能力発揮との兼ね合いについては
それを終えてから検討すれば整理しやすくなります。

「一生懸命優しくして褒めているのに効果がない」
と困っている人はきっとたくさんいると思います。
(私にしたら、「!」だし、だからなのよと言いたい気持ちもあるけど)

それは
あなたの優しさが足りないわけではないし
褒め方が足りないわけでもない。
検討の方向性と順位と、そもそもの前提が違う方向を向いていた
(向かされていた)だけ

だとしたら、違う前提のもとで、違う検討と対応をすればいいだけ
そうしたら
同じ認知症のある方なのに、今までとは全然違う現実が観えてくる
それは信頼をベースにした現実

安易な道ではないから
今までとは別の苦しさ辛さもあるけど
選んだ人には、今までの方法論との違いが明確に認識できるようになる

 

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意図こそが重要だけど意図だけでは足りない

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より大きなチカラで寄与することができるのなら
同じだけのPowerでマイナスにも作用してしまう

「後ろ向きと前向きと、両方の方向に同時に使うことはできない」

この言葉は、アーシュラ・K・ル=グウィンが書いた
「西のはての年代記 ⅰ ギフト」という本のp.250に出てくる言葉です。

この言葉に出会った時には
自分の中の名付けられていない鬱積した塊に
明確にコトとして出会えた気持ちになったものです。

「意図こそが重要」とは
スティーブ・ジョブズの言葉です。
本当にその通りだと感じています。

でも
意図だけでは足りないと私は考えています。

作業療法士はみんな善きコトを
と願って仕事をしているはず
少なくとも、仕事を始めた時には

善きコトを願えば
善きコトが生じるワケではない
善きコトを願っていれば
悪しきコトが生じないワケではない

チカラに扱われずに
チカラを扱えるようになるには
どうしたらよいのか
ずっと考えてきました

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良いコトづくめはない

ちょっと待った

フツーに考えて
世の中、良いコトづくめのモノなんてない
と思ってる。

良いコトづくめ…と見えたなら
それは目に見えないトコロで差し引きゼロになってる
のだと。

私は作業療法士だけど
むしろ、実習生や若手作業療法士には
作業療法の光と影
作業提供に伴うリスクをきちんと教えたいと考えてる

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一見良さそうに見えること

我慢のしどころ

一見良さそうに見えることに
私たち自身が喜んでしまうと
かえってそれを助長してしまうことって結構ある。

本当は無理して頑張って過剰適応してるのに

日課への適応や
職員のお手伝いや
周囲への気遣いある言動など
いわゆる「良い人」って「良い」ことだからこそ
「問題」認識しづらかったりする。

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教えることは学ぶこと

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「教えることと学ぶこと」
という本もありますが
実習に来ている学生がグンと伸びる時、学ぶを深める時って
指導しているこちらも学生との関係性によって
今まで無自覚にしていたことを
明確化することができるようになったり
意識化できていなかったことを再発見できるようになったり
する時でもあるように感じています。

不思議だなぁ。。。
面白いなぁ。。。

そういえば
対象者の方がグンと伸びる時もそうかも。

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声で威圧しない

私が講演をした時に
「声がいい」
「声がすっと頭の中に入ってくる」
という感想を寄せられることがあります m(_ _)m

そういう感想はとても嬉しくて
というのも
声で参加者を威圧しないように
声で参加者をcontrolしないように
気をつけているからなんです。

職業柄、「声」にはとても気をつけています。

私は、対象者の方をcontrolしたいんじゃない。
私は、研修会参加者をcontrolしたいんじゃない。

それぞれの場で
自分の目で見て
自分の耳で聞いて
自分のココロで感じて
自分のアタマで判断してほしい

実は、無自覚のうちに
controlされたがっている人は少なくない 。
と感じています。

でも、私が声を届けたいのは
他者をcontrolしまいとして、苦しんだり困ったりしている人

私の講演やこのコンテンツが
そのような人の支えにほんのちょっとでもなれば
私はすごく嬉しい。
かつて、もがき苦しんでいた過去の私はすごく嬉しい。

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現実の中に…

目の前の現実の中に、ちゃんと、ある。

課題も
解決へのヒントも
答えも

時には
見落としてしまうことも
見逃してしまうことも
見い出すことさえできないこともある。

どれだけ見えるかは
自分のチカラ次第…なんだと思う今日この頃。

それは
悔しくても辛くても
明日の自分への応援歌。

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